Chi Mei Medical Center
奇美醫療財團法人奇美醫院
Chi Mei Medical Center
臨床試驗計劃合約書
試驗計劃編號：
計劃名稱：
廠商：股份有限公司
臨床試驗合約書
於奇美醫療財團法人奇美醫院(下稱甲方)執行之臨床試驗案，試驗委託者(下稱乙方)應遵守衛生福利部及健保署對臨床試驗使用健保費用之規定，若有違反致甲方受損害，乙方願負全部之賠償責任。
甲方應依試驗計劃書之程序實施本試驗。如因此發生不良反應導致受試者受到傷害或死亡而需給予醫療照護或賠（補）償時，甲方及本院計畫主持人應協助乙方出面處理，但乙方應負擔因此而產生之醫療費用、賠（補）償費用及其他費用（包括但不限於訴訟費用及律師費用）。但若因甲方未依試驗計劃書之程序實施本試驗所致，不在此限。
受試驗者之個人資料（包括一切可以直接或間接方式識別該受試驗者之資料），乙方須依法律規定妥當保管不得無故洩漏。違反者就另一方或第三人造成之損害，應負全部之賠償責任（包括但不限於訴訟費及律師費）。
乙方提供之各項研究費用(得不含受試者車馬費及營養費)，皆須透明且經由甲方轉核發。
本合約未盡訂明之事項，依中華民國之法令定之。
若因本合約涉訟，雙方同意以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。
若中英文合約內容不同，則以中文版本為主。
本合約第一至七條應優先適用，雙方之文字協議或口頭承諾若與本約第一至七條款牴觸或矛盾，均不生拘束效力。
本合約一式參份，甲、乙雙方及計畫主持人各執壹份為憑。
立合約書人
-
甲 方：奇美醫療財團法人奇美醫院
院 長：xxx
x畫主持人：
乙 方： 股份有限公司
法定代理人：
中 華 民 國 年 月 日
『臨床試驗計劃經費預算申請書』
試驗計劃編號：
計劃名稱：
臨床試驗計劃經費預算說明：
項目 |
金額 |
說明 |
A.行政管理費 |
NT$70,000 |
第2年起，每年2萬元。 |
B.藥品管理費 |
NT$ |
藥品管理費收費總額為試驗案符合下列條件金額之加總。
|
C.特殊調劑費 |
NT$ |
特殊調劑費500元/次：係指須經由化療室、無菌室調劑之化學治療用藥/單株抗體或其他注射用藥。 |
D.掛號、診察費用 |
NT$ |
每名個案$，實報實銷，多退少補。 |
E.檢查、檢驗費用 |
NT$ |
每名個案$，實報實銷，多退少補。 |
F.試驗計畫人事費用 |
NT$ |
|
共計 |
NTD$, |
|
臨床試驗計劃經費付費時間表：乙方須按下列時程，在收到請款通知後，準時以十五日內(以下列各期之付款日起算)兌現之即期支票支付所有費用給甲方，若乙方未依約按期支付下列各xx，xxxxx，x方需負損害賠償責任，請乙方務必把握時程。
A.完成合約簽署時，應支付項目包括：
A+B項總額，即NTD$；此為不退還費用項目。
D+E項總額，NTD$。
總計NTD$；以即期支票支付。
B. 試驗人事費：每季請款
試驗主持人費用：依實際收錄受試者數目及回診數支付。
研究護士費用：依實際收錄受試者數目及回診數支付。
以即期支票支付。
C. 本案終止時，應於一年內申請退款完成，並收取10%管理費(未使用研究經費餘額之10%），經奇美醫療財團法人奇美醫院(甲方)扣除後;餘款由甲方以即期支票退款。
其他事項：
A及B為不退還費用項目，即此部份費用一旦簽約即不退費。
上列F項費用中，若受試者未完成全程(共？次)，xxx為AE/SAE，則此病人之費用為NTD$，在結案時實報實銷。
上列F項費用中，若受試者未完成全程(共？次)，而原因非AE/SAE所導致，則xxx依回診次數支付甲方，在結案時實報實銷。支付標準為：完成V1=; V2 =; V3 =; V4=; …。
任何會議之行程安排及參加人選，甲乙雙方須於兩週前以書面提出要求，待雙方協議並同意後才定案。
Monitoring visit之行程安排，乙方須於二週前以書面提出要求，待雙方協議並同意後才定案。
若乙方期望超收受試者，請於4週前與 協商可行性。
本合約之對話窗口：甲方為奇美 。 ; 乙方為 股份有限公司
如因不可抗拒之因素而提前終止執行本合約，乙方應支付甲方實際支出之各項人力費用及其他相關之費用。( 合約內容結束 )
6