Contract

様式第１号（第４条関係）

年月日

滋賀県養育費の保証契約締結促進補助金交付申請書兼実績報告書滋賀県知事あて

住所

氏名

電話番号

標題の補助金について交付を受けたいので、滋賀県養育費の保証契約締結促進補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

また、補助金の交付にあたり必要な事項の確認のための公簿等の閲覧に同意します。なお、この申請に当たり同規則第４条第２項各号のいずれかに該当する事実が判明した

ときは、同規則第16条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部または一部を取り消さ

れても、何ら異議の申立てを行いません。

記

１交付を受けようとする補助金の額

補助金の額金円

２添付資料

・申請者および対象児童の戸籍謄本または抄本

・世帯全員の住民票

・児童扶養手当証書の写しまたは前年（１月から９月までの間に申請する場合には、前々年）の所得の額ならびに扶養親族等の有無および数ならびに所得税法に規定する老人控除対象配偶者、老人扶養親族および特定扶養親族の有無および数についての市町村長（特別区の長を含む。）の証明書

・領収書（またはクレジット契約証明書）の写し

・養育費の取決めをした文書（債務名義可した文書に限る。）の写し

・その他知事が必要と認めるもの

振込口座申出欄 ※申請者の普通預金口座に限ります。

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