受理编号： WX7

宁波三江检测有限公司

围护结构检测委托协议书

*受理编号： WX7

委托单位					联系人
工程名称					联系电话
见 证					质监号
系统名称					合同编号
设计要求					检测类别	□委托检测 □
制样日期					*样品状态
检测依据					*样品编号
判定依据					样品数量
检测项目
围护结构各层构造		材料名称		规格型号、尺寸、等级	生产厂家
界面层或 粘结层		内侧
保温层		内侧
防护层		内侧
饰面层		xx
x x
xxxxxxx		xx
xxx		xx
xxx		xx
xxx		xx
x 注					*总价（元）
报告用途		□用作建设主管部门备案验收使用。□内部使用，不作为向社会出具具有证明作用的数据及结果。 □不作建设主管部门备案验收使用。□
检测结果		□提供符合与否的结论。 □仅提供检测数据，不下结论。
其 他		□报告份数：   份。 □同意 分包给 检测机构。
快递方式		地址		收件人/手机
委托方承诺	向承检方提供的一切资料、数据、样品的真实性负责，对本协议中填写的内容均予认可，对所委托项目的检测费用保证支付。 代表签字： 委托单位盖章： 年 月 日	见 证	委托方所提供的一切资料、数据、样品真实有效。 见证人签字： 见证单位盖章： 年 月 日	承检方承诺	严格执行国家的各项法律、法规，正确执行标准规范，确保检测结果的公正、科学、准确；保护客户机密。 代表签字：单位盖章： 年 月 日
说明	1、本委托协议书一式二份，一份承检方，一份委托方作为取报告时的凭证。 2、本委托协议书经委托方代表签名和承检方代表签名及盖章后生效。 3、带*的栏目外由委托方填写。 4、委托方应提供围护结构热工性能设计图纸或设计计算书，现场检测还应提供已备案的检测方案。 5、“制样日期”是指围护结构制作完成之日的日期，围护结构检测委托也在制样日期后受理。 6、适用范围：围护结构传热系统、热工性能等。

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