Contract

様

重要事項説明書契約書

個人情報使用同意書

さっぴー

・指定訪問介護事業所

・指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター

更新作成日：令和６年８月１日

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター重要事項説明書

・指定訪問介護事業

・指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)

当事業所は、お客様（ご契約者）に対して訪問介護サービス及び指定介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービス(第１号訪問事業)を提供します。

お客様が、利用しようと考えている訪問介護サービス及び訪問型サービスについて、契約を締結する前に知っていただきたい事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいこと等をご説明いたします。

わかりにくいことがあれば、ご遠慮なくご質問ください。

※訪問介護サービスは、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となり利用できます。

※訪問型サービスは、原則として要支援認定の結果「要支援」と認定された方及び佐用町介護予防・日常生活支援総合事業の対象者（以下、「事業対象者」という。）が利用できます。

※要介護認定及び要支援認定をまだ受けていない方や、事業対象者の手続きを済まされていない方でもサービスの利用は可能です。

【目次】

１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２．事業所の概要

３．職員体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

４．提供するサービスと利用料金

５．契約締結からサービス提供までの流れ・・・・・・・・・・・７

６．契約の解約・終了

７．苦情の受付

８．秘密の保持・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

９．ご家族等への連絡

１０．記録の保管

１１．緊急時の対応

１２．損害賠償

１３．損害保険への加入

１４．サービス利用に関する留意事項

１５．重要事項の変更・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

１．事業者

１）法人名社会福祉法人佐用町社会福祉協議会

２）法人所在地 xxxxxxxxxxxx0000xx

0）電話番号０７９０－７８－１２１２（ＦＡＸ０７９０－７８－１７００）

４）代表者名会 x x x x x

５）設立年月日平成１７年１０月３日

６）事業概要居宅介護支援事業・訪問介護事業・通所介護事業・地域密着型通所介護事業・訪問入浴介護事業・介護予防訪問入浴介護事業・障害福祉サービス事業（居宅介護・同行援護）・訪問型サービス（第１号訪問事業）・通所型サービス（第１号通所事業）・配食サービス・移送サービス・布団クリーニングサービス・その他（小地域福祉活動等）

２．事業所の概要事業所番号：２８７３７００３３６号

	指定訪問介護事業所	指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所
１）事業所種類	指定訪問介護事業所令和５年１０月３日指定更新兵庫県指定２８７３７００３３６号	指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号通所事業)事業所（令和６年４月１日佐用町指定更新）
２）事業目的	指定訪問介護は、介護保険法令に従い、お客様（ご契約者）がご自宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。	指定介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービス(第１号訪問事業)は、介護保険法等関係法令及び佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に従い、要支援状態の心身の特性を踏まえて、お客様（ご契約者）がご自宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
３）運営方針	お客様の心身の状況を的確に把握し、訪問介護計画に沿ってサービスの提供を行います。	お客様の心身の状況を的確に把握し、訪問型サービス計画に沿ってサービスの提供を行います。
４）事業所名称	佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター指定訪問介護事業所	佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所
５)開設年月日	平成１７年１０月３日	平成２９年４月１日
６）事業所所在地	xxxxxxxxxxxx0000xx
0)電話番号	電話：０７９０－７８－８９５５ＦＡＸ：０７９０－７８－１７００
８)管理者氏名	xx xx
９）事業実施地域	佐用町全域
10)営業日	月曜日から金曜日まで（国民の祝日及び１２月２９日から１月３日までの間を除く）
11)営業時間	午前８時３０分から午後５時３０分まで
12)ｻｰﾋﾞｽ提供日	天災その他やむを得ず業務を遂行できない日を除き毎日（１２月２９日から１月３日までの間を除く）
13)サービス提供時間	午前８時００分から午後６時００分まで ※通常の営業時間以外については、その都度ご相談いたします。

３．職員体制

当事業所では、お客様に対して訪問介護サービス及び訪問型サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しています。

職種	x x	非常勤	職務の内容
１）管理者	１	０	業務の統括等
２）サービス提供責任者	３	０	業務の調整等
３）訪問介護員(介護福祉士)	３	２	訪問介護業務
訪問介護員(訪問介護養成研修2 級課程修了者)	０	２	訪問介護業務

※事業の実施状況により、サービス提供責任者及び訪問介護員の増減員あり。

①身分証明書の携行義務

サービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びお客様又はご家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

４．提供するサービスと利用料金

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

当事業所では、お客様のご家庭を訪問し、以下のサービスを提供します。

１）利用料金が介護保険の給付の対象となるサービス以下のサービスの利用料金は、介護保険の給付対象

となっています。

なお、お客様に対する具体的なサービスの実施x x、実施日及び実施回数は、通常居宅サービス計画に基づき、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。

＜サービスの概要＞

①身体介護

入浴介助入浴の介助又は入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。

排泄介助排泄の介助、おむつ交換を行います食事介助食事の介助を行います

体位変換体位の変換を行います通院介助通院の介助を行います

②生活援助

調理お客様の食事の用意を行います

（ご家族分の調理は行いません）

洗濯お客様の洗濯を行います

（ご家族分の洗濯は行いません）

お客様の家屋内の掃除を行います（お客様掃除が日常生活に使用している居室、台所、ト

イレ、風呂場等です）

お客様の日常生活に必要となる物品の買買物い物を行います（預金・貯金の引き出しや

預け入れは、原則として行いません）

③身体介護と生活援助が同程度

①と②の両方のサービス提供を行います。ア）サービス利用料金及び自己負担額

利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己

負担額：お客様の所得に応じて１割、２割または３割）をお支払いください。なお、自己負担割合につい

当事業所では、お客様のご家庭を訪問し、以下のサービスを提供します。

１）利用料金が介護保険の給付の対象となるサービス以下のサービスの利用料金は、訪問型サービスの給

付対象となっています。

＜サービスの概要＞

①身体介護

入浴・排泄・食事等の介護を行います。

②生活援助

調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の支援を行います。

※上記のサービスは、例えばご契約者が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、お客様がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。

☆サービスの実施頻度は、介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント（以下「介護予防ケアプラン」という。）において、以下の支給区分が位置付けられ、１週間あたりのサービス提供頻度が示されます。これを踏まえ、訪問型サービス計画（以下「サービス計画」という。）に定められます。ただし、お客様の状態の変化、サービス計画に位置付けられた目標の達成度を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。

支給対象者１週間あたりの区分サービス提供回数

Ⅰ 事業対象者及び週１回程度要支援１・２

Ⅱ 事業対象者及び週２回程度要支援１・２

Ⅲ 事業対象者及び週２回を超える要支援２程度

☆お客様に対する具体的なサービスの実施内容、実施日、時間等は、介護予防ケアプランがある場合には、

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

ては、介護保険負担割合証で確認させていただきます。

下記の料金表は、平常時の時間帯(午前８時から午後６時)での金額となっています。

①身体介護中心型（1 割負担：１回あたりの利用料）区分利用料金自己負担額

20 分未満 1,630 円 163 円

20 分以上30 分未満 2,440 円 244 円

30 分以上1 時間未満 3,870 円 387 円

1 時間以上1 時間30 分未満 5,670 円 567 円

以後30 分を増すごとに算定 820 円 82 円

生活援助加算

※身体介護後25 分毎 650 円 65 円

②生活援助中心型（１割負担：１回あたりの利用料）区分利用料金自己負担額

20 分以上45 分未満 1,790 円 179 円

45 分以上 2,200 円 220 円

①身体介護中心型（２割負担：１回あたりの利用料）区分利用料金自己負担額

20 分未満 1,630 円 326 円

20 分以上30 分未満 2,440 円 488 円

30 分以上1 時間未満 3,870 円 774 円

1 時間以上1 時間30 分未満 5,670 円 1,134 円

以後30 分を増すごとに算定 820 円 164 円

生活援助加算 650 円 130 円

※身体介護後25 分毎

②生活援助中心型（２割負担：１回あたりの利用料）区分利用料金自己負担額

20 分以上30 分未満 1,790 円 358 円

45 分以上 2,200 円 440 円

①身体介護中心型（３割負担：１回あたりの利用料）区分利用料金自己負担額

20 分未満 1,630 円 489 円

20 分以上30 分未満 2,440 円 732 円

30 分以上1 時間未満 3,870 円 1,161 円

1 時間以上1 時間30 分未満 5,670 円 1,701 円

以後30 分を増すごとに算定 820 円 246 円生活援助加算

※身体介護後25 分毎 650 円 195 円

②生活援助中心型（３割負担：１回あたりの利用料）区分利用料金自己負担額

20 分以上30 分未満 1,790 円 537 円

45 分以上 2,200 円 660 円

☆上記以外のサービス内容に係る自己負担額については、別途説明いたします。なお、「サービス提供時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準所要時間です。

☆上記サービスの自己負担額は、実際にサービスに要

それを踏まえサービス計画に定められます。

☆お客様の状態の変化等により、サービス提供量が、サービス計画に定めた実施回数、時間数等を大幅に上回る場合には、介護予防支援事業者と調整の上、支給区分の変更、介護予防ケアプランの変更又は要支援認定の変更、要介護認定の申請の援助等必要な支援を行います。

①身体介護

入浴介助入浴の介助又は入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。

排泄介助排泄の介助、おむつ交換を行います食事介助食事の介助を行います

体位変換体位の変換を行います通院介助通院の介助を行います

②生活援助

☆訪問型サービスは、自立支援の観点から、お客様ができる限り自ら家事等を行うことができるように支援することを目的としています。

☆そのため、下記のサービスは、例えばお客様が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、お客様がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。

調理お客様の食事の用意を行います

（ご家族分の調理は行いません）

洗濯お客様の洗濯を行います

（ご家族分の洗濯は行いません）

お客様の家屋内の掃除を行います（お客様掃除が日常生活に使用している居室、台所、ト

イレ、風呂場等です）

お客様の日常生活に必要となる物品の買買物い物を行います（預金・貯金の引き出しや

預け入れは、原則として行いません）ア）サービス利用料金及び自己負担額

☆利用料金は１ヶ月ごとの定額制です。介護予防ケアプランにおいて位置づけられた支給区分に応じた利用料金から、事業所が訪問型サービス費（以下「サービス費」という。）として介護保険から給付を受ける額を除いた金額（自己負担額：お客様の所得に応じて１割、２割または３割）をお支払いください。なお、自己負担割合については、介護保険負担割合証で確認させていただきます。

☆事業対象者は、原則要支援１相当サービスとなります。例外的に、佐用町が認めた場合のみ、要支援２相当のサービスが受給可となります。

☆お客様の体調不良や状態の改善等によりサービス計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又はサービス計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額はしません。

☆月途中において利用開始・解除された場合は、日割

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されています。

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、お客様の自己負担額を変更します。

☆平常時の時間帯（午前８時から午後６時）以外での時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で、利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。

・夜間（午後６時から午後１０時まで）：２５％

・早朝（午前６時から午前８時まで）：２５％

・深夜（午後１０時から午前６時まで）：５０％

☆２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、お客様の同意のうえで通常の利用料金の

２倍の料金をいただきます。

・体重の重い方に対する入浴介助等の介護サービスを行う場合

・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合

・その他お客様の状況等から適当と認められる場合

☆お客様が、まだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額

（利用料）を除く全額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）

また、居宅サービス計画が作成されていない場合にも償還払いとなります。償還払いとなる場合、お客様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆お客様の所得に応じて、減免措置がありますのでご相談下さい。

イ）サービス提供に伴う加算

①特別地域加算

内容）厚生労働大臣が定める過疎地等の地域に該当する事業所がサービスを行った場合に算定。

②初回加算

内容）当事業所と新しく契約していただくお客様、または当事業所と既に契約していただいているお客様で過去２ヶ月の間にご利用実績のないお客様に対して訪問介護計画を作成し、初回に実施した訪問介護と同月内に当事業所のサービス提供責任者が訪問介護を行う場合、または他の訪問介護員等が訪問介護を行う際にサービス提供

りになります。介護保険料の滞納があっても、給付制限等は今のところありません。

（１）支給区分による利用料及び自己負担額

〇基本部分：生活援助及び身体介護

・週１回程度のサービスが必要とされた場合

（事業対象者、要支援１・２）※１月あたりの利用料

・週２回程度のサービスが必要とされた場合

（事業対象者、要支援１・２）※１月あたりの利用料

・週２回を超える程度のサービスが必要とされた場合

（事業対象者、要支援２） ※１月あたりの利用料

・週１回程度のサービスが必要とされた場合

（事業対象者、要支援１・２） ※日割による利用料

・週２回程度のサービスが必要とされた場合

（事業対象者、要支援１・２） ※日割による利用料

・週２回を超える程度のサービスが必要とされた場合

（事業対象者、要支援２） ※日割による利用料

☆お客様が、まだ要支援認定を受けていない場合又は基本チェックリストにより事業対象者に認定されていない場合は、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援認定又は事業対象者の認定を受けた後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）また、介護予防ケアプランが作成されていない場合にも償還払いとなります。償還払いとなる場合、お客様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した

「サービス提供証明書」を交付します。

☆介護保険法等関係法令及び佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱の改正等によりサービス費の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。利用料

金の変更があった場合、変更された額に合わせて、

利用料金	自己負担額
利用料金	１割負担	２割負担	３割負担
11,760 円	1,176 円	2,352 円	3,528 円

利用料金	自己負担額
利用料金	１割負担	２割負担	３割負担
23,490 円	2,349 円	4,698 円	7,047 円

利用料金	自己負担額
利用料金	１割負担	２割負担	３割負担
37,270 円	3,727 円	7,454 円	11,181 円

利用料金	自己負担額
利用料金	１割負担	２割負担	３割負担
390 円	39 円	78 円	117 円

利用料金	自己負担額
利用料金	１割負担	２割負担	３割負担
770 円	77 円	154 円	231 円

利用料金	自己負担額
利用料金	１割負担	２割負担	３割負担
1,230 円	123 円	246 円	369 円

加算料金

自己負担額

１割負担

２割負担

３割負担

基本部分の

利用料の１５％

加算料金

の１割

加算料金

の２割

加算料金

の３割

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

責任者が同行訪問した場合。

③緊急時訪問介護加算

内容）居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）をお客様やご家族が要望されたときに、当事業所のサービス提供責任者が担当の介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員がその訪問介護が必要と認め、要望があってから２４時間以内に当事業所の訪問介護員などが訪問介護を行った場合。

④生活機能向上連携加算

内容）お客様の在宅における生活機能向上を図る観点から、訪問リハビリテーション実施時にサービス提供責任者とリハビリテーション専門職が、同時に利用者宅を訪問し、両者の共同による訪問介護計画を作成した場合。

⑤介護職員等処遇改善加算加算Ⅰ

（区分支給限度額の算定対象外）

内容）介護職員処遇改善計画にもとづき、賃金改善や研修、労働環境の整備に取り組む事業所に対して算定されます。

⑥特定事業所加算（Ⅱ）

内容）研修計画の策定等の体制要件及びサービス提供責任者等が介護福祉士資格、実務年数等の人員要件を満たしている事業所に対して算定。

２）利用料金の全額をお客様にご負担いただく場合

（１）介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、利用料金の全額がお客様のご負担となります。

①介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がお客様

お客様の負担額を変更します。

☆お客様の所得に応じて、減免措置がありますのでご相談下さい。

イ）サービス提供に伴う加算

①特別地域加算

内容）厚生労働大臣が定める過疎地等の地域に該当する事業所がサービスを行った場合に算定。

②初回加算

③生活機能向上連携加算

④介護職員等処遇改善加算加算Ⅰ

（区分支給限度額の算定対象外）

内容）介護職員処遇改善計画にもとづき、賃金改善や研修、労働環境の整備に取り組む事業所に対して算定されます。

２）利用料金の全額をお客様にご負担いただく場合

（１）介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、利用料金の全額がお客様のご負担となります。

①区分支給限度額を超える訪問型サービスの利用

要支援認定を受けたお客様は、予防給付の支給限度額の範囲内で訪問型サービスの給付管理を行います。

加算料金

（回）

自己負担額（回）

１割負担

２割負担

３割負担

２，０００円

２００円

４００円

６００円

加算料金

自己負担額

１割負担

２割負担

３割負担

基本部分の

利用料の１５％

加算料金

の１割

加算料金

の２割

加算料金

の３割

加算料金

（回）

自己負担額（回）

１割負担

２割負担

３割負担

１，０００円

１００円

２００円

３００円

加算料金

（回）

自己負担額（回）

１割負担

２割負担

３割負担

２，０００円

２００円

４００円

６００円

加算料金

（回）

自己負担額（回）

１割負担

２割負担

３割負担

１，０００円

１００円

２００円

３００円

加算料金

（回）

自己負担額（回）

１割負担

２割負担

３割負担

１，０００円

１００円

２００円

３００円

加算料金

自己負担額

１割負担

２割負担

３割負担

所定単位数

24.5％の加算

加算料金

の１割

加算料金

の２割

加算料金

の３割

加算料金

自己負担額

１割負担

２割負担

３割負担

所定単位数

24.5％の加算

加算料金

の１割

加算料金

の２割

加算料金

の３割

加算料金

自己負担額

１割負担

２割負担

３割負担

所定単位数の

10.0％の加算

加算料金

の１割

加算料金

の２割

加算料金

の３割

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

のご負担となります。

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。

（２）交通費

通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費をいただきます。

（１ｋｍにつき３０円）

３）利用の中止、変更、追加

○利用予定日の前に、お客様のご都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、サービスの実施日の前日午後３時までに事業所に申し出てください。

○利用予定日の前日午後３時までに申し出がなく、前日の午後３時以降又は当日になって利用の中止の申し出をされた場合、キャンセル料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、お客様の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。なお、キャンセル料は次のとおりです。

キャンセル内容キャンセル料利用予定日の前日午後３時まで

（但し、月曜日のサービス中止無料の場合は、金曜日の午後３時ま

で）に申し出があった場合

利用予定日の前日午後３時まで

（但し、月曜日のサービス中止当日利用料金の場合は、金曜日の午後３時まの５０％で）に申し出がなかった場合

当日キャンセルした場合５００円

○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況によりお客様の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をお客

様に提示して協議します。

基本チェックリストにより事業対象者と判断されたお客様は、予防給付の要支援１の支給限度額とします。但し、退院等サービスを集中的に利用する事がお客様の自立支援に資すると判断される場合は、佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に定める申請により、要支援２相当の支給限度額とすることができます。支給限度額を超えて利用される場合は、サービス利用料金の全額がお客様のご負担となります。

（２）交通費

（１ｋｍにつき３０円）

３）利用の中止、変更、追加

○利用予定日の前に、お客様のご都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、サービスの実施日の前日までに事業所に申し出てください。

○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼動状況によりお客様の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をお客様に提示して協議します。

４）利用料等のお支払い方法

前記１）及び２）の料金・費用は、１ヶ月毎にまとめて、又はサービス利用終了時（サービス利用終了時の場合は現金）に計算し下記の方法で納入していただきます。

①利用料及びその他の費用の請求

利用料及びその他の費用は、利用者負担がある場合に、利用された月ごとにその合計額を毎月１０日付けで請求いたします。

なお、その１０日が土日祝祭日の場合は、その翌日になります。

②利用料及びその他の費用の支払い

請求書を受け取られた場合、内容を照合の上、請求月の２０日（２０日が土日祝祭日の場合は、その翌日）までに、次のいずれかの方法によりお支払いください。

ア．お客様指定口座からの自動引落

イ．当事業所指定口座への振込み

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

金融機関名：兵庫西農業協同組合南光支店普通：００１２００９

口座名義：福）佐用町社会福祉協議会会長 xx xxウ．現金支払い（当事業所の窓口までお願いいたします。）

※なお、請求・支払方法等について事前にご相談いたします。

５．契約締結からサービス提供までの流れ

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

別紙１のとおり

別紙２のとおり

６．契約の解約・終了

お客様は事業者に対して、７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。但し、お客様の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が７日間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

なお次の場合は、お客様は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

②事業者が守秘義務に反した場合

③事業者がお客様やご家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合

④お客様に係る居宅サービス計画及び介護予防プランが変更された場合

⑤事業者が破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖するなどサービスの提供が不可能になった場合

事業者は、やむを得ない事情がある場合、お客様に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

なお、次の場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

①お客様のサービス利用料の支払が３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払われない場合

②お客様又はそのご家族が事業者やサービス従事者に対して、この契約の継続をしがたいほどの背信行為を行った場合

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

①お客様が介護保険施設等に入所された場合

②お客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は基本チェックリストを行った結果、訪問型サービスの対象外と判断された場合

③お客様が当センターのサービス提供ができないほど遠くに転居された場合

④お客様がお亡くなりになった場合

７．苦情の受付

１）当事業所の受付

当事業所に対する苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口

担当者：xx xx（職名：管理者）電話：０７９０－７８－８９５５受付日：毎週月曜日～金曜日

受付時間：午前８時３０分～午後５時３０分

２）行政機関その他苦情受付機関

○佐用町役場高年介護課高年介護室

所在地：佐用xxx２６１１－１電話：０７９０―８２―２０７９

受付日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）

受付時間：午前８時３０分～午後５時１５分

○兵庫県国民健康保険団体連合会

所在地：xxxxxxxxx0xx0x0－0000x

電話：０７８－３３２－５６１７

受付日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）

受付時間：午前８時４５分～午後５時１５分

○兵庫県福祉サービス運営適正化委員会

所在地：xxxxxxxxx0－0－0

電話：０７８－２４２－６８６８（相談専用）受付日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）

受付時間：午前１０時００分～午後４時００分

８．秘密の保持

事業者は、サービスの提供をする上で知り得たお客様及びそのご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

また、お客様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、お客様及び当該ご家族の個人情報を用いません。

９．ご家族等への連絡

ご家族等に対して希望があった場合は、お客様に連絡するのと同様の連絡を行います。

10．記録の保管

訪問介護及び訪問型サービスの実施ごとに、サービスの内容等を所定の記録票に記入します。当事業所は、サービス提供記録を作成し、この契約の終了後５年間保管します。

なお、お客様及びそのご家族に限り、当センターの営業時間内に、サービス提供記録を閲覧できます。また、サービス実施記録の複写物の交付を受けることもできます。記録の複写料などの諸費用は、お客様のご負担とします。

11．緊急時の対応

訪問介護及び訪問型サービスの提供時に、お客様の症状に急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師に連絡をとる、救急隊に連絡するなど必要な措置を講じます。

12．損害賠償

当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

13．損害保険への加入

事業者は、万が一の事故に備えて「介護保険・社会福祉事業者総合保険」（あいおいニッセイ同和損害保険株式会社）に加入しています。

14．サービスの利用に関する留意事項

１）サービスの提供を行う訪問介護員

サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。

ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。

２）訪問介護員の交替

①お客様からの交替の申し出

選任された訪問介護員の交替を希望する場合は、当該訪問介護員が業務上不適切と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、お客様から特定の訪問介護員の指名はできません。

②事業者から訪問介護員の交替

事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。

訪問介護員を交替する場合は、お客様及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないように十分に配慮するものとします。

３）サービス実施時の留意事項

①定められた業務以外の禁止

お客様は、「４．提供するサービスと利用料金」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。

②訪問介護サービス及び訪問型サービスの実施に関する指示・命令

訪問介護サービス及び訪問型サービスの実施に関する指示・命令は、すべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたってお客様の事情・同意等に充分に配慮するものとします。

③備品等の使用

訪問介護サービス及び訪問型サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等）は、無償で使用させていただきます。

④電話の使用

やむを得ずお客様の電話を使用した場合、お客様の負担となります。

⑤その他

日常生活用品の購入代金等お客様の日常生活に要する費用で、お客様に負担していただくことが適当であるものにかかる費用は負担していただきます。

４）サービス内容の変更

サービス利用当日に、お客様の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合は、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

５）訪問介護員の禁止行為

訪問介護員は、お客様に対する訪問介護サービス及び訪問型サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。

①医療行為及び厚生労働省が認めていない医療補助行為

②事業者とお客様もしくはそのご家族等との物品等の授受

③お客様のご家族等に対する訪問介護サービスの提供

④飲酒及びお客様もしくはそのご家族等の同意なしに行う喫煙

⑤お客様もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

⑥その他お客様もしくはそのご家族等に行う迷惑行為

６）事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能

事業者は、契約期間中に地震・台風等の天災その他自己の責任に帰さない事由により、訪問介護サービス及び訪問型サービスの実施ができなくなった場合は、お客様に対して当該サービスを提供する義務を負いません。

15．重要事項の変更

重要事項説明書に記載した内容に変更が生じる場合は、事前にお客様に変更する内容の書類を交付して口頭で説明します。

訪問介護事業または、訪問型サービスの提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

令和年月日場所

時間

事業者所在地 xxxxxxxxx0000xx

名称佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

代表者会 x x x x x 印

説明者佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

職名

氏名印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、訪問介護事業または、訪問型サービスの提供開始に同意しました。

お客様

住所佐用xxx町

氏名印

お客様のご家族代表

住所

氏名印

（お客様との続柄：）

※この重要事項説明書は、厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）第９６条の規定及び、厚生省令第３５号

（平成１８年３月１４日）第８条の規定、佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に基づき、お客様又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

別紙１

＜契約締結からサービス提供までの流れ＞

（１）お客様に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。

④訪問介護計画が変更された場合には、お客様に対して書面を交付しその内容を確認していただきます。

③訪問介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはお客様及びそのご家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、お客様及びそのご家族等と協議して、訪問介護計画を変更いたし

ます。

②担当者は訪問介護計画の原案について、お客様及びそのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

※サービス実施日や加算対象サービスの利用の有無等については、居宅サービス計画に定められます。

※訪問介護計画では、居宅サービス計画に沿って、具体的なサービス内容や援助目標を定めます。

①介護支援専門員（xxxxxxx）が訪問介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を行います。

（２）お客様に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。

①要介護認定を受けている場合

○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

○居宅介護支援事業者に紹介等必要な支援を行います。

○訪問介護計画を作成し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）

②要介護認定を受けていない場合

要支援と認定された場合

○本事業所の訪問型サービスが介護予防サービス計画に位置づけられた場合には、訪問型サービスについて、料金やサービス内容についてご説明し、同意いただけた場合には訪問型サービスの提供について改めて契約を締結します。

○作成された介護予防サービス計画に沿って、訪問型サービス計画を作成し、それに基づき、お客様に訪問型サービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

- 11 -

○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

介護予防サービス計画の作成

居宅サービス計画の作成

○契約は終了します。

○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

○本契約は終了します。

○地域包括支援センター（介護予防支援事業者）への紹介を行います。

○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成して頂きます。必要に応じて居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

自立と認定された場合

要介護と認定された場合

〇要介護認定の申請に必要な支援を行います。

〇訪問介護計画を作成し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

〇介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払い頂きます。（償還払い）

別紙２

＜契約締結からサービス提供までの流れ＞

（１）お客様に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「介護予防サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問型サービス計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。

③訪問型サービス計画は、介護予防サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはお客様及びそのご家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、お客様及びそのご家族等と協議して、訪問型サービス

計画を変更いたします。

②担当者はサービス計画の原案について、お客様及びそのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

※選択的サービスの利用の有無等については、介護予防サービス計画（ケアプラン）に定められます。

※訪問型サービス計画では、介護予防サービス計画（ケアプラン）に沿って、具体的なサービス内容や援助目標を定めます。

①介護支援専門員（ケアマネジャー）がサービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を行います。

④訪問型サービス計画が変更された場合には、お客様に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（２）お客様に係る「介護予防サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。

①要支援認定及び基本チェックリストにより事業対象者の判断を受けた場合

○作成された介護予防サービス計画に沿って、訪問型サービス計画を変更し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

介護予防サービス計画（ケアプラン）の作成

○介護予防支援事業者に紹介等必要な支援を行います。

○訪問型サービス計画を作成し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）

- 12 -

②要支援認定及び基本チェックリストにより事業対象者の判断を受けていない場合

要介護と認定された場合

○本事業所の訪問介護サービスが居宅サービス計画に位置づけられた場合には、訪問介護サービスについて、料金やサービス内容についてご説明し、同意いただけた場合には訪問介護サービスの提供について改めて契約を締結します。

○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を作成し、それに基づき、お客様に訪問介護サービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

○作成された介護予防ケアプランに沿って、訪問型サービス計画を変更し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

○訪問型サービスの利用料については、市町村から給付を受ける額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

居宅サービス計画の作成

介護予防サービス計画の作成

○契約は終了します。

○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

○本契約は終了します。

○居宅介護支援事業所への紹介を行います。

○介護予防サービス計画を作成して頂きます。必要に応じて居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

自立と認定された場合

要支援または事業対象者と認定された場合

〇要支援認定の申請又は基本チェックリストの実施に必要な支援を行います。

〇訪問型サービス計画を作成し、それに基づき、お客様にサービスを提供します。

〇介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払い頂きます。（償還払い）

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター契約書

・指定訪問介護事業

・指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)

◇◆目次◆◇

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

第xx 総則

第１条（契約の目的）第２条（契約期間）

第３条（訪問介護計画の決定・変更）第４条（介護保険給付対象サービス）

第５条（介護保険給付対象外のサービス）第６条（訪問介護員の交替等）

第７条（サービスの実施）

第二章サービスの利用と料金の支払い第８条（サービス利用料金の支払い）第９条（利用の中止、変更、追加）第10 条（サービス内容の変更）

第11 条（利用料金の変更）第三章事業者の義務

第12 条（事業者及びサービス従事者の義務）第13 条（守秘義務等）

第14 条（訪問介護員の禁止事項）

第四章損害賠償（事業者の義務違反）第15 条（損害賠償責任）

第16 条（損害賠償がなされない場合）

第17 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

第五章契約の終了

第18 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）第19 条（契約者からの中途解約）

第20 条（契約者からの契約解除）第21 条（事業者からの契約解除）第22 条（精算）

第六章その他

第23 条（契約当事者の変更）第24 条（苦情処理）

第25 条（裁判管轄）

第26 条（協議事項）

第xx 総則

第１条（契約の目的）第２条（契約期間）

第３条（訪問型サービス計画の決定・変更）第４条（介護保険給付対象サービス）

第５条（介護保険給付対象外のサービス）第６条（訪問介護員の交替等）

第７条（サービスの実施）

第二章サービスの利用と料金の支払い第８条（サービス利用料金の支払い）第９条（利用の中止、変更、追加）第10 条（利用料金の変更）

第三章事業者の義務

第11 条（事業者及びサービス従事者の義務）第12 条（xx義務等）

第13 条（訪問介護員の禁止事項）第四章損害賠償

（事業者の義務違反）

第14 条（損害賠償責任）

第15 条（損害賠償がなされない場合）

第16 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

第五章契約の終了

第17 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）第18 条（契約者からの中途解約）

第19 条（契約者からの契約解除）第20 条（事業者からの契約解除）第21 条（精算）

第六章その他

第22 条（契約当事者の変更）第23 条（苦情処理）

第24 条（裁判管轄）第25 条（協議事項）

契約者：様（以下「契約者」という。）

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

契約者と佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される訪問介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下

「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

第１条（契約の目的）

１事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第４条及び第５条に定める訪問介護サービスを提供します。

２事業者が契約者に対して実施する訪問介護サービス内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項（以下「訪問介護計画」という。）は、別に定めるものとします。

第２条（契約期間）

本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

但し、契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（訪問介護計画の決定・変更）

１事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問介護計画を作成するものとします。

２事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。

３事業者は、訪問介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

４事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、訪問介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更するものとします。

５事業者は、訪問介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第４条（介護保険給付対象サービス）

契約者と佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される指定介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービス（第１号訪問事業）（以下「訪問型サービス」という。）によるサービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約

（以下「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

第１条（契約の目的）

１事業者は、介護保険法等関係法令及び佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱の趣旨に従い、契約者が、可能な限りその居宅において、要支援状態の維持もしくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第４条及び第５条に定める訪問事業を提供します。

２事業者が契約者に対して実施する訪問型サービスの内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項は、別に定めるものとします。

第２条（契約期間）

本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要支援認定の有効期間満了日までとします。

２前項の規定にかかわらず、基本チェックリストにより佐用町介護予防・日常生活支援総合事業の対象者（以下「事業対象者」という。）としてサービスを受ける場合にあっては、契約者の介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント（以下「介護予防ケアプラン」という。）に基づく期間とします。

３契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（訪問型サービス計画の決定・変更）

１事業者は、契約者に係る介護予防ケアプランが作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問型サービス計画（以下「サービス計画」という。）を作成するものとします。

２サービスの提供時間や回数の程度、実施内容等については、前項のサービス計画に定めます。ただし、契約者の状態の変化、介護予防ケアプランに位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。

３事業者は、契約者に係る介護予防ケアプランが作成されていない場合でも、サービス計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、

訪問事業を実施する事業者を紹介する等介護予防ケ

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問介護員を派遣し、契約者に対して入浴・排泄・食事等の身体介護、調理・洗濯・掃除・買い物等の生活援助その他日常生活上の世話を提供するものとします。

第５条（介護保険給付対象外のサービス）

１事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービスを提供するものとします。

２前項の他、事業者は、行政手続きの代行のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４事業者は、第１項及び第２項で定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第６条（訪問介護員の交替等）

１本契約において「訪問介護員」とは、所定の研修を受けた上で訪問介護サービス事業に従事し、身体介護・生活援助及び相談助言等を行う専門職員をいうものとします。

２本契約において「サービス従業者」とは訪問介護員、看護師、ソーシャルワーカー等、事業者が訪問介護サービスを提供するために使用する者をいうものとします。

３契約者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。

４事業者は、訪問介護員の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

第７条（サービスの実施）

１契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。

２訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

３契約者は、訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。

第二章サービスの利用と料金の支払い第８条（サービス利用料金の支払い）

アプラン作成のために必要な支援を行うものとします。

４事業者は、サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

５事業者は、契約者に係る介護予防ケアプランが変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、サービス計画を変更するものとします。

６事業者は、サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第４条（訪問型サービスの給付対象サービス）

事業者は、訪問型サービスの給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問介護員を派遣し、契約者に対して入浴・排泄・食事等の身体介護、調理・洗濯・掃除・買い物等の生活援助その他日常生活上の支援を提供するものとします。

第５条（訪問型サービスの給付対象外サービス）

１事業者は契約者との合意に基づき、訪問型サービスの給付対象外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超える訪問型サービスを提供するものとします。

２前項の他、事業者は、行政手続きの代行のサービスを訪問型サービスの給付対象外サービスとして提供するものとします。

３前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

第６条（訪問介護員の交替等）

１本契約において「訪問介護員」とは、所定の研修を受けた上で訪問型サービスに従事し、身体介護・生活援助及び相談助言等を行う専門職員をいうものとします。

２本契約において「サービス従事者」とは訪問介護員、看護師、ソーシャルワーカー等、事業者が訪問型サービスを提供するために使用する者をいうものとします。

３契約者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出るこ

とができます。

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

１事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、「介護保険給付額」という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

２契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割または２割、３割）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

３第５条第１項及び第２項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

４前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。

５前４項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月２０日までに支払うものとします。

６１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第９条（利用の中止、変更、追加）

１契約者は、利用期日前において、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日午後３時までに事業者に申し出るものとします。

２契約者が、利用期日の前日午後３時以降又は利用期日に利用の中止を申し出た場合には、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。

３事業者は、第１項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。

第10 条（サービス内容の変更）

１事業者は、サービス利用当日、契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるも

４事業者は、訪問介護員の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

第７条（サービスの実施）

１契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。

２サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

３契約者は、訪問型サービスの実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。

第二章サービスの利用と料金の支払い第８条（サービス利用料金の支払い）

１事業者は、契約者が支払うべき訪問型サービスに要した費用について、契約者が訪問型サービス費として市町村から給付を受ける額（以下「サービス費」という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

２契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金からサービス費を差し引いた差額分

（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割または２割、３割）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx支援認定を受けていない場合及び事業対象者に認定されておらず介護予防ケアプランが作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要支援又は事業対象者に認定された後、介護予防ケアプランが作成された場合、自己負担分を除く金額が払い戻されます（償還払い）。）

３本サービスの利用料は月額制(定額)とします。但し、月途中において利用開始・解除の場合は、日割りによる計算を行います。この他、平成２７年３月

３１日付厚生労働省事務連絡「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料の送付について」の資料に示された内容により、日割り計算します。

４第５条第１項及び第２項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

５前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。

６前５項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

のとします。

２前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。

第11 条（利用料金の変更）

１第８条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２第８条第３項及び第４項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２ヶ月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。

第三章事業者の義務

第12 条（事業者及びサービス従事者の義務）

１事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２事業者は、サービス実施日において、訪問介護員により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上で訪問介護サービスを実施するものとします。

３事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。

４事業者は、契約者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、それをサービス完結の日から５年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。

第13 条（守秘義務等）

１事業者、サービス従事者又は従業員は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

２事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３前２項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第14 条（訪問介護員の禁止事項）

計算し、契約者はこれを翌月２０日までに支払うものとします。

第９条（利用の中止、変更、追加）

１契約者は、利用期日前において、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。

２事業者は、契約者の体調不良や状態の改善等によりサービス計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又はサービス計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、利用料金の日割りでの割引又は増額はしません。

３事業者は、第１項に基づく契約者からのサービス利用の変更の申し出に対して、訪問介護員の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。

第10 条（利用料金の変更）

１第８条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護保険法等関係法令及び佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱の改正等により変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

２第８条第３項及び第４項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は契約者に対して、変更を行う日の２ヶ月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。

第三章事業者の義務

第11 条（事業者及びサービス従事者の義務）

１事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２事業者は、サービス実施日において、訪問介護員により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

４事業者は、契約者に対するサービスの実施について記録を作成し、それをサービス完結の日から５年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを

閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

訪問介護員は、契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。

（１）医療行為及び厚生労働省が認めていない医療補助行為

（２）契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受

（３）契約者の家族等に対する訪問介護サービスの提供

（４）飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

（５）契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

（６）その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為

第四章損害賠償（事業者の義務違反）第15 条（損害賠償責任）

１事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第13 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者は損害賠償額を減じる場合があります。

２事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第16 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

（１）契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（２）契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（３）契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

（４）契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 17 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・台風等の天

第12 条（守秘義務等）

１事業者、サービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

２事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３前２項にかかわらず、契約者に係る他の介護予防支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第13 条（訪問介護員の禁止事項）

訪問介護員は、契約者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。

（１）医療行為及び厚生労働省が認めていない医療補助行為

（２）契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受

（３）契約者の家族等に対するサービスの提供

（４）飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

（５）契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

（６）その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為

第四章損害賠償（事業者の義務違反）第14 条（損害賠償責任）

１事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第12 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第15 条（損害賠償がなされない場合）

（２）契約者が、サービスの実施のため必要な事項

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第五章契約の終了

第18 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

１契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

（１）契約者が死亡した場合

（２）要介護認定により契約者の心身の状況が自立、要支援１又は要支援２と判定された場合

（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

（４）事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（５）契約者が当事業所のサービス提供ができないほど遠くに転居された場合

（６）第 19 条から第 21 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

２事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第19 条（契約者からの中途解約）

１契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに文書により事業者に通知するものとします。

２契約者は、以下の事項に該当する場合は、本契約を即時に解約することができます。

（１）第11 条第３項により本契約を解約する場合

（２）契約者が入院した場合

（３）契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合

第20 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

（１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合

（２）事業者もしくはサービス従事者が第13 条に定める守秘義務に違反した場合

（３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過

失により契約者もしくはその家族等の身体・財

に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（３）契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

（４）契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 16 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・台風等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第五章契約の終了

第17 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

（１）契約者が死亡した場合

（２）要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要介護又は自立と判定された場合または基本チェックリストを行った結果、訪問型サービスの対象外であると判断された場合

（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

（４）事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（５）契約者が当事業所のサービス提供ができないほど遠くに転居された場合

（６）第 18 条から第 20 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第18 条（契約者からの中途解約）

２契約者は、以下の事項に該当する場合は、本契約

を即時に解約することができます。

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第21 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。

（１）契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（２）契約者による第８条第１項から第４項に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

（３）契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第22 条（精算）

第 18 条第１項第２号から第５号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日が属する月度の翌月に精算するものとします。

第六章その他

第23 条（契約当事者の変更）

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により、判断能力を失った場合に備えて、契約者のご家族等をあらかじめ代理人にすることを定めるか、又は契約者のご家族等を含む第三者に契約者の変更をすることに同意するものとします。

第24 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第25 条（裁判管轄）

契約者と事業者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となった場合は、契約者の住所地を管轄する裁判所を、第一審管轄裁判所とすることを、予め合意します。

第26 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令に定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

（１）第10 条第３項により本契約を解約する場合

（２）契約者が入院した場合

（３）契約者が介護保険施設等へ入所された場合

（４）契約者が地域密着型サービスの小規模多機能型居宅介護又は認知症対応型共同生活介護を利用されることになった場合

（５）契約者に係る介護予防ケアプランが変更された場合

第19 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

（１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問型サービスを実施しない場合

（２）事業者もしくはサービス従事者が第12 条に定める守秘義務に違反した場合

（３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第20 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。

第21 条（精算）

第 17 条第１項第２号から第５号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日が属する月度の翌月に精算するものとします。

第六章その他

第22 条（契約当事者の変更）

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事

指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

由により、判断能力を失った場合に備えて、契約者のご家族等をあらかじめ代理人にすることを定めるか、又は契約者のご家族等を含む第三者に契約者の変更をすることに同意するものとします。

第23 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第24 条（裁判管轄）

第25 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法等関係法令及び佐用町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものと

します。

別紙重要事項説明書の内容を説明したうえで、この契約を締結します。

なお、上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和年月日

事業者所在地佐用郡佐用町東徳久１９４６番地

名称佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター指定訪問介護事業所

指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)事業所

代表者会長井上洋文印

お客様

住所佐用郡佐用町

氏名印

お客様のご家族代表

住所

氏名印

（お客様との続柄：）

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター契約における個人情報使用同意書

・指定訪問介護事業

・指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス(第１号訪問事業)

私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

１使用する目的

①事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画及び介護予防サービス計画、介護予防ケアマネジメントに基づき、指定居宅サービス等及び介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービス（第１号訪問事業）を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合

②医療機関及びサービス事業者等との連絡調整に必要な場合

③大規模災害時等に利用者の生命、身体又は財産の保護上必要な場合

２使用にあたっての条件

①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと

３個人情報の内容

①氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が訪問介護サービス及び訪問型サービスを行うために最低限必要な、利用者やその家族個人に関する情報

②その他利用者個人及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得る情報

４使用する期間

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター訪問介護事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービス（第１号訪問事業）事業所と私（または家族代表）の間に交わされた利用契約書に定めた期間に限るものとし、利用契約が解消された後は私（利用者）及び家族に関する個人情報の使用は認めない

令和年月日

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター

・指定訪問介護事業所

・指定介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス（第１号訪問事業）事業所管理者様

お客様

住所佐用郡佐用町

氏名印

お客様のご家族代表

住所

氏名印

（お客様との続柄：）

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