合意書 No.

様式第１号（第３条関係）

合意書 No.      

宇和島市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払に係る取扱合意書

宇和島市（以下「甲」という。）と                     （以下「乙」という。）とは、介護保険法（平成９年法律第１２３号。以下「法」という。）第４４条第１項に規定する居宅介護福祉用具購入費又は法第５６条第１項に規定する介護 予防福祉用具購入費（以下「福祉用具購入費」という。）に関し、宇和島市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払制度実施要綱（以下「要綱」という。）に基づく福祉用具購入費の受領委任払（以下「受領委任払」という。）の手続方法等について、以下のとおり合意する。

（目的）

第１条 この合意書は、甲が行う介護保険の被保険者について、福祉用具購入費の支給申請に係る被保険者の便宜を図るとともに、被保険者の自己負担費用の一時的軽減と生活の安定に寄与することを目的とする。

（対象）

第２条 この合意書は、福祉用具購入費に係る保険給付のうち、乙が申し出た種類の介護サービスに係る保険給付費の受領委任払を対象とする。

（対象者）

第３条 受領委任払の対象者（以下「対象者」という。）は、次の各号の全てに該当する者とする。

（１） 市が行う介護保険の被保険者であって、要介護又は要支援の認定を受けていること。

（２） 介護保険料の滞納による保険給付の支払方法の変更又は保険給付額の減額等を受けていないこと。

（３） 市民税非課税世帯員又は生活保護受給者（介護保険料区分が第１段階から第３段階までの被保険者）であること。

（４） 病院、福祉施設等に入院中又は入所中でなく、かつ、居宅で介護を受けていること。

（受領委任払の手続）

第４x xと対象者は、受領委任払について契約を行い、甲に受領委任払の承認申請をするものとする。

２ 乙は、対象者が利用した介護（介護予防）サービスに係る保険給付費のうち、介護（介護予防）サービスの利用に要する費用として乙が対象者から本来徴収すべき保険給付費は、受領委任払により甲から乙に支払う保険給付費をもって充てるものとし、介護（介護予防）サービスに係る保険給付費以外の部分については、直接対象者から徴収するものとする。

３ 甲は、前項に定める保険給付費を、対象者から甲に提出された次に掲げる必要書類（甲が指定する様式又は記載内容の書類とする。）に基づき決定するものとする。

（１） 宇和島市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

（２） 購入見積書（保険給付内容が客観的に判断できるもの）

（３） 請求書及び請求明細書（福祉用具購入に要した費用(介護保険適用額)の１

００分の９０の額を記載したもの）

（４） 領収書（福祉用具購入に要した費用(介護保険適用額)の１００分の１０の額が含まれたもの）

（５） 福祉用具のパンフレット等の写し

（６） その他甲が必要と認める書類

（協力支援）

第５条 乙は、対象者が甲に提出する書類の作成に協力するとともに、必要に応じて無償で申請の代行を行う等、対象者を支援するものとする。

（乙の義務）

第６条 乙は、対象者が契約しているケアマネジャーとの必要な連絡調整を行わなければならない。

２ 乙は、この合意書の全部若しくは主要な部分を一括して第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。

３ 乙は、この合意書に定める事項について、xxかつ誠実に実行しなければならない。

（広告）

第７条 乙は、この合意書及び届出書による登録事業者であることについて広告する場合においては、その内容が虚偽又は誇大なものであってはならない。

（合意の解除）

第８条 甲又は乙は、申し出によりこの合意を解除することができる。

２ 合意の解除の日は、前項の申し出から１か月後とする。

３ 前項の規定にかかわらず、甲は、乙がこの合意書の内容又は法に違反した場合は、速やかに合意書を解除しその内容を公表することができるものとする。

（有効期間）

第９条 この合意書の有効期間は、要綱第３条第２項に規定する登録通知日から当該 通知日の属する年度の３月３１日までとするが、甲乙双方が合意書の内容に異議を 述べなかった場合及び介護保険法の改正による福祉用具購入費の取扱い等に変更 がなかった場合は、有効期間満了の日から１年間その期間を更新したものとみなし、以後も同様とする。

（補則）

第１０条 この合意に定めのない事項又は取扱いに疑義が生じた事項については、その都度甲乙協議してこれを定める。

この合意を証するため、本書を２通作成し、甲乙記名押印の上各自その１通を保有する。

年 月 日

甲 宇和島市曙町１番地宇和島市長

乙