Contract
泰康在线财产保险股份有限公司医疗检测综合保障保险条款
总则
第一条 x保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的文件组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面或电子形式。
第二条 在中华人民共和国境内(不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)接受医疗检测服务的自然人可作为本合同的被保险人。
第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。
第四条 x合同的保险人为泰康在线财产保险股份有限公司。
第五条 投保人提出保险申请,保险人同意承保,本合同成立。本合同生效日以保险单所载的日期为准。
保险责任
第六条 在本合同保险期间内,被保险人在具有合法资质且在保险单上载明的医疗检测服务机构接受保险单约定的医疗检测服务,保险人按照本合同约定承担下列保险责任:
(一)医疗检查费用保险金
如果保险单约定的医疗检测项目的检测结果为“高风险”或“阳性”,对于被保险人赴医院进一步检查而发生的检查费用,保险人在本项保险责任约定的保险金额范围内根据保 险单上载明的赔偿比例向被保险人予以赔偿。赔偿金额达到本项保险责任约定的保险金额,本合同终止。
赔偿比例由投保人与保险人协商确定,并在保险单上载明。
本项保险责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得本项保险责任范围内的医疗费用补偿,保险人仅对被保险人实际发生的医疗检查费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本项保险责任的约定进行赔偿。被保险人的社保卡个人账户支出部分视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿,不进行前述扣除。
(二)检测误判补偿保险金
如果保险单约定的医疗检测项目的检测结果为“低风险”或“阴性”,当检测结果与被保险人在本合同约定的时间内进一步赴医院确诊的结果不符时,保险人按照本项保险责任约定的保险金额向被保险人一次性给付检测误判补偿保险金,本合同终止。
责任免除
第七条 下列原因造成的任何损失、费用和责任,保险人不承担保险责任:
(一)被保险人在投保本合同时已经被确诊罹患保险单约定医疗检测项目的检测范围内的疾病;
(二)被保险人主动吸食或注射毒品;
(三)核爆炸、核辐射或者核污染;
(四)被保险人在进行医疗检测时,未如实提供证件号码、检测样本等相关信息;
(五)投保人、被保险人及其代表的故意行为或重大过失;
(六)被保险人确诊的疾病不属于保险单约定的医疗检测项目检测范围内的疾病或医疗检测项目的检测技术不能完全排除、无法检测到的疾病;
(七)被保险人非因职业原因或者器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(八)被保险人检测样本不符合检测要求,如样本污染、样本不达标。
保险金额与保险费
第八条 保险金额是保险人承担赔偿或给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定,并在保险单中载明。
第九条 保险费依据保险金额与保险费率计收,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十条 x合同的保险期间不超过一年,具体的起止时间以保险单中载明的日期为准。
保险人义务
第十一条 x合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 订立本合同时,保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十三条 保险人按照本合同的约定,认为被保险人提供的关于索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十四条 保险人收到被保险人的索赔请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在30日内作出核定,但本合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人。对属于保险责任的,应在与被保险人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务;本合同对支付保险金的期限另有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人因此受到的损
失。
第十五条 保险人依照本合同约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿或给付保险金通知书,并说明理由。
第十六条 保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起60日内,对赔偿或者给付数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付金额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十七条 除另有约定外,投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险费交清前,本合同不生效,对本合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
第十八条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担
赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第十九条 保险事故发生后,投保人、被保险人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述投保人、被保险人的义务,不包括因不可抗力导致的延迟。
保险金申请与赔偿处理
第二十条 被保险人向保险人请求赔偿或者给付保险金时,应提供下列书面证明和资料。被保险人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。被保险人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担赔偿或 者给付保险金的责任。
(一)索赔申请书;
(二)被保险人的有效身份证件;
(三)医疗检测服务机构出具的检测报告;
(四)被保险人从公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险、政府机构或社会福利机构取得检查费用补偿的相关凭证;
(五)由医院专科医生出具的疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;
(六)医院进一步检测费用清单;
(七)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
(八)若被保险人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
第二十一条 被保险人向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险xxx的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国(不包括港、澳、台地区)人民法院起诉。
第二十三条 x合同的争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
其他事项
第二十四条 投保人要求解除本合同的,投保人须填写解除合同申请书并向保险人提供有效身份证件。
保险责任开始前,投保人要求解除本合同的,保险人应当无息全额退还投保人已交纳的保险费。
保险责任开始后,投保人要求解除本合同的,自通知保险人之日起,本合同解除,保险人按规定的短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并向投保人退还剩余部分保险费。
若本合同已经发生保险金赔偿或者给付,则剩余部分保险费为零。
释义
第二十五条 x合同涉及下列术语时,适用以下释义:
【合法有效】 本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律(不含港、澳、台地区法律)、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
【医疗检测】 是指运用物理学、化学和生物学等实验方法,通过物理、化学、仪器或分子生物方法,检测、了解或提前预判人体健康状况或器官功能状态等指标(包括怀孕期间胎儿基因)。
【医疗检测服务机构】 是指在保险单上载明的合法从事医疗检测的机构。
【医院】 指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上医院普通部或者经国家 妇幼保健司批准开展产前诊断技术的医疗机构,但不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设 置标准的医疗设备,并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。
【不可抗力】 指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【专科医生】 专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
【剩余部分保险费】 指本合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由保险人退还的那部分金额。
附录:短期费率表
保险期间(个月) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
百分比(%) | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 85 | 90 | 95 | 100 |
注:不足一个月的部分按一个月计收。