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家賃等決済サービス契約 申込書・同意書
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（法人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
物件名 フリガナ
号 室
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報 を含む）
②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況
③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報
現住所 〒
建物名までご記入下さい。
フリガナ 性 別 続柄（関係） 生年月日（西暦）
氏 名 男・女
年 月 日（ 歳
電 話 固 定 - - 携 帯 - -
➃運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため
②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため
③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため
➃本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため
⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため
⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため
⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため
⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
●株式会社日本信用情報機構
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00 x 00 x住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
1. 申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口
物 件所在地 | フリガナ | |||||||
〒 | x x 府 県 | |||||||
振 込希 望 | □はい □いいえ ※お振込を希望しない場合は口座振替でのお支払となります。また、振込 手数料はお客様負担となります。 | |||||||
記入不要 | ||||||||
入居予定日 | 年 | 月 日 | 記入不要 （受 | 前家賃 領済） | 月分まで 年 受 領 済 | |||
入居予定者 | １. 代表者 | ２. 代表者及び家族 | ３. 社員 | ４. 社員及び家族 | ５. その他（ | ） | ||
連帯保証人 | |||||||||||||
記入 | 不要 | ||||||||||||
） | |||||||||||||
運転免許証番号 | |||||||||||||
記入不要 | |||||||||||||
名 フリガナ 部署・役職
お 称 勤続年数
x 年 ヶ月
め 勤務先電話番号 - - 年 収 万円
先 住 〒
所 建物名までご記入下さい。
月 額
請求金額 円
株式会社ＤＲマネージメント【本店】
xxx港区赤坂１丁目１１－２８
ＪＭＦビル赤坂０１ ３Ｆ
TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000
管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。
仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
■ お申込にあたって
0000-000-000
0000-000-00 3
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
電話番号：0000-000-000
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。
3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー
x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
Pi-C2112.03
ご記入日（西暦）
申込者署名欄
（ご本人直筆で署名ください）
２ ０ 年 月 日
※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。
Ag-A2112PT-AH.H.02
FAX 送付状
株式会社オリコフォレントインシュア 行
TEL 0000-000-000
FAX 0000-000-000
送信日 | 年 月 日 |
株式会社ＤＲマネージメント_本店 | |
TEL | 00-0000-0000 |
FAX | 00-0000-0000 |
ご担当者 | |
ご利用プランの選択
↓ レ をつけてください（未xx者の申込の場合、法定代理人同意書も併せて送信して下さい）
選択欄 | 商品名 | 保証上限 | 商品コード | 備考 |
Ｐ 初回１００％／年１万／原復査定有 | 48 ヶ月 | 000-000-00 | ||
Ｐ 切替用／初回１万円／年１万／原復査定有 | 24 ヶ月 | 000-000-00 | ||
お申込物件
物件名 | 号室 |
【賃貸物件のお申込みにあたって】
※土・日・祝日は審査出来ませんのでご了承下さい。
※全物件、解約予告は 2 ヶ月前になりますのでご了承下さい。
※お申込書ご記入前に必ずご一読下さい (2015.6.12 改定)
※１年未満での解約は短期解約違約金(賃料等の2ヶ月分)が発生致しますのでご了承下さい。
1. 入居申込書は弊社指定の書式をご使用下さい
(1)以下の各項目をご理解の上、記入欄全てを申込人本人がご記入ください。
(2)申込書記入の内容が不明確、あるいは未記入箇所、不足書類（身分証等）のある場合は正式なお申込みとしてお受け出来かねますのでご注意下さい。
（口頭による申込は、いかなる理由によっても一切お受けしておりません。）
(3)ワンルームタイプ（20 ㎡以下）は原則として 1 名様のご入居でお願いいたします。
(4)専有面積が 25 ㎡以上の物件の複数名入居についてはその都度物件担当者にご相談下さい。
●個人契約の場合 （契約者 or 入居者の身分証を添付してください）
申込人：原則として賃料の約３倍以上の月収を証明できる方
連帯保証人：原則として申込人と同等以上の収入の有る 65 歳未満の親族又は、第三者（年金受給者およびパート・アルバイト労務者は原則不可です。状況により相談に応じます。）
入居者が学生またはパート・アルバイト労務者の場合
入居者の親族で、収入のある方を契約名義人としてお申込下さい。連帯保証人は契約名義人の親族でお願いいたします。学生の方はお申込時に学生証または合格証書を添付してください。
入居者が勤務先内定者の場合
ご本人名義での申込で構いません。お申込時に採用を証明する書面を添付して下さい。採用を 証明する書面がない場合は、勤務先人事担当者の氏名および連絡先を明らかにしてください。
● 法人契約の場合 （入居者の身分証を添付してください）
社宅、寮などの使用は原則として入居者xx限りとし、入れ替えはできません
上場企業：連帯保証人は入居者（応相談）
未上場企業：連帯保証人は法人代表者、保証能力のある申込法人の代表者の親族、第三者又は保証能力のある入居者の親族のうち、弊社が適当と判断した方（複数の場合あり）
● 入居者が外国籍の場合（契約者・入居者の在留カードを添付してください）
正社員またはそれに準ずる形でお勤めの方で（学生は不可）、日本語での日常会話ができる方、又はできると弊社が判断した方（但し、社宅代行会社等が代理にて契約できる場合を除く）連帯保証人：日本国籍を有し、保証能力があると弊社が判断した方
2. ご契約は物件の内見後となります
上記 1 の詳細について物件契約担当者の確認が取れたときに正式に物件を確保し、未内見及び、入居中物件は、内見予約といたしますので仲介業者の方は申込人、申込法人担当者に必ずご説明をお願いいたします。
3. ペット、ピアノ、事務所使用等相談物件
(1)ペットは原則として小型犬（体高 50 ㎝且つ体重 10 ㎏以下）又は猫 1 匹とし、賃貸借契約時にその写真、犬の場合は狂犬病予防接種済証の提出が必要で、ペット飼育に関する覚書を交わします。尚、区分所有物件は管理規約に基づきます。
(2)ペット飼育、事務所使用の場合は敷金 1 ヶ月分の追加をお願いし、事務所使用の場合は賃料、管理費、礼金等に別途消費税が加算されます。（敷金・保証金等は課税対象外）
(3)敷金・保証金の償却についてはお申込物件ごとに異なりますので、担当者にご確認下さい。 (4)ピアノ、楽器等の持ち込み、演奏に関しては契約時に誓約書を提出して頂きます。
【入居審査について】
(1)審査期間は約3~4 日間です。申込人/連帯保証人等の内容や提出書類等の遅延より変動します。
(2)申込書記載内容確認のため、申込人/連帯保証人双方に必要な書類を提出して頂き、勤務先に在籍確認等のお電話をいたしますので予めご説明下さい。
(3)正式な申込受付後、弊社より依頼した提出書類または申込書未記入箇所の記入が、依頼日より
3 日を経過してもなお、提出または連絡なき場合、お申し込みを無効といたします。
(4)申込人/連帯保証人の変更、追加、面接を依頼する場合がございます。
(5)入居審査の進捗状況および内容に対するご質問等は一切受け付けておりません。
(6)入居審査の結果お断りする場合がございますが、その理由は如何なる場合も一切お答え出来かねますので、その旨ご説明下さるようお願いいたします。
【ご契約について】
(1)即入居可能物件の賃料発生日は、原則として入居審査承諾日の翌日から 7 日以内とします。契約手続は原則として仲介業者様にてお願いいたします。（都合上、弊社にて行う場合もあります。
契約者が遠方在住者または法人の場合は郵送手続も可能です。）事前に契約担当者と打ち合わせ頂いた後、契約書、重要事項説明書等を当社より発行いたします。
(2)賃貸借契約時に必要な提出書類、契約金等は契約担当者から改めてご通知いたします。（仮精算書等は一切発行いたしません。）
(3)賃貸借契約日以降に授受する金銭ならびに月々の賃料に対しての領収証は発行いたしませんので、その旨ご説明をお願いいたします。
株式会社ＤＲマネージメント
賃 借 申 込 書（法 人）
内見日 | 年 月 日 | 申込日 | 年 月 日 | 賃料発生希望日 | 年 月 | 日 | ||||||||
物件名 | （カナ） | 号室 | 専有面積 | ㎡ | 間取り | ( ) R | ・ K ・DK ・ LDK | ・ | SLDK | 駐輪場 | 有 ・ 無（ （No. | 台） ） | ||
物件住所 | （カナ） 〒 | 使用目的 | 住居 ・ 事務所 | ・ | セカンドルーム ・ （ | ） | ||||||||
ペット | 有 ・ 無 | （ | 犬 | ・ | 猫 匹） 種類： | |||||||||
賃料 | 円 | （ ） | 円 | 敷金 | 円 | |||||||||
管理費 | 円 | （ ） | 円 | 礼金 | 円 | |||||||||
駐輪場 | 円 | 合計 | 円 | 償却 | 円 | |||||||||
引越理由 | 就職 | ・ 転職 ・ 進学 ・ 転勤 ・ 結婚 ・ 独立 ・ 通勤/通学時間短縮 ・ 現住居契約満了 ・ 現住居不満（ | ） ・ その他（ | ） | ||||||||||
借 主 | 会社名 | （カナ） | 代表者名 | （カナ） | ||||||||||
所在地 | （カナ） ※建物名称・階数(号室)まで必ずご記入ください 〒 | 電話番号 | - - | |||||||||||
担当者 | 氏名 | （カナ） | ||||||||||||
本社所在地 | （カナ） ※建物名称・階数(号室)まで必ずご記入ください 〒 | |||||||||||||
所属 | ||||||||||||||
直通番号 | - | - | ||||||||||||
設立 | 年 月 | 資本金 | 万円 | 年商 | 円 | 業種 | ||||||||
社員x | x | 営業所数 | 箇所 | 事務所賃料 | 円 | |||||||||
入居者 | 氏名 | （カナ） | 続柄 | 性別 | 生年月日 | |||||||||
男 ・ 女 | 年 月 | 日 | 歳 | |||||||||||
現住所 | （カナ） ※建物名称・階数(号室)まで必ずご記入ください 〒 | 電話 | - - | |||||||||||
携帯 | - - | |||||||||||||
メールアドレス | 部署名 | 役職 | ||||||||||||
勤務先名 | （xx） | |||||||||||||
勤務先代表番号 | - - | |||||||||||||
勤務先住所 | （カナ） ※建物名称・階数(号室)まで必ずご記入ください 〒 | 勤務先直通番号 | - - | |||||||||||
今年の年収 | 万円 | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | ||||||||||
同居人 | 氏名 | 生年月日 | 性別 | 続柄 | 勤務先（学校）名 | 携帯番号 | ||||||||
（ｶﾅ） | 年 月 日 | 男 ・ 女 | - - | |||||||||||
（ｶﾅ） | 年 月 日 | 男 ・ 女 | - - | |||||||||||
（ｶﾅ） | 年 月 日 | 男 ・ 女 | - - | |||||||||||
（ｶﾅ） | 年 月 日 | 男 ・ 女 | - - | |||||||||||
契約 法連 人帯のxx xx 取人 締 役 | 氏名 | （カナ） | 続柄 | 性別 | 生年月日 | |||||||||
男 ・ 女 | 年 月 | 日 | 歳 | |||||||||||
現住所 | （xx） ※建物名称・階数(号室)まで必ずご記入ください 〒 | 電話 | - - | |||||||||||
携帯 | - - | |||||||||||||
現在の月収 （額面） | 万円 | 今年の年収 （額面） | 万円 | 勤務先直通番号 | - | - | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | |||||
持家 | 家族名義 / 戸建て ・ マンション | 世帯主 | 世帯主である | 借家の場合現住居の賃料 | 円/月 | |||||||||
自己名義 / 戸建て ・ マンション | ||||||||||||||
世帯主ではない | ||||||||||||||
借家 | 社宅 ・ 戸建て ・ マンション ・ アパート | |||||||||||||
緊急連絡先 | 氏名 | （カナ） | 続柄 | 性別 | 生年月日 | |||||||||
男 ・ 女 | 年 月 | 日 | 歳 | |||||||||||
現住所 | （カナ） ※建物名称・階数(号室)まで必ずご記入ください 〒 | 電話 | - - | |||||||||||
携帯 | - - | |||||||||||||
メールアドレス | ||||||||||||||
（
）
＜注意事項＞ □ この賃借申込書は、借主本人または入居者ご本人がご記入ください。申し込み内容に事実と相違することが判明した場合、契約を解除する場合があります。
□ 私は、連帯保証人に対し財産及び収支状況、極度額について説明を致しました。
※確認後、✓をお願いします。
会社名
□ 1年未満の解約の場合は、短期解約違約金（月額賃料及び管理費の２ヶ月分相当額）を頂きます。
□ 審査結果に関する判定理由及び審査結果の内容について異議申し立てないことに同意します。 代表者名 印
〈仲介業者様記入欄〉
私は、上記入居申込人に対する不動産賃貸契約の仲介にあたり、Chubb損害保険㈱が引受ける保険契約に関する書面が在中する専用封筒の取扱いにおいて「ご注意」の欄に記載された事項に 留意し賃借人等に対して保険の説明や意向の確認等を行いません。 | |||||
会社名 | ご担当者様 | 電話 | - - | ||
所在地 | FAX | - - | |||
メールアドレス | ご担当者携帯 | - - | |||
会社名 | 株式会社DRマネージメント | 解約 | ケ月前 | 審査責任者 | 営業責任者 | 営業担当 | |
印 | 印 | 印 | |||||
電話 | 00-0000-0000 | 支払 | 日払い | ||||
FAX | 00-0000-0000 | 業手 | ％ |
〈管理会社記入欄〉
反社会的勢力排除に関する誓約書
私もしくは、当社は、過去、現在、xxに亘って次の各号に該当しないことを誓約します。
（1） 暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、組織犯罪を行う組織、団体、暴力主義的破壊活動、総会屋、社会運動標榜ゴロ、政治活動標榜ゴロ、その他これらに準ずるもの（以下総称して「反社会的勢力」という）であること。
（2） 反社会的勢力と社会的に避難されるべき関係を有すること。
（3） 自ら又は第三者を利用して、次の各号に該当する行為を行うこと。
■暴力的な要求行為
■法的な責任を越えた不当な要求行為
■取引に関して、脅迫的な言動、または暴力を用いる行為
申込部屋
現住所
氏名・法人名
㊞
・契約する方が署名・捺印するようお願い致します。