物件内容 代理店記入欄 フリガナ 物件名／号室 号室 物件住所 〒 入居予定日 西暦 年 月 日 物件用途 □住居 □店舗・事務所□その他（ □駐車場） 賃貸契約情報 家賃 円 敷金・保証金 円 共益費・管理費 円 礼金 円 駐車場 円 敷引（解約引き） 円 他①［ ］ 円 他②［ ］ 円 合計月額賃料 円 申込者 賃借人 フリガナ 生年月日 西 暦 性別 □ 男□ 女 配偶者 □ 有□ 無 氏名※自署 ・ ・（ ）歳 現住所 〒 □持家 □賃貸（ 万円／月） □親族同居 □他（ ） 携帯番号...
入居申込書兼保証委託申込書（個人用） 申込日：西暦 年 月 日
申込者は、別紙【個人情報の取得・管理・利用に関する同意書及び賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書】を承諾のうえ申込を行います。
（
）
【申込時 必要書類】■運転免許証 ■パスポート ■健康保険証 ■xxカード（顔写真付） ■外国籍の方は在留カード（両面） いずれかコピー
物件内容 代理店記入欄 | フリガナ | |||||||||||
物件名／号室 | 号室 | |||||||||||
物件住所 | 〒 | |||||||||||
入居予定日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | 物件用途 | □住居 □店舗・事務所 □その他（ | □駐車場 ） | |||||
賃貸契約情報 | ||||||||||||
家賃 | 円 | 敷金・保証金 | 円 | |||||||||
共益費・管理費 | 円 | 礼金 | 円 | |||||||||
駐車場 | 円 | 敷引（解約引き） | 円 | |||||||||
他①［ | ］ | 円 | ||||||||||
他②［ | ］ | 円 | ||||||||||
合計月額賃料 | 円 | |||||||||||
申込者 賃借人 | フリガナ | 生年月 日 | 西 暦 | 性別 | □ 男 □ 女 | 配偶者 | □ 有 □ 無 | |||||
氏名 ※自署 | ・ ・ （ ）歳 | |||||||||||
現住所 | 〒 | □持家 □賃貸（ | 万円／月） □親族同居 □他（ | ） | ||||||||
携帯番号 | 自宅TEL | |||||||||||
メールアドレス | ＠ | |||||||||||
転居理由 | 職業 | □公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □自営 □派遣社員 □パート・アルバイト □学生 □無職 □年金受給 □失業保険受給 □生活保護受給 | ||||||||||
勤務先名学校名 | 勤務先住所 | 〒 | ||||||||||
勤務先 TEL | 勤続年数 | 年 | 年収 | 万 | 業種職種 | |||||||
入居者 | □ 申込者本人のみ ※本人のみの場合は記入不要 | |||||||||||
フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 西暦 | ・ | ・ （ ）歳 | 勤務先学校 | TEL | |||||
氏名 | 男女 | |||||||||||
携帯 TEL | ||||||||||||
フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 西暦 | ・ | ・ （ ）歳 | 勤務先学校 | TEL | |||||
氏名 | 男女 | |||||||||||
携帯 TEL | ||||||||||||
（
）
※ 連帯保証人の有無に関わらず必須
緊急連絡先 | フリガナ | 続柄 | 携帯 TEL | 自宅住所 | 〒 | ||||||||
氏名 | 男女 | ||||||||||||
自宅 TEL | |||||||||||||
連帯保証人予定者 | xxxx | 現住所 | 〒 □持家 □賃貸（ 万円／月） □親族同居 □他（ ） | ||||||||||
氏名 | 男女 | ||||||||||||
生年 月日 | 西暦 | ・ ・ | 年齢 | 歳 | 続柄 | 携帯 TEL | 自宅 TEL | ||||||
職業 | □公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □自営 □派遣社員 □パート・アルバイト □無職 □年金受給 □学生 | ||||||||||||
勤務先名 | 勤務先 住所 | 〒 | |||||||||||
勤務先 TEL | 勤続 年数 | 年 | 年収 | 万 | 業種 職種 | ||||||||
管理会社 | 協定会社 | 運営会社 ［株式会社賃貸保証マネジメント］ | |||||||||||
社名 | 株式会社FPマネジメント | 社名 | |||||||||||
担当者名 | 担当者名 | TEL FAX | 00-0000-0000 00-0000-0000 | ||||||||||
TEL | 00-0000-0000 | TEL | |||||||||||
FAX | 00-0000-0000 | FAX | |||||||||||
賃貸保証
management
保証会社控 兼 賃借人控
個人情報の取得・管理・利用に関する同意書及び賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書
賃貸借保証委託契約（以下「委託契約」という）又は賃貸借保証契約（以下「保証契約」という）の申込者（契約者も含む。以下「申込者」という）は、賃貸保証マネジメント（以下「当社」という）が、本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、
その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができるもの等も個人情報に
含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び年収等の入居申込書兼保証委託申込書（以下「申込書」という）、委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報も含む）。
②委託契約及び保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報。
③委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
第２条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第３条（（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下の通りです。 利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①委託契約及び保証契約の締結可否の判断のため。
②委託契約及び保証契約の締結及び履行のため。
③委託契約に基づく求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥委託契約もしくは保証契約の付帯商品提供のため。
⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑧賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑨賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の清算に協力するため。
第４条（個人情報の第三者への提供）
（1）当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらがじめ申込者本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合。
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることが困難であるとき
。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者本人の同意を得る ことが困難であるとき。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
（2）申込者は、当社が申込者の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第３条記載の利用目的の達成のために、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸物件の所有者、賃貸人、管理会社、仲介会社、調査会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者の関係者、委託契約もしくは保証契約の付帯商品の提供会社に対し提供すること。
②当社が申込者に対して有する債権を譲渡又は担保に供する場合、譲渡先又は担保権者に対し取引に必要な項目を電送等により提供すること。
③その他申込者が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第５条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において
個人情報 の取り扱いの一部又は全部を委託する場合
（なお、委託先における個人情報の取り扱いについて は当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。第６条（個人情報の当社への提供）
申込者は、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者の関係者が、申込者の個人情報を、第３条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第７条（個人情報の開示・訂正等・利用停止等）
（1）当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者本人が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示することはありません。
①申込者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
③法令に違反することとなる場合。
（2）当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
（3）当社は、申込者本人から当該本人が識別される個人情報の利用の停止、消去又は第三者への提供の停止（以下「利用停止等」という）の請求を受けた場合は、これに応じます。また、措置を講じた後は、遅滞なくその旨を本人に通知します。ただし、以下の各号のいずれかに該当する場合は、利用停止等は行いません。
①申込者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
③法令に違反することとなる場合。第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、委託契約又は保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者は、委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報を提出することに同意します。
第１０条（本条項不同意の場合の措置）
申込者が、委託契約及び保証契約において必要な記載事項
（申込書、委託契約書及び保証契約書表面で記載すべき事項）の記載を希望されない場合、及び本条項の全部又は一部を承認できない場合には、当社には委託契約及び保証契約の締結をお断りする場合があります。ただし、第３条④に同意しない場合は、これを理由に当社が委託契約及び保証契約を拒否することはありません。
第１１条（審査結果）
当社は、委託契約及び保証契約申込についての審査結果を賃貸人、管理会社又は仲介会社へ通知します。なお、審査結果は審査時点のものであり、契約時点で申込者に著しい信用状況の変動や、申込内容の変更等がある場合には契約できない場合があります。又、当社による審査により、委託契約及び保証契約が受諾されない結果となった場合であっ ても、審査内容及び審査の理由は開示しません。また、当社
は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはい かなる場合にも返却及び削除しません。
第１２条（個人情報の管理）
（1）当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
（2）当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。 第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。
当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定めがある場合を除き、本条項を随時変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社FPマネジメント 個人情報保護管理者 部長第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せつきましては当社ホームページをご参照いただくか、以下の問合せ窓口までご連絡ください。なお、手続きに際しては、当社所定の手数料を要します。
住所：xxxxxxxx0xx0-00電話番号：00-0000-0000
受付時間：土・日・祝・当社休業日を除く 10：00～19：00
［保証限度額］
お客様の滞納賃料等が本契約の保証限度額に達するまでに、賃貸人が保証対象物件の明渡請求訴訟を提起した場合、住居・店舗・事務所、駐車場において、保証会社は賃料等につき明渡請求訴訟提起時の滞納金額において下記を上限として、 保証限度額とします。
①住居用 月額賃料の２４ヶ月分相当額
②駐車場 月額賃料の１２ヶ月分相当額
③店舗・事務所 月額賃料の６ヶ月分相当額
［弁済に係る求償権行使］
賃料支払約定日を過ぎても賃料等をご入金なされない場 合、保証会社がお客様に代わり賃貸人へ滞納賃料等を立替払い（以下「代位弁済」という。）いたします。保証会社は代位弁済により発生した求償権を、お客様へ行使させていただ きます。代位弁済１回につき保証事務手数料として2,000円及び別途消費税等をご請求させていただきます。
［保証委託料］
年間保証委託料は、本契約書に記載された保証開始日から保証期間中、満１年を経過する毎にお支払いいただきます。また、ご契約後、保証会社が受領した初回保証委託料及び年間保証委託料の返金には応じかねますのでご了承ください。
①住居用 初回保証委託料：月額賃料の50％年間保証委託料：10,000円
②店舗・事務所 初回保証委託料：月額賃料の100％
年間保証委託料：月額賃料の10％
［保証期間］
本契約書の保証開始から退去明渡日まで保証いたします。保証会社は、原契約が同一条件にて更新された場合には、更新期間についても本契約に基づき保証いたします。
保証会社は、原契約が借地借家法に規定する定期建物賃貸借である場合についても本契約に基づきお客様の退去明 渡日まで保証いたします。
［中途解約及び解除事由］
（1）中途解約 本契約は原契約の存続期間中は継続します。但し、お客様が賃貸人の書面による承諾を得て、保証会社 に本契約の解約の申し出を行った場合は本契約を解約することができます。
（2）解約事由 保証会社は、お客様が以下のいずれかに該当したときは、賃貸人に対する何らの通知、催告をすることなく直ちに本契約を解除することができます。
①原契約又は、本契約の各条項に違反したとき。
②暴力団・過激派・テロ組織・もしくはこれに類する組織（以下「反社会的集団」という。）に属し又は関係者であることが判明したとき。
③本物件、共用部分、付属設備等に反社会的集団の組織、名称、活動等に関する物を提示、又は搬入したとき。
④反社会的集団に属しあるいは関係者を居住させ、又はこれらの者を反復継続して出入りさせたとき。
⑤お客様又はその関係者が本物件、共用部分、その他本物件の近隣において反社会的集団の威力を背景に粗野又は乱暴な言動により第三者に不安感、不快感、迷惑を与えたとき。
⑥本契約に関する重要な事項について故意又は過失により虚偽の事実を告げ、保証会社が誤認して契約が締結されたとき。
上記の「個人情報の取得・管理・利用に関する同意書及び賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書」を確認し、
承諾の上、申込を行います。
同 意 日 | 20 年 月 日 | 申込者署名欄 | （ご本人がご署名ください） | ||
「個人情報の取得・管理・利用に関する同意書及び賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書」 の説明を行った業者名 | 説明者 （署名） | ||||
CHM001-1909 | |||||