Contract
ガス小売供給契約申込書
このたびのガスの使用について、供給条件における重要事項に同意のうえ、次のとおり申し込みます。
※記入いただいた氏名、住所、電話番号といった個人情報は、個人情報利用目的以外に利用することはありません。
※印は必ずご記入をお願いいたします。 | 申込日：平成 年 月 日 | |||
※お名前（契約名義） | （フリガナ） | |||
印 | ||||
※ご住所（使用場所） | 〒 - ※建物名・棟番号、部屋番号もご記入ください | |||
※緊急連絡先 | 電話番号 ※携帯番号 | |||
文書の郵送先・連絡先 *ご住所以外にご希望される場合は、ご記入下さい | 〒 - ※建物名・棟番号、部屋番号もご記入ください | |||
電話番号 | ||||
※契約プラン | ☐○○○プランＡ ☐○○○プランＢ ☐○○○プランＣ | |||
※毎月のガス料金の支払方法 | ☐ 現在の支払方法を継続する ☐ 次の支払方法とする ☐口座振替 ☐クレジットカード ☐振込用紙 ※口座振替、クレジットカードの場合は所定の申込用紙による手続きが必要となります。 ※振込用紙発行の場合には、○○○円（税込）/月の発行手数料が発生します。 | |||
※ご契約内容の確認 | ☐ 1.供給条件の重要事項について ☐ 2.契約解除（クーリング・オフ）について ☐ 3.個人情報利用目的について ☐ 4.セット販売の説明 | 左記の内容を確認 し、同意した上で、申し込みます。 | 確認印 | |
印 | ||||
※お客さまご本人の場合は、ご記入不要です。 | ||||
申込者さま 名前・連絡先 | （フリガナ） | 電話番号 ※携帯番号 | ||
名前 | ||||
お客さまとの関係 | ☐ 配偶者 ☐ ご家族 ☐ その他（ ） | |||
お客さまご本人の同意 | ☐ 有（必ずお客さまご本人の同意を得たうえで、お申込みをお願いします。） | |||
供給開始(予定)日(契約年月日) | 平成 | 年 | 月 | 日 | 受付者名（氏名） |
お客さま契約番号（仮）(供給地点特定番号) | |||||
メモ欄 | |||||
※2 枚目は、お客さま控えとしてお手元で大切に保管してください。事業者記入欄
<個人情報利用目的について>
弊社は、ガス小売供給契約の締結に伴っていただくお客さまの個人情報の保護と取扱いにつきましては、個人情報保護法の趣旨を尊重し、「個人情報保護規程」に定めるところに従って行い、ガス供給、設備工事、保安点検その他のサービスの目的以外に利用することはありません。
なお、設備の工事、保安点検、集金・検針その他の業務の一部を委託し、必要の範囲で委託先に個人情報を提供する場合がありますが、弊社は、委託先における個人情報の取扱いに関する適切な監督を行います。
＜お申込みの撤回又は契約解除（クーリング・オフ）について＞
1. お客さまが、特定商取引法の訪問販売及び電話勧誘販売によりガス小売供給契約を締結された場合、本書面を受領された日から 8 日を経過するまでは、書面又は電磁的記録（電子メール等）により、お申込みの撤回又は契約の解除を行うこと（以下「クーリング・オフ」といいます。）ができ、その効力は、お客さまが書面又は電磁的記録で発信したときから発生します。この場合、お客さまが、損害賠償及び違約金を支払う必要はありません。ただし、現金取引（契約したその場で商品の取り渡しを受け、あるいは役務の提供を受け、かつ代金の全部を支払うこと）で、その代金が 3,000 円未満のときは、クーリング・オフはできません。
2. 上記クーリング・オフの行使を妨げるために事業者が不実のことを告げたことにより、お客さまが誤認し、または、威迫したことにより、困惑してクーリング・オフを行わなかった場合は、事業者から、クーリング・オフ妨害の解消のための書面が交付され、その内容について、説明を受けた日から 8 日を経過するまでは、書面又は電磁的記録によるクーリング・オフをすることができます。
3. 上記 1.または 2.のお申込みの撤回または契約の解除があった場合、お客さまは、損害賠償又は違約金の負担なく、役務の提供が既になされている場合において、料金その他の金銭の支払いを請求いたしません。料金がお支払い済みのときは速やかにその全額を返還いたします。
4. 上記 1.または 2.のお申込みの撤回または契約の解除があった場合、本契約に係る役務の提供に伴い、お客さまの土地または建物その他の工作物の現状が変更されたときは、お客さまの請求により、原状回復に必要な措置を無償で講じます。
5. クーリング・オフの行使の方法については、「ハガキ」の他「電磁的記録（電子メール等）」にて必要
＊ハガキの場合は下図のように必要事項をご記入の上、販売店宛て郵送して下さい。
お申し出願います。
また、電磁的記録の場合は、下記クーリング・オフ専用の E メールアドレスにて
の場合は
事項を記入のうえ、「ハガキ」で郵送してください。
販売店宛てに内容証明郵便、特定記録郵便、書留、簡易書留な
郵便はがき | |||||
切手 電 ご ご話 契 xx 約 所号 者 名 | 住 ○ 所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ガ ○ ○ ス ○ 課 株 式 御 会中 社 | 右記日付の契約は解除します 。 | ○ ○ 商 電品 話名 番 ・ 号役 務の種類 | ○ ○ 販 販売 売店 店住 名所 | 契約日 ○年 ○月 ○日 |
＊電磁的記録によるクーリング・オフについては以下のとおりお願い致します。 | ||||
□ホームページ | （ | ） | ||
□Fax 番号 | （ （ | ） ） | ||
□その他 | （ | ） | ||