Contract

2022 年 10 月改定版

特別養護老人ホーム xxxx 要 事 項 説 明 書

当施設は、介護保険の指定を受けています。

（指定番号 第 0475400206 号）

当施設はご契約者に対して、介護福祉施設サービスの提供開始に当たり、施設の概要や提供されるサービス内容、契約上ご注意いただきたいことを、次の通り説明します。

◇◆目次◆◇

1. 施設経営法人                               ２

2. ご利用施設                                ２

3. 事業目的と運営方針                           ２

4. 契約締結からサービス提供までの流れ                 ３

5. 施設の概要                                ３

6. 職員体制                                  ４

7. 職員の勤務体制                              ４

8. 施設サービスの概要                           ５

9. 費用 ７

10. ご利用中の医療の提供について                   １４

11. 利用者様が通院・入院の場合                    １４

12. 入院期間中のご利用料の取り扱いについて             １５

13. 終末期の対応について                        １５

14. 契約終了に伴う援助                          １５

15. 施設を退所していただく場合                    １５

16. 非常災害時の対策                           １６

17. 施設をご利用の際に留意いただく事項               １６

18. 身体拘束の禁止                            １７

19. 事故発生時の対応                           １７

20. 賠償保障制度への加入                        １８

21. 苦情要望等申立先                           １８

１ 施設経営法人（事業者）

事業者の名称	社会福祉法人 xx県福祉事業協会
事業者の所在地	xx県仙台市太白区xxx２丁目 15 番 20 号
法人種別	社会福祉法人
代表者氏名	会 長 xx x
電話番号	０２２－３９９－７５５０

２ ご利用施設（事業所）

施設の名称	特別養護老人ホーム x x 苑
施設の所在地	xx県仙台市太白区xxx２丁目 15 番 20 号
施設長名	x x xx x
電話番号	０２２－２８１－１３３０
ファクシミリ番号	０２２－２８１－１３５７

３ 事業目的と運営方針

事業の目的	この事業は、ご利用される高齢者及び身体障害者に対して、適正な介護サービスを提供することを目的とします。
運営方針	１ 利用者様の人権を尊重し、常にご利用者の立場に沿った施設サービスを提供します。 ２ 施設サービス計画に基づき、可能な限り、利用者様が有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、入浴・排泄・食事等の介護、その他の日常生活の援助と、機能訓練を行うことにより、ご利用者の心身機能の維持向上を図ります。 ３ ご家族や地域との結びつきを重視し、医療・保健・福祉等の関係機関や団体と連携を確立し、事業を推進します。 ４ 地域から信頼される、開かれた施設運営を目指します。

４ 契約締結からサービス提供までの流れ（契約書第３条参照）

利用者様に対する具体的なサービス内容や、サービスの提供方針については、「施設サービス計画書」で定めます。また、食事については、「栄養ケア計画書」、機能訓練については、「機能訓練計画書」で定めます。

① 入所前に契約に伴う説明を行い、入所後の生活についてのご意向を確認し

ます。

② 契約を締結し、施設サービス計画書について説明を行います。また、看護師

から健康管理についての説明を行います。

④ 施設サービス計画書を更新する際、必要に応じご契約者にカンファレンス へ参加していただきます。また、更新の都度書面を交付し、その内容を確認し

ていただきます。

③ 施設サービス計画書は、入所後約１ヶ月で見直しを行います。その後は原則

として６ヶ月に１回もしくはご利用者様の状態に応じて見直しを行います。

５ 施設の概要

（１）敷地及び建物

敷 地		１１，０１１平方㍍
建物	構造	鉄筋コンクリート造り２階建て（耐火建築）（一部３階）
	延べ床面積	４，７４９．８９平方㍍
	利用定員	１３０名（内短期入所３０名）

（２）居室

居室の種類	室 数	備 考
１人部屋	１９室	従来型個室 13 室 個室 6 室（面積の関係で多床室扱い）
２人部屋	１４室
３人部屋	１室
４人部屋	２０室

＊ ご契約者から、居室変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により、施設でその可否を決定します。また、利用者様の心身の状況により、居室を変更する場合があります。

（３）主な設備

設備の種類	室 数	備 考
食 堂	２室
機能訓練室	２室
浴 室	４室	特殊浴槽・リフト浴・一般浴
医務室	１室
ディルーム	６箇所

６ 職員体制（主たる職員）

従事者の職種	員数	区 分				従事者の指定基準
		常勤		非常勤
		専従	兼務	専従	兼務
x x	１		1			１
相談員	３	３				２
介護員	５６	４８		８		４０
看護師	９	４	３	２		４
機能訓練指導員	１	１				１
介護支援専門員	１	１				１
医 師（内 科） （精神科）	5 １				5 １
管理栄養士	2	2				１

＊ご利用者３名に対して介護員・看護師は、１名以上の配置基準で行います。

７ 職員の勤務体制

従事者の職種	勤務体制		業務内容
x x	・ 常勤（８：３０～１７：３０）		施設業務の統括管理
生活相談員	・ 常勤（８：３０～１７：３０）		利用者様の日常生活上の相談、及び生活支援等
介護員	・早番	(６：００～１５：００) (６：３０～１５：３０) (７：００～１６：００)	利用者様の日常生活上の介護、及び保健衛生の管理
	・日勤	(８：００～１７：００) (８：３０～１７：３０)
	・遅番	(９：３０～１８：３０) (１０：００～１９：００) (１０：３０～１９：３０） (１１：００～２０：００）
	・夜勤	(１６：００～翌９：００） (１６：１５～翌９：１５) (１６：３０～翌９：３０）
看護師	・ 早番	(７：００～１６：００)	利用者様の健康管理や療養上のお世話等
	・ 日勤	(８：００～１７：００) (８：３０～１７：３０)
	・ 中番	(９：００～１８：００)
	・ 遅番	(１１：００～２０：００)

機能訓練指導員	・ 常勤（８：３０～１７：３０）	機能訓練計画の作成等
介護支援専門員	・ 常勤（８：３０～１７：３０）	施設サービス計画の作成等
医 師	・ 内 科（週１回火曜日） （１２：００～１４：００） ・ 精神科（第２水曜日） （１２：００～１４：００）	利用者様の健康管理
管理栄養士	・ 常勤（８：３０～１７：３０）	食事サービス全般の事務、及び栄養ケア計画の作成等

８ 施設サービスの概要

（１） 介護給付サービス（契約書第４条参照）

種 類	x x
食事等の介護 （食費は別途）	・管理栄養士の献立により、栄養バランスと身体状況、及び嗜好を配慮した食事を提供します。 ・利用者様の自立支援に向けて、離床して食堂で食べていただくように配慮しています。 ・(食事時間) 朝食 7 時 45 分～ 昼食 12 時 00 分～ 夕食 18 時 00 分～
栄養ケア	・年齢や心身の状況に応じて、適切な栄養量と内容の食事を提供します。 ・低栄養状態を予防・改善するために、医師、管理栄養士、看護師、介護士、介護支援専門員等が共同して、利用者様の状態に応じた栄養ケア計画書を作成し、実施します。
排 泄	・利用者様の状況に応じて、適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても、適切な援助を行います。 ・通常のオムツ費用は、含まれます。
入 浴	・年間を通して、週２回以上の入浴や清拭を行います。 ・寝たきり等では、機械浴槽を使用しての入浴も可能です。
離床･着替え･整容等	・寝たきり防止に向けて、出来る限り離床が行えるよう配慮します。 ・生活リズムを考え、毎朝・夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、週１回のシーツ交換の他、随時環境の整備を実施します。

個別機能訓練	・機能訓練指導員により、利用者様の身体状況に応じて、日常生活を送るのに必要な、機能の回復や低下を防止するための訓練について、計画書を作成し、実施します。
口腔ケア	・歯科医師、歯科衛生士の指導をもとに、口腔ケアを実施します。
健康管理	・医師や看護師が、健康管理と療養上の指導を行います。
	【嘱託医】
	氏 名 ： xxx xx ／ xx xxx xx 診 療 科 ： 内科 （嘱託病院 ないとうクリニック）診 療 日 ： 毎週火曜日 （１２：００～１４：００） ＊回診日以外も随時診察を行っています。
	氏 名 ： xx x 診 療 科 ： 精神科（嘱託病院 xxメンタルクリニック）診 療 日 ： 第２水曜日（１２：００～１４：００）
医療体制及び緊急時の対応	・当施設では、日々嘱託医と看護師が連絡を取り健康管理を行っております。夜間についてはオンコール体制（看護師・嘱託医）にて緊急時に備えています。 ・急変・緊急時においては、ご家族・嘱託医・協力病院に速やかに連絡をとり協議の上、適時適確な対応を行います。
社会生活上の適宜	・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えておりますが、施設での生活を楽しく充実して頂くため、適宜レクリェーションや行事等を企画します。 (余暇活動) ・音楽・アニマルセラピー・手芸・園芸 ・喫茶・パチンコ・外出・買い物 (主な行事) ・母の日感謝会・秋祭り ・長寿を祝う会・忘年会等

９ 費用

(１) サービス利用料金 （契約書第７条参照）

＊負担割合につきましては、「 介護保険負担割合証 」に記載の負担割合でお支払い頂きます。

≪多床室≫

＊１単位：10.27 円

費 目 介護度	基本サービス費		食事費 (1 日 1,445 円)	居住費 (1 日８５５円)	介護費用計 (実費負担)
要介護度１ (５７３単位)	１割負担	２１,９９６円	４３,３５０円	２５,６５０円	９０,９９６円
	２割負担	４３,９９２円	４３,３５０円	２５,６５０円	１１２,９９２円
	３割負担	６５,９９８円	４３,３５０円	２５,６５０円	１３４,９８８円
要介護度２ (６４１単位)	１割負担	２４,３５５円	４３,３５０円	２５,６５０円	９３,３５５円
	２割負担	４８,７１０円	４３,３５０円	２５,６５０円	１１７,７１０円
	３割負担	７３,０６５円	４３,３５０円	２５,６５０円	１４２,０６５円
要介護度３ (７１２単位)	１割負担	２６,８１７円	４３,３５０円	２５,６５０円	９５,８１７円
	２割負担	５３,６３４円	４３,３５０円	２５,６５０円	１２２,６３４円
	３割負担	８０,４５１円	４３,３５０円	２５,６５０円	１４９,４５１円
要介護度４ (７８０単位)	１割負担	２９,１７６円	４３,３５０円	２５,６５０円	９８,１７６円
	２割負担	５８,３５２円	４３,３５０円	２５,６５０円	１２７,３５２円
	３割負担	８７,５２８円	４３,３５０円	２５,６５０円	１５６,５２８円
要介護度５ (８４７単位)	１割負担	３１,５０１円	４３,３５０円	２５,６５０円	１００,５０１円
	２割負担	６３,００２円	４３,３５０円	２５,６５０円	１３２,００２円
	３割負担	９４,５０３円	４３,３５０円	２５,６５０円	１６３,５０３円

＊上記の費用は、各月３０日分の金額概算です。

＊基本サービス費には、日常生活継続支援加算（１日３６単位）夜勤職員配置加算Ⅰ（１日１３単位）看護体制加算Ⅰ（1 日４単位）看護体制加算Ⅱ（１日８単位）介護職員処遇改善加算Ⅰ

（所定単位数に加算率８．３％を乗じた単位数で算定）介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（所定単位数に加算率２．７％を乗じた単位数で算定）介護職員等ベースアップ等支援加算（所定単位数に加算率１.６％を乗じた単位数で算定）を含みます。

＊1 単位は、１０．２７円です。

《個 室》

費 目 介護度	基本サービス費		食事費 (1 日 1,445 円)	居住費 (1 日１,１７１円)	介護費用計 (実費負担)
要介護度１ (５７３単位)	１割負担	２１,９９６円	４３,３５０円	３５,１３０円	１００,４７６円
	２割負担	４３,９９２円	４３,３５０円	３５,１３０円	１２２,４７２円
	３割負担	６５,９９８円	４３,３５０円	３５,１３０円	１４４,４７８円
要介護度２ (６４１単位)	１割負担	２４,３５５円	４３,３５０円	３５,１３０円	１０２,８３５円
	２割負担	４８,７１０円	４３,３５０円	３５,１３０円	１２７,１９０円
	３割負担	７３,０６５円	４３,３５０円	３５,１３０円	１５１,５４５円
要介護度３ (７１２単位)	１割負担	２６,８１７円	４３,３５０円	３５,１３０円	１０５,２９７円
	２割負担	５３,６３４円	４３,３５０円	３５,１３０円	１３２,１１４円
	３割負担	８０,４５１円	４３,３５０円	３５,１３０円	１５８,９３１円
要介護度４ (７８０単位)	１割負担	２９,１７６円	４３,３５０円	３５,１３０円	１０７,６５６円
	２割負担	５８,３５２円	４３,３５０円	３５,１３０円	１３６,８３２円
	３割負担	８７,５２８円	４３,３５０円	３５,１３０円	１６６,００８円
要介護度５ (８４７単位)	１割負担	３１,５０１円	４３,３５０円	３５,１３０円	１０９,９８１円
	２割負担	６３,００２円	４３,３５０円	３５,１３０円	１４１,４８２円
	３割負担	９４,５０３円	４３,３５０円	３５,１３０円	１７２,９８３円

≪加算≫

下記の加算については、加算事由発生時に算定されます。

（概算）

安全対策体制加算 （20 単位 入所時のみ 1 回）21 円/回	初期加算 （30 単位 入所から 30 日間）31 円/日
精神科医療養指導加算 （5 単位）5 円/日	栄養マネジメント強化加算 （11 単位）11 円/日
療養食加算 （6 単位）6 円/食	再入所時栄養連携加算 （200 単位）205 円/回
経口移行加算 （28 単位）29 円/日	外泊時費用加算 （246 単位 月 6 日間）253 円/日
若年性認知症入所者受入加算 （120 単位）123 円/日	退所前連携加算 （500 単位）513 円/回
自立支援促進加算 （300 単位）308 円/月	個別機能訓練加算Ⅰ （12 単位）13 円/日個別機能訓練加算Ⅱ （20 単位）21 円/月
経口維持加算Ⅰ （400 単位）411 円/月経口維持加算Ⅱ （100 単位）113 円/月	口腔衛生管理加算Ⅰ （90 単位）92 円/月口腔衛生管理加算Ⅱ （110 単位）113 円/月
ＡＤⅬ維持等加算Ⅰ （30 単位）31 円/月 ＡＤⅬ維持等加算Ⅱ （60 単位）62 円/月	認知症専門ケア加算Ⅰ （3 単位）3 円/日 認知症専門ケア加算Ⅱ （4 単位）4 円/月
褥瘡マネジメント加算Ⅰ （3 単位）3 円/月 褥瘡マネジメント加算Ⅱ （13 単位）13 円/月	排せつ支援加算Ⅰ （10 単位）10 円/月排せつ支援加算Ⅱ （15 単位）15 円/月排せつ支援加算Ⅲ （20 単位）21 円/月
科学的介護推進体制加算Ⅰ （40 単位）41 円/月 科学的介護推進体制加算Ⅱ （50 単位）51 円/月	生活機能向上連携加算Ⅰ （100 単位）103 円/月 生活機能向上連携加算Ⅱ （200 単位）205 円/月

配置医師緊急時対応加算 早朝・夜間 （650 単位） 668 円/回

配置医師緊急時対応加算 深夜 (1300 単位) 1335 円/回

看取り介護加算（死亡日以前 31 日～45 日） （72 単位） 74 円/日

看取り介護加算（死亡日以前 4 日～30 日） （144 単位） 148 円/日

看取り介護加算（死亡日前日及び前々日） (780 単位) 801 円/日

看取り介護加算（死亡日） (1580 単位) 1623 円/日

（２） 介護給付外のサービス等について （契約書第５条参照）

＊以下のサービスは、利用料金の全額が利用者様の負担になります。

種 類	x x	利用料金
食費	・食事代 （食費負担限度額認定者は、負担限度額となります。） ・利用者様のご希望される、特別な食事に要した金額 ・希望されるジュース・ヨーグルト・果実等 ・健康の維持、疾病に対しての管理を目的とした栄養補助食品等の提供	1,445 円 実 費
居住費	・ご利用する多床室、又は従来型個室の室料 （居住費負担限度額認定者は、負担限度額となります。）	多床室 ： 855 円従来型個室：1,171 円
日常生活品	・施設が一律に提供する生活用品等以外で、個人専用の日用品の購入代金 （寝具や衣類、コーヒー等の嗜好品）	実 費
クリーニング	・利用者様の希望により、クリーニングを外注依頼される場合	実 費
余暇活動	・個別外出に係る食事代、及び入館料 ・個人の趣味等に資する製作材料費	実 費
医 療 費	・利用者様に係る医療費及びお薬代 ・健康診断時の血液検査料金 ・インフルエンザ・肺炎球菌等の予防接種料金 ・感染症流行時の個人の感染予防に関する費用 ・個人に資する治療目的に要する特別な衛生材料費	実 費

（３）特定入所者介護サービス費について（契約書第８条）

所得に応じた、低額の負担限度額を設けることにより、低所得者の負担軽減が図られます。対象者は、利用者負担の第１段階から第３段階までの方。（１日分）

申請は、市町村の窓口となります。

利用者負担額	第１段階	第２段階	第３段階①第３段階②
食 費	３００円	３９０円	６５０円 １，３６０円
居住費 多床室 （従来型個室）	０ （３２０円）	３７０円 （４２０円）	３７０円 (８２０円)

（４）社会福祉法人による、利用者軽減制度について

市町村民税が非課税であって、その方の収入や世帯状況と利用者負担等を総合的に勘案して生計困難であると、市町村で認めた方が対象になります。申請は市町村の窓口です。

対象者は施設に認定証を提示願います。

（５）高額介護サービス費の払い戻しについて

所得状況	第１段階	第２段階	第３段階	第４段階	第５段階	第６段階
上限 （月額）	15,000 円 （個人）	24,600 円 （世帯） 15,000 円 （個人）	24,600 円 （世帯）	44,400 円 （世帯）	93,000 円 （世帯）	140,100 円 （世帯）

介護保険サービスに対して、支払った、利用負担限度額が、１ヶ月当たりで、下記の上限額を上回った場合、申請により、上回った額が支給されます。申請は市町村の窓口で す。

（６） 利用料金の支払方法 （契約書第７条参照）

＊ 利用になられたサービス利用料金は、1 ヶ月毎に計算して、翌月 5 日に請求書を発送します。お支払い方法は七十七銀行からの自動引落しとなります。（毎月１５日 土日祝日は以降の銀行営業日）１４日までに期限厳守の上登録口座にご入金願います。なお、引き落とし手数料（１００円税別）は利用者様の負担になります。

＊ 医療費、理容代金、クリーニング代等については、別途請求致します。

請求書に記載されている口座へのお振込み、又はxx苑事務室（平日 9：00～ 17：00）へ直接現金払いでお支払いください。

＊ 医療費等の請求方法については、その都度医療機関等に契約者が足を運ぶ負担を軽減するために上記の方法としております。ご理解願います。

１０ ご利用中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、利用者様の希望により、下記の医療機関において、診察や入院治療を受けることができます。（ 但し、協力医療機関での優先的な診察、入院治療を保障するものではありません。また、協力医療機関での診察・入院治療を義務づけるものでもありませ ん。）

（１）協力医療機関

医療機関の名称	（医） 社団 康陽会 xx 病院
院長・理事長名	院長 xx x 理事長 xx xx
所在地	仙台市宮城野区大梶 15 番 27 号
電話番号	０２２－２９１－５１９２
診療科目	総合病院
入院設備	ベッド数 150 床
救急指定の有無	有
契約概要	協力病院として、利用者様の病状に変化が発生した場合、可能な範 囲で受け入れを行います。

（２） 協力歯科医療機関

名 称	つのだ歯科医院
院長名	xx x
所在地	仙台市太白区xxx四丁目２３番 5 号
電話番号	０２２－２８１－４１８２
入院設備	無

１１ ご利用者が通院・入院の場合 （契約書第２２条参照）

（１） 通院、入院の必要がある場合は、ご契約者・医師と相談の上対応させていただきます。

（２） 通院、入院・退院時には、施設のリフトバスにて送迎をいたします。

【 通院 】

（１） 通院の必要性が発生した場合は、通院同行の協力をお願いします。やむを得ず同行できない場合は施設職員での対応も検討します。

（２） 通院にかかる医療費については、原則同行の方がお支払い願います。同行できない場合には、後日請求いたします。

【 入院 】

（１） 入院が必要となった場合には、施設からの連絡に沿って、施設または、病院へおいでください。

（２） 入院時は看護師が付き添い、病状について病院側へ説明致します。

（３） 入院時には必要最低限の衣類とオムツを持参致しますが、その後の日用品等の補充については、ご契約者が行ってください。

（４） 契約者は病院から病状説明を受けた都度、内容を施設にお知らせください。また、退院の連絡があった際には、退院日の調整をいたしますのでお知らせください。

（５） 病状が不安定で、入院が長引いた場合や、施設で対応困難な医療行為等が必要と判断された場合は退所となります。

（６） 退所が必要となった場合には、契約者や医療機関と十分に連携をとり、その後の受け入れ先について支援致します。

１２ 入院期間中のご利用料の取り扱いについて

（１）入院して６日以内に退院した場合は、居住費（介護保険負担限度額認定を受けている方は記載の限度額までの金額）を日数分お支払い頂きます。

（２）入院期間が６日を超える場合は、居住費（多床室：８５５円 従来型個室：１，１７１円）を日数分お支払いただきます。

１３ 終末期の対応について

（１） 入所生活を送る中で、医師より終末期の判断となった場合、その後の対応について、契約者に意向確認をさせていただきます。

（２） 当施設の看取り介護指針に沿って対応致します。

１４ 契約終了に伴う援助 （契約書第２１条参照）

利用者様が施設を退所する場合は、ご契約者の希望により、事業者は利用者の心身の状況やおかれている環境等を勘案し、円滑な退所に必要な次の援助を行います。

（１） 関係医療機関、その他医療サービス等の紹介

（２） 居宅介護支援事業所の紹介

（３） 介護保険サービス提供者の紹介と情報提供

１５ 施設を退所していただく場合（契約書第１８条、１９条、２０条）

当施設との契約では、契約終了の期限は定めていませんが、契約書に掲載の事由に該当する場合は、当施設との契約は解除となり、利用者様に退所していただくことになります。

要介護認定により、利用者様の心身の状況が自立、要支援、要介護１～２と決定された場合。

（要介護１～２と認定された場合で特例入所要件に該当する場合は、例外となります。）

（１） 契約者から、退所の申し出があった場合。

（２） 契約者による、サービス利用料金の支払いが１ヶ月以上遅延し、さらに１ヶ月後の催促にも関らず、これの支払いがない場合。

＊なお、退所後であっても、契約者（身元引受人及び連帯保証人）は利用者の債務を（極度額６０万円を限度として負担していただくこととなります。（契約書第１２条参照）

（３） 利用者の病状や心身状態等の悪化により、事業所の介護サービスで対応できないと判断さ

れる場合。または施設で提供できない医療行為を必要とする場合。

（４） 利用者様、及び契約者が、介護保険法その他諸法令に定めるところを超える過剰なサービス要求を行い、正当な説明にもかかわらず要求を繰り返す場合。

１６ 非常災害時の対策

＊ 当施設では、非常災害その他緊急時に備え、必要な設備を整えるとともに、関係機関と連携を密にし、消防計画に基き年 2 回以上、ご利用者様と職員の訓練を行います。

非常災害時の対応	別途に定める「特別養護老人ホームxx苑消防計画」に基づいて、対応します。
近隣との協力関係	近隣施設と、非常時の相互の応援体制を整えております。
非常災害時の訓練	別途に定める「特別養護老人ホームxx苑 消防計画」に則って、夜間及び昼間を想定した避難訓練を、ご利用者も参加いただき実施します。
	名称	個数等	名称	個数等
	スプリンクラー	あり	防火戸・シャッター	２ヵ所
防災設備	避難スロープ 自動火災報知器設備	１ヵ所 あり	屋内消火栓 非常通報装置	あり あり
	誘導灯	20 ヵ所	漏電火災報知器	あり
	ガス漏れ報知器	あり	非常用電源	あり
防火管理者	太白消防署への届け出防 火 x x 者	令和１年１０月１日xx xx

１７ 施設をご利用の際に留意いただく事項

来訪・面会	・原則、面会時間は、午前 8 時 30 分から午後 17 時 30 分までとします。 ・面会用紙に記入され、面会札をお付け願います。 ・ご来訪の際は、生物やお土産は置かないように願います。なお、特別に持ち込みされる場合は、職員からの許可を得て下さい。 ・感染症流行時等につきましては、面会を制限させていただくことがございます。
外泊・外出	・外泊や外出の際は、所定の用紙に記入されて職員に届け出をしてください。（１ヶ月に６日間までとします。）
入所中の衣類等の管理について	・１週間分程度の衣類をご持参いただき、当施設にて洗濯をして管理をいたします。乾燥機を使用する兼ね合いから、衣類に縮みや傷みが発生する可能性がございますので、その場合のご意向について、入所時お申し付けください。 ・衣類、その他所持品等については、氏名を記入の上、ご持参ください。氏名のない所持品の管理については、責任を負いかねます。 ・備え付けのタンスは容量が限られております。季節毎の衣類の入れ替えをお願い致します。タンスに入りきらない衣類はお持ち帰りく ださい。

現金の管理について	・居室での現金の保管はご遠慮願います。万が一居室にて現金を保管し、紛失等があった場合、責任は負いかねますので、ご了承ください。 ・施設生活において、必要なお小遣い（自動販売機での購入、喫茶等の参加費用、個別外出時の買い物等）については、xx現金として １０，０００円までお預かりすることがxxxx。ご希望の方は入所時ご持参ください。
貴重品の管理について	・日常生活に必要な貴重品に関しては、施設職員の責任で管理致しますが、自己管理が困難な方のアクセサリー類等、特に細かな物の所持については、万が一、紛失・破損があった場合の責任は負いかねます。ご家庭での保管をお願い致します。
居室・設備器具の利用	・施設の居室や設備器具は、正しい使用法に従ってご利用下さい。 ・故意に施設設備を壊したり、汚したりした場合は、契約者に代価相当をお支払いただく場合があります。 ・家電製品の持ち込みについては、許可を得てからご利用願います。 ・受動喫煙の防止を図るため、原則「屋内禁煙」となっております。

１８ 身体拘束の禁止（契約書第１０条）

原則、利用者様の自由を制限する身体拘束を、行わないことを約束します。但し、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合は、事前に利用者様やご家族へ十分な説明を行い、同意を得るとともに、その対応と時間、利用者様の状況や緊急やむを得ない理由について記録します。

１９ 事故発生時の対応

（１） サービス提供中の事故防止に努めておりますが、利用者様の状態変化や、重度化、心身の機能低下等により、予測困難な転倒・転落等の偶発的な事故に至る場合もあることについてご理解願います。

（２） サービス提供により、事故が発生した場合には、利用者様の身体状態を確認の上、速やかに契約者に連絡をいたします。また、市町村及び関係機関への連絡を行う等所要の処置を講じます。

２０ 賠償保障制度への加入（契約書第１４条、１５条）

（１） 当事業所では、サービス提供にともなって、事業所の責任により、利用者様の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、保障制度の範囲内において、誠意を持って対応します。

（２） 利用者様が故意又は過失により、損害が発生した場合には、この限りではありません。

（３） 利用者様のプライバシー等の確保で、守秘義務に違反した場合も同様とします。

２１ 苦情・要望等申立先 （契約書第２６条）

＊サービスに関する相談や苦情については、次の窓口等で対応致します。

苦情解決責任者	特別養護老人ホーム xx苑x x xx x 電話 ０２２－２８１－１３３０
当施設ご利用相談	窓口担当者 生活相談員 xx x助 xx xxご利用時間 月曜日～金曜日 ８：３０～１７：３０ご利用方法 電話 ０２２－２８１－１３３０ ご意見箱を玄関に設置しております。
第三者委員	（法人評議員） xx xxx 仙台市太白区坪沼字xx１番地 電話 ０２２－２８１－２８３１ （xxx地区社協活動推進委員） xx xxx 仙台市太白区xxxx丁目７番２６号電話 ０２２－２８１－１０２０
仙台市介護事業支援課	〒980-8671 仙台市青葉区xx町 3 丁目７－１電話 ０２２－２１４－８３１８
仙台市太白区役所介護保険課	〒982-8601 仙台市xxxx町南３丁目 1－１５電話 ０２２－２４７－１１１１
xx県国民健康保険団体連合会	〒980-0011 仙台市青葉区xx１丁目２－３ 電話 ０２２－２２２－７７００
xx県社会福祉協議会運営適正化委員会	〒980-0011 仙台市青葉区xx１丁目２－３ 電話 ０２２－２２５－８４７６

私は、本書面に基づいて職員（職名 xx生活相談員 氏名 xxxx     ）

から上記、重要事項の説明を受けたことを確認し、同意します。

令和 年 月 日

利用者 住所                   

氏名                  印

契約者

（身元引受人及び連帯保証人） 住所                   

氏名                  印