一是政府全额付费签约服务包（A 类服务包）。包括普通人群、65 岁以上老年人、慢性病患者、0-6 岁儿童、孕产妇等 9 种服务包，服务费用由政府基本公共卫生服务经费全额支付。 二是个人固定付费签约服务包（B 类服务包）。在 A 类服务包基础上，增加健康资讯、自我健康管理指导、就医帮助、健康知识技能培训、医疗费用管理指导服务等内容，增加内容收费标准为 60 元/人·年，城乡居民基本医疗保险参保对象分别由城乡

成都市卫生和计划生育委员会

成 都 市 财 政 局文件成都市人力资源和社会保障局

成卫计发〔2018〕12 号

市卫计委 市财政局 市人社局

关于印发成都市家庭医生签约服务协议和服务包的通知

成都xxxx、xxxxxxxxxxxxx、xxxxx，xx（x）县卫生计生局、财政局、人力资源和社会保障局，市级直属医疗卫生机构、市均等化指导中心：

为贯彻落实《成都市大力加强家庭医生团队签约服务的实施

— 1 —

意见（试行）的通知》（成卫计发〔2017〕79 号）精神，进一步推进我市家庭医生签约服务工作。市卫计委、市财政局、市人社局共同研究制定了成都市家庭医生签约服务协议和服务包，现印发你们，请遵照执行。

一、家庭医生签约服务协议

成都市家庭医生签约服务协议（试行）为全市统一的标准文本，该协议文本自文件印发之日启用，2018 年 7 月 1 日起全市所有基层医疗卫生机构须使用新服务协议（在有效签约期内暂不更换，期满后使用新服务协议），补充协议由家庭医生团队及所在机构与居民自行约定。已开展网上签约服务的，电子协议与纸质协议具备同等法律效力。

二、家庭医生签约服务包

成都市家庭医生签约服务包价值根据成都市医疗服务项目价格和服务成本测算，并按照付费方式不同，分为政府全额付费、个人固定付费和个人协议付费三种类型。

一是政府全额付费签约服务包（A 类服务包）。包括普通人群、65 岁以上老年人、慢性病患者、0-6 岁儿童、孕产妇等 9 种服务包，服务费用由政府基本公共卫生服务经费全额支付。

二是个人固定付费签约服务包（B 类服务包）。在 A 类服务包基础上，增加健康资讯、自我健康管理指导、就医帮助、健康知识技能培训、医疗费用管理指导服务等内容，增加内容收费标准为 60 元/人·年，城乡居民基本医疗保险参保对象分别由城乡

— 2 —

附件 1

成都市家庭医生团队签约服务协议

（试行）

成都市卫生和计划生育委员会

成 都 市 财 政 局 制订成都市人力和社会保障局

成都市家庭医生团队签约服务协议（试行）

甲方（服务对象）	家庭地址
	姓名	成员关系	性别	身份证号码	联系方式
		——
	监护人： 关系：
	乙方（及上级支 撑单位）	单位名称				负责人
		单位地址				监督电话
		医联体支撑单位
		二级医院名称				地址
		1.
2.
3.
三级医院名称				地址
1.
2.
3.

甲乙双方本着平等自愿、友好协商、合法公平、诚实信用的原则，选择乙方符合条件的医务人员作为甲方家庭医生，现就相关事宜签署本协议，并承诺共同遵守相关内容。

一、甲方的权利与义务

1．甲方自愿选择乙方的家庭医生团队，按照约定的内容享有乙方团队（成员信息附后）提供的服务；甲方应尊重和配合乙方开展相关服务。

2．甲方对提供的各种信息的真实性、有效性和及时性负责，

享有对自身健康服务信息的知情权。

3．甲方就医应主动选择签约的家庭医生为首诊医生，若甲方遇到病情危急等情况时应首先拨打 120 并就诊，待病情稳定后联系签约家庭医生。

4．甲方选择的签约服务包及项目内容附后，甲方按年支付签约服务费，合计 元（大写：           ）。

二、乙方的权利与义务

1．乙方应按照国家医疗卫生相关法律法规为甲方提供协议约定的服务。

2．甲方在签约家庭医生处就诊免收门诊挂号费 （一般诊疗费）。

3．乙方应对甲方个人信息保密，除法律法规规定外，相关信息不得提供给第三方。

三、相关约定

1．在协议签署并已开始服务后，甲乙双方出现分歧或异议，可通过双方友好协商解决；因甲方原因导致协议无法履行，应提前告知乙方，由甲方承担协议终止责任，签约服务费不予退还。因乙方发生签约家庭医生换x等特殊情况，可由甲方另行选择替换家庭医生，并书面注明。

2．本协议自甲乙双方签订日起开始施行，按年支付服务费。

3．本协议原则上按年签约，签约期满后甲方未提出解除约定，视为自动续约。签约期满后如需解约，甲方需告知乙方；甲

方也可根据需求选择其他家庭医生团队，另签协议。

4．本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议未尽事宜，可由双方协商签订补充服务协议，补充服务协议与原服务协议具备同等法律效力。

5．本协议解释权归乙方所有。

甲方（或监护人）签字： xx（xx）：

签约日期： 签约日期：

家庭医生团队签约服务项目

服务包 类型

政府全额付费签约服务包（A 类服务包）

个人固定付费签约服务 包（B 类服务包）

个人协议付费签约服务 包（C 类服务包）

服务包名称

普通人群服务 包

老年人服务包

糖尿病服务包

高血压服务包

严重精神障碍患者服务 包

结核病患者服 务包

0-3 岁儿童服务 包

4-6 岁儿童服务 包

孕产妇服务包

全人群服务包

服务编码

A－PTR

A－LNR

A－TNB

A－GXY

A－ZJB

A－JHB

A－ET1

A－ET2

A－ YCF

B－QRQ

服务价值

50 元/年

270 元/年

280 元/年

260 元/年

200 元/年

190 元/年

1160 元 /3 年

320 元/3 年

440 元/ 孕期

相应 A 包价值+60 元/年

相应 A 包价值+ 元/年

费用支付

政府基本公共卫生服务项目经费支付

A 包服务内容由政府基本公共卫生服务项目经费支付，60 元由医保、财 政、个人按比例分摊

A 包服务内容由政府基本公共卫生服务项目经费支付，居民个性化需求 内容按协议个人支付

服务对象姓名

家庭医生团队

家庭医生

护士

公卫人员

上级医生

其他人员

联系电话

个人支付

——

——

——

——

——

——

——

——

——

城 乡 居 民参 保 对 象 20 元/年

城 镇 职 工参 保 对 象 40 元/年

按议定金额支付

甲方（或监护人）签字： 乙方（盖章）： 日期： 年 月 日

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附件 2

成都市家庭医生团队签约服务包 1.0 版（试行）

服务包类型	服务包名称	服务编码	服务包适用对象	服务项目	服务内容	服务频次	服务价值	费用支付
政 府 全 额 付 费 签 约 服 务包（A类 服 务 包）	普通 人群服务包	A-PTR	普通人群	1.建立健康档案	了解个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。	1 次	50 元/年	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.健康检查	体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、心脏、肺、腹。	1 次/年
				3.健康状态了解	生活方式，既往就诊情况了解。	1 次/年
				4.健康评估	疾病用药情况，人群评估分类。	1 次/年
				5.健康教育	普及《中国公民健康素养》；开展限盐、控烟、限酒等健康生活方式教育。	4 次/年
				6.健康咨询	针对重点健康问题提供咨询服务。	4 次/年
	老年人服务包	A-LNR	65 岁及以上老年人	1.建立健康档案	包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。	1 次	270 元/年	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.生活方式和健康状况评估	了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。	1 次/年
				3.体格检查	包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。	1 次/年
				4.辅助检查	包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B 超（肝胆胰脾）检查。	1 次/年
				5.健康指导	告知评价结果并进行相应健康指导。	1 次/年
				6.中医指导	中医体质辨识和养生保健、疾病防治等健康指导。	1 次/年
				7.疫苗接种	肺炎疫苗接种（成都市户籍）。	1 次/五年

服务包类型	服务包名称	服务编码	服务包适用对象	服务项目	服务内容	服务频次	服务价值	费用支付
	糖尿病服务包	A-TNB	35 岁及以 上 2 型糖尿病患者	1.建立健康档案	包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。	1 次	280 元/年	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.血糖检测	空腹血糖检测。	4 次/年
				3.面对面随访	测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，紧急转诊者 2 周内主动随访转诊情况；不需紧急转诊者询问两次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问疾病情况和生活方式；了解服药情况。	4 次/年
				4.评估及干预	评估血糖控制情况，根据评估结果实施分类干预。	1 次/年
				5.健康体检	包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行判断。	1 次/年
				6.中医健康管理	应用中医药方法开展健康管理服务。	1 次/年
	高血压服务包	A-GXY	35 岁及以上原发性高血压患者	1.建立健康档案	包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。	1 次	260 元/年	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.面对面随访	测量血压并评估是否存在危急情况，紧急转诊者2 周内主动随访转诊情 况；不需紧急转诊者询问两次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；询问疾病情况和生活方式；了解服药情况。	4 次/年
				3.评估及干预	评估血压控制情况，根据评估结果实施分类干预。	1 次/年
				4.健康体检	包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。	1 次/年
				5.中医健康管理	应用中医药方法开展健康管理服务。	1 次/年
	严重精神障碍患者服务包	A-ZJB	诊断明确、在家居住 的严重精 神障碍患 者。主要包括精神分 裂症、分裂情感性障	1.建立健康档案	全面评估，建立健康档案，并及时更新。	1 次	200 元/年	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.随访评估	对患者进行危险性评估，检查精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行业、自知力等；询问评估患者身体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。	4 次/年
				3.分类干预	根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，及是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。	按需
				4.康复训练	鼓励患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练；对患者及家属进行有针对性的健康教育。	4 次/年

服务包类型	服务包名称	服务编码	服务包适用对象	服务项目	服务内容	服务频次	服务价值	费用支付
			碍、偏执性精神病、双相情感障 碍、癫痫所致精神障 碍、精神发育迟滞伴 发精神障 碍	5.健康体检	包括：一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图 （患者病情许可并征得监护人与（或）患者本人同意后）。	1 次/年
	结核病患者服务包	A-JHB	确诊的肺 结核患者	1.建立健康档案	建立健康档案，了解服药情况，询问其他疾病状况、用药史和生活方式，并及时更新。	1 次	190 元/年	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.健康宣教	对患者居环境进行评估，做好防护工作，防止传染；进行结核病防治知识宣传教育。	按需
				3.督导服药	在医务人员或家庭成员面视下督导服药。	按需
				4.随访评估	根据病情定期随访，评估是否存在危急情况，按照需要转诊到定点医疗机构。	按需
				5.分类干预	是否规律服药，有无不良反应、提醒并督促患者按时到定点医疗机构复诊。	按需
				6.结案评估	包括：停止治疗时间及原因，全程服药管理情况及转归评估。	1 次
	0-3 岁 儿童服务包	A-ET1	0-3 岁 儿童	1.建立健康档案	建立个人基本信息、健康体检、管理记录和其他医疗服务内容等健康档案。	1 次	1160 元/3 年（含一类疫苗费用）	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.新生儿访视	新生儿访视（出院后 1 xx和满 28 天后）。	2 次
				3.定期儿保	定期儿保（含体格测量、常规体检、生长发育和心理行为发育评估、健康指导）。	8 次
				4.血常规检查	血常规检查（6-8 月龄、18、30 月龄）。	3 次
				5.听力筛查	使用听性行为观察法进行听力筛查（6、12、24、36 月龄）。	4 次
				6.中医指导	中医指导 6 次（6，12，18，24，30，36 月龄）,提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；6、12 月龄传授摩腹和捏脊方法;18、24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴方法；30、36 月龄传授按揉四神聪穴方法。	6 次
				7.一类疫苗接种	一类疫苗接种，按期接种。	19 次

服务包类型	服务包名称	服务编码	服务包适用对象	服务项目	服务内容	服务频次	服务价值	费用支付
	4-6 岁 儿童服务包	A-ET2	4-6 岁 儿童	1.托幼园管理	配合托幼机构，提供健康管理服务，了解膳食、患病等情况，进行体 格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。	3 次	320 元/3 年 （含一类疫苗费用）	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.一类疫苗接种	一类疫苗接种，按期接种。	3 次
	孕产妇服务包	A-YCF	孕产妇	1.孕期健康档案	为孕妇建立健康档案、《孕产妇保健手册》（孕 13 周前）。	1 次	440 元/孕期	政府基本公共卫生服务项目经费支付
				2.健康教育和营养保健指导	孕早期、孕中期、孕晚期健康教育和营养保健指导 5 次（孕 13 周前、孕 16～20 周、21～24 周、孕 28～36 周、37～40 周各一次）。	5 次
				3.孕妇健康状况评估	孕早期、孕中期、孕晚期一般体格检查、产前诊断分析、健康状况评估 5 次（孕 13 周前、孕 16～20 周、21～24 周、孕 28～36 周、37～40周各一次）。	5 次
				4.产后访视	产妇出院后 1 周内、产后 4 周内到产妇家中进行产后访视 2 次，同时进行新生儿访视。	2 次
				5.产后 42 天健康检查	为正常产妇做产后健康检查、计生指导（产后 42 天）。	1 次
个 人 固 定 付 费 签 约 服 务包（B类 服 务 包）	全人群服务包	B-QRQ	全人群	1.A 类服务包	根据人群分类享受相应 A 类服务包服务项目。	按相应 A 包要求	按相应 A 包价值	政府基本公共卫生服务项目 经费支付
				2.个人专属健康资讯	1.个人健康档案推送。通过签约对象认可的方式通过邮箱或门诊将 电子化或纸质健康档案送达签约对象。	1 次/年	60 元/年	60 元/年 （城乡 居民： 城乡居 民医保 基金 20元 + 区 （市） 县财政 20 元+个人支 付 20元；城 镇 职
					2.线上线下健康咨询。向签约对象公布咨询电话、公众号、电子邮件、APP 等，建立签约对象微信群或 QQ 群，根据居民个体化情况，给 予合理针对性的个性化指导，包括饮食、运动、生活习惯等。	随时
					3.特别健康信息提示。根据时令、节气或重要事件，通过手机短信、 微信或 QQ 等向签约对象发出健康提示。	≥12 次/年
				3.自我健康管理指导	1.综合性健康评估。通过询问签约对象情况，结合既往体检资料评 估签约对象健康状况，提出针对性健康检查建议。	≥1 次/年
					2.体检报告解读分析。为签约对象解读并分析最新一次体检报告。	1 次/年
					3.健康危险因素评估。针对签约对象存在的健康高危险因素进行评 估，并提出降低健康危险因素的建议措施。	1 次/年
					4.具体行为和生活方式指导。对签约对象吸烟、饮酒、运动、饮食、 睡眠等行为和生活方式进行指导。	≥1 次/年

服务包类型	服务包名称	服务编码	服务包适用对象	服务项目	服务内容	服务频次	服务价值	费用支付
					5.中医健康管理。为签约对象提供中医体质辨识，制订中医健康管 理方案。	1 次/年		工：医 保个人 账户支 付 40 元 + 区 （市） 县财政 20 元。）
					6.家庭药箱整理及安全用药指导。指导签约对象规范、合理、安全用 药，定期储备和及时更换常备药物。	1 次/年
					7.健康管理工具。向首次签约对象赠送健康教育材料、BMI 量盘 （尺）、控油壶、控盐勺等，并教会使用方法。	健教材料 +BMI 测量盘 +控油壶+控盐勺
				4.方便快捷就医帮助	1.本机构内服务预约和流程优化。为签约对象提供挂号、检验、检 查、接种、治疗、远程诊疗等预约服务。	按需
					2.上级机构服务预约。为签约对象提供医联体内二级或三级医院专 家门诊、检验、检查等预约服务。	按需
					3.双向转诊服务提供双向转诊绿色通道。	按需
					4.一般诊疗服务。包括：挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费， 不含药品费）以及药事服务成本。	按需
					5.上门巡诊服务。根据需求为签约对象提供上门巡诊服务。	1 次/年
				5.健康知识技能培训	1.组织开展技能培训。根据签约对象需求，组织开展家庭急救技能 培训、中医养生培训、妈妈课堂等。	≥1 次/年
					2.组织开展健康xx等活动。根据签约对象需求，组织开展高血压、 糖尿病等健康xx活动。	≥1 次/年
				6.医疗费用管理指 导服务	个人及家庭医疗费用管理。根据签约对象个人或家庭门诊、住院及 保健药品使用情况，进行分析，合理控制医疗费用支出。	1 次/年
个 人 协 议 付 费 签 约 服 务包（ C类 服务包）				1.A 类服务包	根据人群分类享受相应 A 类服务包服务项目。	按相应 A 包要求	按相应 A 包价值	政府基本公共卫生服务项目经费支 付
				2.根据签约居民个性化需求制定	根据签约居民个性化需求制定。	根据签约居 民个性化需 求制定		个人自费

信息公开属性：主动公开

成都市卫生和计划生育委员会办公室 2018 年 3 月 13 日印发

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