ＴEＬ

（売り手）

あ っ せ ん x x 書

下記農用地等につき（売買、貸借、交換）のあっせんを申し出ます。

なお、事前に実質的に契約を締結したり、不動産業者が介入している等農地移動適正化あっせん事業によるあっせんの対象とすることが不適正な事実がないことを確約致します。

記

大 字 字 地 番 地目 x x 備考(希望金額)

平成 年 月 日

xx町農業委員会長 殿

申出者 住所        

氏名            ㊞

         ＴEＬ          

携帯等

（注）１．基準の５の（１）のイのあっせんの申出の場合には、所在等の記載は要しない。

２．（ ）内のなお書は、農用地等の所在者からのあっせんの申出の場合に限ること。それ以外の場合は、削除しておくこと。

※添付書類 ○土地登記簿謄本 － 法務局

農地移動適正化あっせん事業申出に伴う届出事項
平成 年 月 日
xx町農業委員会長 殿
農地等あっせん申出者
住所
氏名	㊞
【届出事項】
１ 申出の土地は （ 農用地内 ・ 農用地外 ）
２ あっせんの内容は。 （ 売買 ・ 貸借 ・ 交換 ）
３ 売渡しの相手が決まっていないか。 （ いる ・ いない ）
４ 売買の場合、登記簿謄本の添付はされているか。 （ いる ・ いない ）
５ 売買の場合、地籍図面の添付はされているか。 （ いる ・ いない ）
６ 申出人と所有者の関係は。 （ ）
７ 土地の境界は。 （ 明確である ・ 一部不明確 ・ 全部不明確 ）。
８ 境界について隣接所有者は。 （ 了解している ・ 今後了解をもらう ）
９ あっせん申出した農地は、現在。 （ 自作している ・ 小作させている ）
１０ 小作の場合。 （ 農地法・利用権の許可・公告を受けている ・ ヤミ小作である ）
１１ 現在の小作者 （xx者） は。（ ）
１２ 農地法・利用権の許可・公告を受けて小作契約を締結している場合。
合意解約 （ 契約すみ ・ 今後解約する ）
１３ 合意解約の時期は。 （平成 年 月 日）
１４ 現在の作物名は。 （ ）
１５ ヤミ小作の場合、合意解約。 （ 出来る ・ 出来ない ）
１６ 合意解約の時期は。 （平成 年 月 日）
１７ 土地改良区の（ 賦課金 ・ 経常賦課金 ・ なし ）
１８ 抵当xxが設定されているか。 （ いる ・ いない ）
１９ 抵当権者 （債権者） から抵当権末梢承諾書は。 （ ある ・ ない ）
以上相違ないことをお届けします。
なお、土地の境界等について、あっせん成立後問題が発生した場合、引渡しまでに責任
をもって対処いたします。