Contract
居宅介護支援 重要事項説明書
居宅介護支援 利用契約書
個人情報の取扱いについて
けやきサポート居宅介護支援室
居宅介護支援 重要事項説明書
１． 事業の目的と運営方針事業の目的
有限会社けやきサポートが設置する、けやきサポート居宅介護支援室（以下「事業所」という ）が行う、
指定居宅介護支援事業（以下「事業」という。）は、居宅要介護者（以下「利用者」という。）について、適正な居宅介護支援を提供することを目的とします
運営の方針
・事業者は、利用者が要介護状態になった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮して行う。
・事業者は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行う。
・事業者は、指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、xx中立に行う。保険者から要介護認定調査の委託を受けた場合は、その知識を有するよう常に研鑽に努め、被保険者にxx、中立に対応し正しい調査を行う。
・事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、介護保険施設等との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
・事業者は、特定事業所加算（Ⅲ）の算定事業所として質の高いケアマネジメントを行うよう努める。自らその提供するサービスの質の評価を行い、サービスの評価を常に見直すことで改善を図る。
２． 事業所の内容
（１）事業所運営法人
法 人 名 | 有限会社けやきサポート | ||
法 人 所 在 地 | xxxxx0xx00x0x | ||
代 表 者 職 氏 名 | 取締役 xxxx | ||
電 話 番 号 | 058-241-0263 | ＦＡＸ番号 | 058-214-4975 |
設 立 年 月 日 | 平成16年3月9日 | ||
（２）事業所概要
事業所の名称 | けやきサポート居宅介護支援室 | ||||||
事業所の種類 | 居宅介護支援事業 | 平成25年2月1日指定 | （2170110957） | ||||
事業所の所在地 | xxxxx0xx00x00x | ||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ＦＡＸ番号 | 058-214-4975 | ||||
管理者氏名 | xxx | ||||||
通常の実施地域 | 岐阜市 関市 xx市 | ||||||
営 | 業 | 日 | 月～金曜日 （但し、祝祭日及び8月13日～8月15日、12月29日～1月3日を除く） | ||||
受 | 付 | 時 | 間 | 9時00分～17時00分 | |||
（３）事業所の従業者体制
職種 | 従事するサービス種類・業務 | 人員 |
管理者 | 業務のxx的な管理 | 1名（兼務） |
介護支援専門員 | 居宅介護支援の提供・要介護認定調査 | 5名（2名兼務） |
事務職員 | 経理、従業者の健康管理、設備備品の管理に係る事務など庶 務全般 | 1名（兼務） |
３．当事業所が提供するサービス
（１）指定居宅介護支援の提供
① 居宅サービス計画の作成
② 居宅サービス事業者、医療機関等との連絡・調整
③ サービス実施状況の把握・評価
④ 利用者状態の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定申請に対する協力・援助
⑦ 介護保険施設への紹介
⑧ 相談業務
（２）要介護認定調査
・指定居宅介護支援の業務とは別に、保険者から委託を受けた要介護認定申請者の方の要介護認定調査を行います。
４． 利用料金
（１）介護保険給付対象サービス
・要介護認定を受けておられる方は、介護保険から全額給付されるため自己負担はありません。（事業者は法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を直接受領すること（法定代理受領）になっています。なお、当事業所は特定事業所加算（Ⅲ）算定の事業所です。
・利用者の保険料滞納のため、法定代理受領ができなくなった場合、要介護度に応じて下記の金額（１か月あたり）をいただき、｢サービス提供証明書｣を発行いたします。後日、保険者の窓口に提出することで、全額払い戻しを受けられます。
居宅介護支援費 | 要介護１、２ | 1,353 単位/月 | 基本の額に特定事業所加算 （Ⅲ）[300 単位/月]を加えた額です。 |
要介護３～５ | 1,668 単位/月 | ||
初回加算 | 300 単位/月 | 個々の状況に応じて算定される加算です。 | |
入院時情報連携加算（※１） | （Ⅰ） | 200 単位/月 | |
（Ⅱ） | 100 単位/月 | ||
退院 ・退所加 算 | (Ⅰ）イ 連携１回 カンファレンス参加 無 | 450 単位 | |
(Ⅰ）ロ 連携１回 カンファレンス参加 有 | 600 単位 | ||
(Ⅱ）イ 連携２回 カンファレンス参加 無 | 600 単位 | ||
(Ⅱ）ロ 連携２回 カンファレンス参加 有 | 750 単位 | ||
(Ⅲ） 連携３回 カンファレンス参加 有 | 900 単位 | ||
小規模多機能居宅介護事業所連携加算 | 300 単位/回 | ||
看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 | 300 単位/回 | ||
緊急時等居宅カンファレンス加算（月２回まで） | 200 単位/回 | ||
ターミナルケアマネジメント加算 | 400 単位/回 | ||
（２）交通費（介護保険給付対象外）
・通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合、通常の事業実施地域を超えた時点から要した交通費の実費をいただきます。なお、自動車を使用した場合は1ｋｍ毎に15円をいただきます。
５. 利用料金のお支払方法
前記の料金、費用が発生した場合は、1か月毎に計算し、ご請求しますので、翌日末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア.けやきサポート居宅介護支援室での現金支払
イ.指定口座（xx共立銀行芥見支店）への振込
６. 居宅サービス計画作成について
当事業所では以下の事項を介護支援専門員等に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅介護支援事業者等に関するサービスの内容、当該事業所をケアプランに位置付けた理由の説明、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者に複数の事業所の紹介を求めることが可能である旨の説明を行い、サービスの選択を求めます。
③ 居宅介護支援の提供の開始に当たり、利用者等に対して、入院時に担当介護支援専門員の氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼します。
④ 利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て意見を求めた主治医等に対してケアプランを交付します。
訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員自身が把握した利用者の状況等について、介護支援専門員から主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行います。
⑤ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
⑥ 居宅サービス計画の原案に位置づけた居宅介護支援等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑦ 介護支援専門員は障害福祉制度の相談支援専門員との密な連携を促進するため、特定相談支援事業所との連携に努めます。
⑧ 通常のケアプランよりかけ離れた回数の訪問介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出て地域ケア会議の開催等により、届け出されたケアプランの適正検証を行います。
⑨ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
７．サービス利用にあたっての留意事項
① 従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
② 介護支援専門員の担当、交替等について
・サービス提供時に、事業者が担当の介護支援専門員を決定します。
・事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。交替する場合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
・利用者及び家族が選任された介護支援専門員の交替を希望される場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者及び家族から特定の介護支援専門員の指名はできません。
８. 緊急時の対応
緊急時連絡先 | けやきサポート居宅介護支援室（事業所） 電話 000-000-0000 |
対応時間 | 電話は職員につながりますので常時連絡は可能です。職員から担当介護支援専門員に 連絡を取り必要な措置を講じます |
サービス提供時に利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や利用者の家族に連絡等をとるなど必要な措置を講じます。営業時間以外の緊急時の連絡先等は以下の通りです。
９. 事故発生時の対応、損害賠償について
サービス提供により事故が発生した場合には、家族、市町村及び関係諸機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。
当事業所において、事業所の責任により利用者に生じた損害については、事業所は速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められた場合には、利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業所の損害賠償責任を減じさせていただきます。
なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名・保険名 | 東京海上日動火災保険株式会社 ・ 超ビジネス保険 |
保証の概要 | 事業包括型 |
１０. 個人情報の取扱いについて
別記『個人情報の取扱いについて』のとおり
１１. 虐待の防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護、虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 | (有)けやきサポート 取締役 xxxx |
②xx後見制度の利用を支援します。
③従業員に対する虐待防止を啓発、普及するための研修を実施しています。
１２.苦情処理体制について
当事業所に対する苦情は面接、電話、意見箱、書面により苦情受付担当者が受け付けます。なお、保険者、公的団体の窓口に直接苦情を申し出ることもできます。
(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【苦情申立の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
①苦情があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや苦情の確認を行う。
②管理者は、介護支援専門員に事実の確認を行う。
③相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、時下の対応を決定する。
④対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方
法を含めた結果報告を行う。
⑤内容、経緯、対応までの流れを「苦情・事故・ﾋﾔﾘﾊｯﾄ・相談等受付処理書」に記入し、全職員に回覧し、再発防止を図る。
（２）苦情申立の窓口
【当事業所の窓口】 有限会社 けやきサポート担当者 xxxx | 所 在 地 xxxxx0xx00－25 電話番号 000-000-0000 000-000-0000 受付時間 9：00～18：00 |
【岐阜市の窓口】岐阜市役所 介護保険課 | 所 在 地 xxxxxx00電話番号 000-000-0000 受付時間 8：45～17：30 |
【関市の窓口】関市役所 高齢福祉課 | 所 在 地 関市xxx3-1電話番号 0000-00-0000 受付時間 8：30～17：15 |
【xx市の窓口】xx市役所 福祉課 | 所 在 地 xx市xx1000番地１電話番号 0000-00-0000 受付時間 8：30～17：15 |
【公的団体の窓口】 岐阜県国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 xxxxxx0-0-0電話番号 000-000-0000 受付時間 9：00～17：00 |
【公的団体の窓口】 岐阜県運営適正化委員会 | 所 在 地 xxxxxx0-0-0電話番号 000-000-0000 受付時間 9：00～17：00 |
１３．重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 | 年 月 日 |
指定居宅介護支援サービスの開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
〈事業者〉
所 在 地 岐阜市xx6丁目37番25号
事業所名 けやきサポート居宅介護支援室 印管理者名 栗 本 好
説明者 介護支援専門員 印
私は、契約書及び本書面により、事業所から指定居宅支援サービスについて重要事項説明を受け同意しました。
〈利用者〉住 所
氏 名 印
〈代理人（選任した場合）〉住 所
氏 名 印
利用者との続柄（ ）
居宅介護支援 利用契約書
指定居宅介護支援を利用するに当り、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
有限会社けやきサポート けやきサポート居宅介護支援室（以下、「事業者」という。）は、要介護認定を受けた利用者（以下、「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、指定居宅介護支援を提供します。
第２条（契約期間）
本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の更新の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、更新後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了の２日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の 満了日が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第３条（居宅介護支援の内容）
事業者が行う居宅介護支援の内容は以下のとおりです。
① 居宅サービス計画の作成
② 居宅サービス事業者、医療機関等との連絡・調整
③ サービス実施状況の評価
④ 利用者状態の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定申請に対する協力・援助
⑦ 相談業務
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員等に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
(1) 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
(2) 当該地域における指定居宅介護支援事業者等に関するサービスの内容、当該事業所をケアプランに位置付けた理由の説明、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者に複数の事業所の紹介を求めることが可能である旨の説明を行い、サービスの選択を求めます。
(3) 居宅介護支援の提供の開始に当たり、利用者等に対して、入院時に担当介護支援専門員の氏名等を
入院先医療機関に提供するよう依頼します。
(4) 利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て意見を求めた主治医等に対してケアプランを交付します。
訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介 護支援専門員自身が把握した利用者の状況等について、介護支援専門員から主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行います。
(5) 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
(6) 居宅サービス計画の原案に位置づけた居宅介護支援等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
(7) 介護支援専門員は障害福祉制度の相談支援専門員との密な連携を促進するため、特定相談支援事業所との連携に努めます。
(8) 通常のケアプランよりかけ離れた回数の訪問介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出て地域ケア会議の開催等により、届け出されたケアプランの適正検証を行います。
(9) その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の号に定める事項を介護支援専門員等に担当させます。
(1) 利用者及びその家族と随時、連絡を取り、経過の把握に努めます。
(2) 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護サービス事業者等との連絡調整を行います。
(3) 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第７条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、岐阜県国民健康保険団体連合会に提出します。
第８条（要介護認定等の申請に係る援助）
事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
第９条（サービス提供の記録）
事業者は、居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。
２ 利用者は、前項の期間内、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第11条１項から３項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第10条（料金）
事業者が提供する指定居宅介護支援に対する料金規定は「重要事項説明書」のとおりです。
第11条（契約の終了）
利用者は事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して30日の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者又はその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1) 利用者が介護保険施設に入所した場合
(2) 利用者が（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護又は（介護予防）認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合。
(3) 利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）又は要支援と認定された場合
(4) 利用者が死亡した場合
第12条（個人情報の取扱い）
事業者及び従業者は、個人情報の保護の重要性を認識し、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）の取扱いを適正に行うものとします。
２ 事業者は、利用者又はその家族の個人情報を収集するときは、その利用目的を特定し、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつxxな方法により収集するものとします。
３ 事業者は、利用者又はその家族の個人情報を取扱うに当たっては、利用者又はその家族に対してその利用目的を明確にするとともに、個人情報の取扱いに関する相談窓口を設置する等の必要な措置を講ずるものとします。
４ 事業者は、事業所の従事者に対して、在職中及び退職後においても、その業務上知り得た利用者又は
その家族の個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報の保護に必要な事項を遵守させるものとします。
第13条（賠償責任）
事業者は、サービス提供に当たって故意又は過失により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、利用者に故意又は過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
２ 事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
(1) 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
(2) 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
(3) 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合
(4) 利用者が、事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合
第14条（身分証携行義務）
介護支援専門員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者やその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第15条（苦情処理）
事業者は、利用者又はその家族からの居宅介護支援に関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。
２ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 利用者は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
第16条（緊急時の対応）
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医及び利用者の家族に連絡をとるなど必要な措置を講じます。
第17条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うに当たっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第18条（代理人）
利用者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
第19条（裁判管轄）
この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
第20条（契約外事項）
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
第21条（協議事項）
この契約に関して問題が生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ所持することとします。
年 月 日
〈利用者〉
住 所
氏 名 印
〈代理人（選任した場合）〉住 所
氏 名 印
利用者との続柄（ ）
〈事業者〉
事業所所在地 岐阜市xx6丁目37－25法人名 有限会社けやきサポート
事業所名 けやきサポート居宅介護支援室 印管理者名 xx x
（契約担当者） 印
個人情報の取扱いについて
１． 基本的事項
けやきサポート居宅介護支援室（以下、事業所という）は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別される又は識別される可能性があるものをいう）の保護の重要性を認識し、当事業所が提供する居宅介護支援の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報の取扱いを適正に行うものとします。
２． 秘密の保持
事業所は、居宅介護支援の提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しません。利用契約が終了又は解除された後においても同様とします。
３． 従業者の遵守
事業所は、事業所に従事している者に対して、在職中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報保護に必要な事項を遵守させるものとします。
４． 収集の制限、内容の正確性の確保
事業所は、居宅介護支援の提供のために個人情報を収集するときは、その利用目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつxxな方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。
５． 利用の制限
事業所は、個人情報を取扱うにあたっては、その利用目的を特定し書面により同意されたものについてのみ利用します。又、同意された利用目的以外に利用する場合には、個別に書面により同意を得るものとします。
６． 利用目的
（１）介護関係事業者内部での利用目的
① 当事業所が利用者等に提供する居宅介護支援
② 介護保険事務
③ 介護サービスの利用者に係る事業所等の下記の管理業務に関すること
・ サービス利用の開始・終了等に係る管理
・ 会計・経理
・ 事故等の報告
・ 利用者への居宅介護支援の向上に関する業務
（２）他の事業者等への情報提供
① 当事業所が利用者等に提供する下記の居宅介護支援に関すること
・ 当該利用者にサービスを提供する他の介護保険施設、病院、居宅サービス事業者、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・ 家族等への心身の状況説明
② 利用者が入所・入院することとなった場合の介護保険施設・病院等への情報提供書類の提出
③ 下記の介護保険事務に関すること
・ 審査支払機関へのレセプトの提出
・ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
（３）上記以外の利用
① 居宅介護支援や業務の維持・改善のための基礎資料
② 事業所において行われる学生の実習への協力
③ 行政機関・介護関係事業者xxの研修会・研究会等への発表資料
（４）法令上、介護関係事業者が行うべき義務として
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 地域包括支援センター、居宅介護支援事業者等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に症状の急変が生じた場合等の主治医の連絡等
（５）行政機関等の報告徴収、立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの
① 市町村による文書等提出等の要求への対応
② 厚生労働大臣又は都道府県知事による報告命令、帳簿書類等の提示命令等への対応
③ 都道府県知事による立ち入り検査等への対応
④ 市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力
⑤ 事故発生時の市町村への連絡
７． 利用同意の取り消し
個人情報を取得する時点で、本人の同意がなされたもののうち、その一部について同意を取り消す旨の申出があった場合は、その後の個人情報の取扱いについては、本人の同意が取り消されなかった範囲に限定して取り扱うものとします。
８． 保有個人データの開示
事業所が所有する個人データについて、本人から開示等の求めがあった場合には、担当者の意見を聴いた上で、速やかに開示等をするか否かを決定します。なお、開示等をしない場合はその理由を文書で通知します。開示等の受付先 苦情受付担当者〔(有)けやきサポート xxxx〕
９． 苦情処理体制
個人情報利用の取扱いに関して苦情・疑問・開示を希望される場合には重要事項説明書に記載の苦情受付担当者にお申し出ください。
個人情報利用同意書
けやきサポート居宅介護支援室管理者様
個人情報の取扱いについて説明を受け、利用者及び利用者の家族の個人情報を上記『個人情報の取扱いについて』の（１）～（５）の目的で利用されることに同意します。
又、（１）～（５）以外の利用に関しては、個別に同意を必要とするものとします。
年 月 日
契約者氏名 印
家族氏名