JALファミリークラブ 海外赴任者総合保障制度
取扱代理店控
（個人賠償責任保険・個人包括賠償責任保険・海外旅行保険）
契約内容変更 依頼書
変更依頼日 ２０
年
月
日
裏面の「個人情報の取扱い」を受領しその内容を承諾したうえで、加入の内容について、以下のとおり変更（訂正）の承認を請求します。
（承認を必要としない事項については、この変更依頼書をもって通知が行われたものとします。）
JALファミリークラブ会員
（変更依頼書）
ローマ字
氏 名
印
「個人情報の取扱い」受領印・承諾印兼用
お得意様番号
変更事
由
ご注意：JALファミリークラブ退会・帰国手続き、JALカード退会および海外住所の登録・変更手続きは下記までご連絡ください。お手続き内容によっては、書面でのお手続きとなる場合がございます。
● JALファミリークラブ事務局
●（株）JALカードお客さまサービスセンター 0120-747-907（通話料無料）またはTEL03-5460-5131
0570-025-818（ナビダイヤル） 海外からは TEL03-5460-3999
該当するものに○印を付し，必要事項をご記入ください。
1 | 海 外 住 所 の 変 更 | 海外新住所をご記入ください。 TEL： |
2 | 書類送付先の変更 | 新送付先をご記入ください。（上記に同じ場合は記入不要） TEL： |
3 | 全 部 解 約 基本プラン もしくは 基本プラン＋オプションプラン の解約 | 解約希望日 ２０ 年 月 日 ※１．解約日は当依頼書の取扱代理店への到着日または解約希望日のいずれか遅い方となります。 ※２．オプションプランにご加入の場合、ID（加入者証）を同封してください。 ※３．ご帰国される場合はJALファミリークラブの退会・帰国手続きが別途必要になります。 |
4 | オプションプランの追加／解約 | 下記〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄にご記入ください。 （注）日本国外からの新規お申し込み、保険金額の増額はできません。 |
5 | その他の変更 | 詳細をご記入ください。 |
〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄
＊会員本人と被保険者が異なる場合は、下記「被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名」欄に被保険者のご署名が必要となります。
区 分 旅行者名（被保険者名）
＊満年令 ＊
加入タイプ
出発日または解約希望日
保 険 料
追加加入 ※ ※
ご
追加 本
ローマ字
（旅行出発日時点） 性別（タイプをご記入下さい。）
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
セットする | 削除 | ２０ ２０ | 年 年 | 月 月 | 日 日 |
セットする | 削除 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
男
の場合
＋ 円
加記不入入明タ事
解約 人
追加
解約 同
追加
行
解約
追加
家
解約
追加 族
解約
才 女
ローマ字 男
才 女
ローマ字 男
才 女
ローマ字 男
才 女
ローマ字 男
才 女
－ なイ 項（
点プ特
＋ 円 は 、保 に
取険告
－ 扱料知
＋ 円 代払事
理込項
－ 店方欄
円 ま法）
＋ で等が
問パ実
－ おは事
＋ 円 合ンと
せフ異
－ くレな
本人の緊急一時帰国費用の追加補償
同行家族の緊急一時帰国費用の追加補償
【注意】海外旅行保険期間中の本人の緊急一時帰国費用・同行家
族の緊急一時帰国費用の追加補償はできません。また家族の緊急一時帰国費用は本人の緊急一時帰国費用のセットが条件となります。本人のみの解約はできませんのでご注意ください。
＋ 円 だッる
さ
－ ト場
いを合
－
保
＋ 円 。 ごは
被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名
参
照険
＊①被保険者の同意の署名が無い場合、②被保険者が旅行出発日時点で１５才未満の場合は、傷害死亡保険金額および疾病死亡保険金額は、同一の補償内容を提供する他
の保険契約や共済とそれぞれ合算して１，０００万円を上限とさせていただきます。
本契約内容を了解のうえ、被保険者となることに同意します。複数名の場合は併記してください。 く金だが
さ支
告知事項 告知事項と※欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合には、保険契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがあります。＊追加加入の場合、ご記入ください。 い払
①②については保険期間が
①現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けていますか？または医師から精密検査、定期的な診察、治療・投薬のいずれかをすすめられていますか？
⑤今回のご旅行中、イラン、スーダン、シリア、クリミア地域、キューバが渡航先に含まれますか？ 。 わ
３１日までの場
いいえ はい
ご加入いただけません。 れ
合は記入不要です。「はい」の場合、内容によってはご契約をお断りさせていただくことがあります。
・該当者（ ） いいえ はい →傷病名（ ）
②これまで継続して１か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがありますか？
・該当者（ ） いいえ はい →その詳細は（ ）
→いかなる場合でも、当該国・地域において生じた事故については保険金をお支払いすることができま な
せんので、ご了承ください。 い
⑥今回のご旅行中、危険な運動（下記参照）を伴いますか？ 場
あ
・該当者（ ） 合
③過去３年間に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品（損害保険金）を５回以上請求
いいえ はい
ご加入いただけません。 が
または受領されていますか？
・該当者（ ） いいえ はい
ご加入いただけません。
⑦今回のご旅行中に従事する職務がありますか？
※たとえば建設作業、商品仕入などのように詳しくご記入ください。 り
➃同一の補償内容を提供する他の保険契約（共済を含む）がありますか？
・該当者（ ）
ま
（生命保険・簡易保険・クレジットカード付帯保険は除きます。「多重契約による保険金詐欺防止」のためにおたずねするものです。）
・該当者（ ）
いいえ
異 動
はい →その詳細は（ ）
す
＋ 円 。
いいえ はい →その詳細について○印とご記入をお願いします。
保険料 －
保険種類：１．海外旅行保険 ２．傷害総合保険 ３．普通傷害保険
４．交通事故傷害保険 ５．共済などその他
保険会社名など（ ）傷害死亡保険金額（ ）
危険な運動とは、山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマーなどの登山用具を使用するもの、ロッククライミング、フリークライミングを含む（登る壁の高さが５ｍ以下であるボルダリングを除きます。）、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、グライダーおよび飛行船を除く航空機操縦（職務として操縦する場合を除く）、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機などをいい、パラプレーンなどパラシュート型超軽量動力機を除きます。）搭乗、ジャイロプレーン搭乗その他これ
らに類する危険な運動をいいます。
（ご注意）
１．保険料払込方法および保険金支払方法は、一時払となります。
２．お申込み内容によってはお引受けのできない場合、またご希望の内容でのお引受けができない場合があります。
＜告知事項⑥の確認用資料＞
右記の一覧表をご覧いただき、該当の有無をご確認のうえご記入ください。
⑥旅行行程中に行う運動のうち、弊社が危険な運動と分類するもの
右記の運動を旅行行程中に行う場合は、ご加入いただけません。
引受保険会社
４E４－６５２（c－１８０２４）
（日本航空株式会社 内）
JALファミリークラブ 海外赴任者総合保障制度
取扱代理店受付日
（個人賠償責任保険・個人包括賠償責任保険・海外旅行保険）
契約内容変更 依頼書
裏面の「個人情報の取扱い」を受領しその内容を承諾したうえで、加入の内容について、以下のとおり変
更（訂正）の承認を請求します。 変更依頼日
（承認を必要としない事項については、この変更依頼書をもって通知が行われたものとします。）
２０ 年 月 日
JALファミリークラブ会員
（変更依頼書）
お得意様番号
氏 名
ローマ字
変更事
由
ご注意：JALファミリークラブ退会・帰国手続き、JALカード退会および海外住所の登録・変更手続きは下記までご連絡ください。お手続き内容によっては、書面でのお手続きとなる場合がございます。
● JALファミリークラブ事務局
●（株）JALカードお客さまサービスセンター 0120-747-907（通話料無料）またはTEL03-5460-5131
0570-025-818（ナビダイヤル） 海外からは TEL03-5460-3999
該当するものに○印を付し，必要事項をご記入ください。
1 | 海 外 住 所 の 変 更 | 海外新住所をご記入ください。 TEL： |
2 | 書類送付先の変更 | 新送付先をご記入ください。（上記に同じ場合は記入不要） TEL： |
3 | 全 部 解 約 基本プラン もしくは 基本プラン＋オプションプラン の解約 | 解約希望日 ２０ 年 月 日 ※１．解約日は当依頼書の取扱代理店への到着日または解約希望日のいずれか遅い方となります。 ※２．オプションプランにご加入の場合、ID（加入者証）を同封してください。 ※３．ご帰国される場合はJALファミリークラブの退会・帰国手続きが別途必要になります。 |
4 | オプションプランの追加／解約 | 下記〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄にご記入ください。 （注）日本国外からの新規お申し込み、保険金額の増額はできません。 |
5 | その他の変更 | 詳細をご記入ください。 |
〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄
＊会員本人と被保険者が異なる場合は、下記「被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名」欄に被保険者のご署名が必要となります。
区 分 旅行者名（被保険者名）
＊満年令 ＊
加入タイプ
出発日または解約希望日
保 険 料
追加加入
ID CARD NO．
追加 本
ローマ字
（旅行出発日時点） 性別（タイプをご記入下さい。）
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
セットする | 削除 | ２０ ２０ | 年 年 | 月 月 | 日 日 |
セットする | 削除 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
男
の場合
＋ 円
解約 人
追加
解約 同
追加
行
解約
追加
家
解約
追加 族
解約
才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
本人の緊急一時帰国費用の追加補償同行家族の緊急一時帰国費用の追加補償
【注意】海外旅行保険期間中の本人の緊急一時帰国費用・同行家 ＋ 円
族の緊急一時帰国費用の追加補償はできません。また家族の緊 －
急一時帰国費用は本人の緊急一時帰国費用のセットが条件とな ＋ 円
ります。本人のみの解約はできませんのでご注意ください。 －
被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名
＊①被保険者の同意の署名が無い場合、②被保険者が旅行出発日時点で１５才未満の場合は、傷害死亡保険金額および疾病死亡保険金額は、同一の補償内容を提供する他
の保険契約や共済とそれぞれ合算して１，０００万円を上限とさせていただきます。
本契約内容を了解のうえ、被保険者となることに同意します。複数名の場合は併記してください。
告知事項
告知事項と※欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合には、保険契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがあります。＊追加加入の場合、ご記入ください。
①②については保険期間が
①現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けていますか？または医師から精密検査、定期的な診察、治療・投薬のいずれかをすすめられていますか？
⑤今回のご旅行中、イラン、スーダン、シリア、クリミア地域、キューバが渡航先に含まれますか？
３１日までの場
いいえ はい
ご加入いただけません。
合は記入不要です。「はい」の場合、内容によってはご契約をお断りさせていただくことがあります。
・該当者（ ） いいえ はい →傷病名（ ）
②これまで継続して１か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがありますか？
・該当者（ ） いいえ はい →その詳細は（ ）
→いかなる場合でも、当該国・地域において生じた事故については保険金をお支払いすることができませんので、ご了承ください。
⑥今回のご旅行中、危険な運動（下記参照）を伴いますか？
・該当者（ ）
③過去３年間に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品（損害保険金）を５回以上請求
いいえ はい
ご加入いただけません。
または受領されていますか？
・該当者（ ） いいえ はい
ご加入いただけません。
⑦今回のご旅行中に従事する職務がありますか？
※たとえば建設作業、商品仕入などのように詳しくご記入ください。
➃同一の補償内容を提供する他の保険契約（共済を含む）がありますか？
（生命保険・簡易保険・クレジットカード付帯保険は除きます。「多重契約による保険金詐欺防止」のためにおたずねするものです。）
・該当者（ ）
・該当者（ ）
いいえ はい →その詳細は（ ）
異 動 ＋ 円
いいえ はい →その詳細について○印とご記入をお願いします。
保険料 －
保険種類：１．海外旅行保険 ２．傷害総合保険 ３．普通傷害保険
４．交通事故傷害保険 ５．共済などその他
保険会社名など（ ）傷害死亡保険金額（ ）
（ご注意）
１．保険料払込方法および保険金支払方法は、一時払となります。
２．お申込み内容によってはお引受けのできない場合、またご希望の内容でのお引受けができない場合があります。
＜告知事項⑥の確認用資料＞
右記の一覧表をご覧いただき、該当の有無をご確認のうえご記入ください。
⑥旅行行程中に行う運動のうち、弊社が危険な運動と分類するもの
右記の運動を旅行行程中に行う場合は、ご加入いただけません。
危険な運動とは、山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマーなどの登山用具を使用するもの、ロッククライミング、フリークライミングを含む（登る壁の高さが５ｍ以下であるボルダリングを除きます。）、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、グライダーおよび飛行船を除く航空機操縦（職務として操縦する場合を除く）、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機などをいい、パラプレーンなどパラシュート型超軽量動力機を除きます。）搭乗、ジャイロプレーン搭乗その他これ
らに類する危険な運動をいいます。
保険会社 控
取扱代理店受付日
（個人賠償責任保険・個人包括賠償責任保険・海外旅行保険）
契約内容変更 依頼書
裏面の「個人情報の取扱い」を受領しその内容を承諾したうえで、加入の内容について、以下のとおり変
更（訂正）の承認を請求します。 変更依頼日
（承認を必要としない事項については、この変更依頼書をもって通知が行われたものとします。）
２０ 年 月 日
JALファミリークラブ会員
（変更依頼書）
お得意様番号
氏 名
ローマ字
変更事
由
ご注意：JALファミリークラブ退会・帰国手続き、JALカード退会および海外住所の登録・変更手続きは下記までご連絡ください。お手続き内容によっては、書面でのお手続きとなる場合がございます。
● JALファミリークラブ事務局
●（株）JALカードお客さまサービスセンター 0120-747-907（通話料無料）またはTEL03-5460-5131
0570-025-818（ナビダイヤル） 海外からは TEL03-5460-3999
該当するものに○印を付し，必要事項をご記入ください。
1 | 海 外 住 所 の 変 更 | 海外新住所をご記入ください。 TEL： |
2 | 書類送付先の変更 | 新送付先をご記入ください。（上記に同じ場合は記入不要） TEL： |
3 | 全 部 解 約 基本プラン もしくは 基本プラン＋オプションプラン の解約 | 解約希望日 ２０ 年 月 日 ※１．解約日は当依頼書の取扱代理店への到着日または解約希望日のいずれか遅い方となります。 ※２．オプションプランにご加入の場合、ID（加入者証）を同封してください。 ※３．ご帰国される場合はJALファミリークラブの退会・帰国手続きが別途必要になります。 |
4 | オプションプランの追加／解約 | 下記〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄にご記入ください。 （注）日本国外からの新規お申し込み、保険金額の増額はできません。 |
5 | その他の変更 | 詳細をご記入ください。 |
〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄
＊会員本人と被保険者が異なる場合は、下記「被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名」欄に被保険者のご署名が必要となります。
区 分 旅行者名（被保険者名）
＊満年令 ＊
加入タイプ
出発日または解約希望日
保 険 料
追加加入
ID CARD NO．
追加 本
ローマ字
（旅行出発日時点） 性別（タイプをご記入下さい。）
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
セットする | 削除 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
セットする | 削除 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
男
の場合
＋ 円
解約 人
追加
解約 同
追加
行
解約
追加
家
解約
追加 族
解約
才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
ローマ字 男 ＋ 円才 女 －
本人の緊急一時帰国費用の追加補償同行家族の緊急一時帰国費用の追加補償
【注意】海外旅行保険期間中の本人の緊急一時帰国費用・同行家 ＋ 円
族の緊急一時帰国費用の追加補償はできません。また家族の緊 －
急一時帰国費用は本人の緊急一時帰国費用のセットが条件とな ＋ 円
ります。本人のみの解約はできませんのでご注意ください。 －
被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名
＊①被保険者の同意の署名が無い場合、②被保険者が旅行出発日時点で１５才未満の場合は、傷害死亡保険金額および疾病死亡保険金額は、同一の補償内容を提供する他
の保険契約や共済とそれぞれ合算して１，０００万円を上限とさせていただきます。
本契約内容を了解のうえ、被保険者となることに同意します。複数名の場合は併記してください。
告知事項
告知事項と※欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合には、保険契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがあります。＊追加加入の場合、ご記入ください。
①②については保険期間が
①現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けていますか？または医師から精密検査、定期的な診察、治療・投薬のいずれかをすすめられていますか？
⑤今回のご旅行中、イラン、スーダン、シリア、クリミア地域、キューバが渡航先に含まれますか？
３１日までの場
いいえ はい
ご加入いただけません。
合は記入不要です。「はい」の場合、内容によってはご契約をお断りさせていただくことがあります。
・該当者（ ） いいえ はい →傷病名（ ）
②これまで継続して１か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがありますか？
・該当者（ ） いいえ はい →その詳細は（ ）
→いかなる場合でも、当該国・地域において生じた事故については保険金をお支払いすることができませんので、ご了承ください。
⑥今回のご旅行中、危険な運動（下記参照）を伴いますか？
・該当者（ ）
③過去３年間に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品（損害保険金）を５回以上請求
いいえ はい
ご加入いただけません。
または受領されていますか？
・該当者（ ） いいえ はい
ご加入いただけません。
⑦今回のご旅行中に従事する職務がありますか？
※たとえば建設作業、商品仕入などのように詳しくご記入ください。
➃同一の補償内容を提供する他の保険契約（共済を含む）がありますか？
（生命保険・簡易保険・クレジットカード付帯保険は除きます。「多重契約による保険金詐欺防止」のためにおたずねするものです。）
・該当者（ ）
・該当者（ ）
いいえ はい →その詳細は（ ）
異 動 ＋ 円
いいえ はい →その詳細について○印とご記入をお願いします。
保険料 －
保険種類：１．海外旅行保険 ２．傷害総合保険 ３．普通傷害保険
４．交通事故傷害保険 ５．共済などその他
保険会社名など（ ）傷害死亡保険金額（ ）
保 受 付 日
険会社使用欄
請求月勘定月
年 月 備考欄
年 月
本控は、ご契約の内容確認にご利用いただくためのものですので、大切に保管してください。
JALファミリークラブ 海外赴任者総合保障制度
（個人賠償責任保険・個人包括賠償責任保険・海外旅行保険）
契約内容変更 依頼書
変更依頼日 ２０
年
月
日
裏面の「個人情報の取扱い」を受領しその内容を承諾したうえで、加入の内容について、以下のとおり変更（訂正）の承認を請求します。
（承認を必要としない事項については、この変更依頼書をもって通知が行われたものとします。）
JALファミリークラブ会員
（変更依頼書）
ローマ字
お得意様番号
氏 名
変更事
由
ご注意：JALファミリークラブ退会・帰国手続き、JALカード退会および海外住所の登録・変更手続きは下記までご連絡ください。お手続き内容によっては、書面でのお手続きとなる場合がございます。
● JALファミリークラブ事務局
●（株）JALカードお客さまサービスセンター 0120-747-907（通話料無料）またはTEL03-5460-5131
0570-025-818（ナビダイヤル） 海外からは TEL03-5460-3999
該当するものに○印を付し，必要事項をご記入ください。
1 | 海 外 住 所 の 変 更 | 海外新住所をご記入ください。 TEL： |
2 | 書類送付先の変更 | 新送付先をご記入ください。（上記に同じ場合は記入不要） TEL： |
3 | 全 部 解 約 基本プラン もしくは 基本プラン＋オプションプラン の解約 | 解約希望日 ２０ 年 月 日 ※１．解約日は当依頼書の取扱代理店への到着日または解約希望日のいずれか遅い方となります。 ※２．オプションプランにご加入の場合、ID（加入者証）を同封してください。 ※３．ご帰国される場合はJALファミリークラブの退会・帰国手続きが別途必要になります。 |
4 | オプションプランの追加／解約 | 下記〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄にご記入ください。 （注）日本国外からの新規お申し込み、保険金額の増額はできません。 |
5 | その他の変更 | 詳細をご記入ください。 |
〈海外旅行保険〉追加加入・中途解約記入欄
＊会員本人と被保険者が異なる場合は、下記「被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名」欄に被保険者のご署名が必要となります。
区 分 旅行者名（被保険者名）
＊満年令 ＊
加入タイプ
出発日または解約希望日
保 険 料
追加加入 ※ ※
ご
追加 本
ローマ字
（旅行出発日時点） 性別（タイプをご記入下さい。）
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
２０ | 年 | 月 | 日 | ||
セットする | 削除 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
セットする | 削除 | ２０ | 年 | 月 | 日 |
男
の場合
＋ 円
加記不入入明タ事
解約 人
追加
解約 同
追加
行
解約
追加
家
解約
追加 族
解約
才 女
ローマ字 男
才 女
ローマ字 男
才 女
ローマ字 男
才 女
ローマ字 男
才 女
－ なイ 項（
点プ特
＋ 円 は 、保 に
取険告
－ 扱料知
＋ 円 代払事
理込項
－ 店方欄
円 ま法）
＋ で等が
問パ実
－ おは事
＋ 円 合ンと
せフ異
－ くレな
本人の緊急一時帰国費用の追加補償
同行家族の緊急一時帰国費用の追加補償
【注意】海外旅行保険期間中の本人の緊急一時帰国費用・同行家
族の緊急一時帰国費用の追加補償はできません。また家族の緊急一時帰国費用は本人の緊急一時帰国費用のセットが条件となります。本人のみの解約はできませんのでご注意ください。
＋ 円 だッる
さ
－ ト場
いを合
－
保
＋ 円 。 ごは
被保険者の保険契約の締結に同意を証する署名
参
照険
＊①被保険者の同意の署名が無い場合、②被保険者が旅行出発日時点で１５才未満の場合は、傷害死亡保険金額および疾病死亡保険金額は、同一の補償内容を提供する他
の保険契約や共済とそれぞれ合算して１，０００万円を上限とさせていただきます。
本契約内容を了解のうえ、被保険者となることに同意します。複数名の場合は併記してください。 く金だが
さ支
告知事項 告知事項と※欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合には、保険契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがあります。＊追加加入の場合、ご記入ください。 い払
①②については保険期間が
①現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けていますか？または医師から精密検査、定期的な診察、治療・投薬のいずれかをすすめられていますか？
⑤今回のご旅行中、イラン、スーダン、シリア、クリミア地域、キューバが渡航先に含まれますか？ 。 わ
３１日までの場
いいえ はい
ご加入いただけません。 れ
合は記入不要です。「はい」の場合、内容によってはご契約をお断りさせていただくことがあります。
・該当者（ ） いいえ はい →傷病名（ ）
②これまで継続して１か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがありますか？
・該当者（ ） いいえ はい →その詳細は（ ）
→いかなる場合でも、当該国・地域において生じた事故については保険金をお支払いすることができま な
せんので、ご了承ください。 い
⑥今回のご旅行中、危険な運動（下記参照）を伴いますか？ 場
あ
・該当者（ ） 合
③過去３年間に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品（損害保険金）を５回以上請求
いいえ はい
ご加入いただけません。 が
または受領されていますか？
・該当者（ ） いいえ はい
ご加入いただけません。
⑦今回のご旅行中に従事する職務がありますか？
※たとえば建設作業、商品仕入などのように詳しくご記入ください。 り
➃同一の補償内容を提供する他の保険契約（共済を含む）がありますか？
・該当者（ ）
ま
（生命保険・簡易保険・クレジットカード付帯保険は除きます。「多重契約による保険金詐欺防止」のためにおたずねするものです。）
・該当者（ ）
いいえ
異 動
はい →その詳細は（ ）
す
＋ 円 。
いいえ はい →その詳細について○印とご記入をお願いします。
保険料 －
保険種類：１．海外旅行保険 ２．傷害総合保険 ３．普通傷害保険
４．交通事故傷害保険 ５．共済などその他
保険会社名など（ ）傷害死亡保険金額（ ）
危険な運動とは、山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマーなどの登山用具を使用するもの、ロッククライミング、フリークライミングを含む（登る壁の高さが５ｍ以下であるボルダリングを除きます。）、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、グライダーおよび飛行船を除く航空機操縦（職務として操縦する場合を除く）、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機などをいい、パラプレーンなどパラシュート型超軽量動力機を除きます。）搭乗、ジャイロプレーン搭乗その他これ
らに類する危険な運動をいいます。
（ご注意）
１．保険料払込方法および保険金支払方法は、一時払となります。
２．お申込み内容によってはお引受けのできない場合、またご希望の内容でのお引受けができない場合があります。
＜告知事項⑥の確認用資料＞
右記の一覧表をご覧いただき、該当の有無をご確認のうえご記入ください。
⑥旅行行程中に行う運動のうち、弊社が危険な運動と分類するもの
右記の運動を旅行行程中に行う場合は、ご加入いただけません。
引受保険会社
本契約の加入者は以下団体の構成員の方に限ります | ||
JALファミリークラブ会員かつJALカード会員かつ海外赴任者総合保障制度の会員 | ||
上記団体の構成員でなくなった際は、満期日をもって本保険は終了となり、契約の継続はできません。
保険契約者である日本航空株式会社は、この加入依頼書に記載された個人情報を当保障制度の引受保険会社に提供します。
皆さまの大事な個人情報を以下のとおり取り扱います。
個人情報の取扱いに関するご案内① | ||
個人情報の取扱いについて 弊社は、この契約に関する個人情報を次の目的のために利用します。 （１）保険契約のお引受け、ご継続・維持管理および保険金・給付金等のお支払い （２）グループ会社・提携会社等が取り扱うサービスや各種商品のご案内・提供、ご契約の維持管理 （３）弊社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実 （４）お客さまとのお取引および弊社の業務運営を適切かつ円滑に履行するために行う業務 （５）その他上記に付随する業務 また、ご本人が同意されている場合のほか、次の場合に外部へ提供する場合があります。 （１）利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を外部（弊社代理店を含む）へ委託する場合 （２）再保険の手続きをする場合 （３）ご本人の保険契約内容を保険業界において設置運営する情報制度に登録する等、保険制度の健全な運営に必要であると考えられる場合 （４）その他法令に根拠がある場合 ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、各種法令に従い、業務の適切な運営の確保およびその他必要と認められる範囲に限定します。また、個人番号（マイナンバー）を含む特定個人情報の利用目的は、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に定められている範囲に限定します。 上記に関わる個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）の詳細は、次のホームページをご覧ください。 （URL：https：／／www．aig．co．jp／sonpo） | ||
個人情報の取扱いに関するご案内② | ||
日本航空株式会社は、お客様のご住所、カード番号、有効期限等が変更となった場合などには、当該情報を引受保険会社（保険代理店を含む）に提供することがあります。 また円滑な業務遂行のため、お客様のカードの有効性を確認させていただきます。お問い合わせ先 JALファミリークラブ事務局 ０５７０－０２５－８１８（ナビダイヤル）海外からは ０３－５４６０－３ ９ 営業時間９：００～１２：０ １３：００～１７：３０（土・日・祝・年末年始を除く） JALカードお客さまサービスセンター ０１２０－７４７－９０７ 携帯電話／海外から０３－５４６０－５１３１（有料） 営業時間 月～金 ９：０～１７：３０／土 ９：００～１７：０（日・祝・年末年始を除く） | ||