A．通所介護サービス

通所介護

介護予防通所介護 利用契約書

特別養護老人ホームやまびこ荘 デイサービス

〔 目 次 〕

第 1 条（契約の目的と内容）

第 2 条（契約期間と利用期間）

第 3 条（保証人の要件）

第 4 条（保証人の責務）

第 5 条（ケアプラン）

第 6 条（身体拘束の禁止）

第 7 条（利用料金の支払い）

第 8 条（契約の終了）

第 9 条（個人情報の取り扱い）

第 10 条（損害賠償責任）

第 11 条（苦情処理）

第 12 条（定めのない事項）

社会福祉法人 xxx

利用者氏名                  （以下「利用者」という）

保証人氏名                  （以下「保証人」という）

事業者名称  特別養護老人ホームやまびこ荘   （以下「事業者」という）

利用者が 事業者 の提供する 通所介護サービス 及び 介護予防通所介護サービスを利用するにあたり、利用者・保証人・事業者 の三者間で次のとおり契約を締結します。

契約開始日  平成     年     月     日

第 1 条（契約の目的と内容）

１ 事業者は介護保険法の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスを提供します。

２ サービス詳細および介護保険外のサービスについては、別途「重要事項説明書」に定めます。

第 2 条（契約期間と利用日）

１ 「契約期間」とは当該契約の有効期間をいい、「利用日」とは契約期間内において現に通所介護サービスまたは介護予防通所介護サービスを利用する日をいいます。

２ 利用日は、別途 ケアプラン によるものとします。

第 3 条（保証人の要件）

１ 原則として利用者の親族代表者に保証人となっていただきます。利用者及び保証人となる方はあらかじめ他の親族の合意を得てください。

２ 前項の要件を満たす保証人を立てることが困難な場合、後見人制度等の公的制度を用いて保証人の代理を立てることができます。

３ 保証人を変更する必要がある場合、基本的に利用者及び新旧保証人の了解が必要です。

第 4 条（保証人の責務）

保証人は利用者に対し、次の責務を負うものとします。

１ 医療機関への通院や入院の際の移送・付き添い・手続き

２ 利用者の理解や意思表示が困難な場合の、利用者代理人としての責務

３ 他の親族への必要な連絡

４ 何らかの事由で利用者が利用料金を支払えない場合の連帯責任

５ 前各項の他、利用者の身上に関する必要な措置

第 5 条（ケアプラン）

１ 事業所は、心身の状況及びその意向を踏まえてケアプラン（通所介護サービス計画または介護予防通所介護サービス計画）を作成し、保証人及び利用者に対して説明し同意を得た上で、ケアプランに従ったサービスを提供します。

２ 利用者の状況変化等により事業者が必要と判断した場合、または利用者や保証人から希望のあった場合は、随時ケアプランの見直しを行うものとします。

第 6 条（身体拘束の禁止）

事業者は身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。

第 7 条（利用料金の支払い）

利用者負担金は、「重要事項説明書」に記載するとおりとします。契約期間中、介護保険法等の法令改正により介護給付費等が改定となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合には、事業者は速やかに利用者に対し改定の施行時期及び改定後の金額を通知し、本契約の継続について確認するものとします。

第 8 条（契約の終了）

１ 利用者および保証人は、7 日前までに事業者に予告することによって、いつでも契約を終了することができます。ただし事業者が、定められたサービスを提供しなかった場合またはこの契約に違反した場合は、予告期間を置かず直ちにこの契約を解除することができます。

２ 利用者および保証人が不正又は偽りの行為によって契約したとき、事業者はこの契約を解除することができます。

３ 利用者が死亡した場合、その翌日をもって契約終了といたします。

第 9 条（個人情報の取り扱い）

本契約に際し利用者および保証人は、自身や家族の個人情報について事業者が以下各号の条件に従い必要最低限の範囲で使用することに同意したものとみなします。

１ 個人情報の利用期間は本契約に基づく介護サービス提供に必要な期間内とします。

２ 個人情報の利用目的を以下に定め、それ以外の目的に決して使用しません。一 本契約に定める介護サービスを適切に提供するため

二 介護保険における介護認定の更新申請、変更申請のため

三 ケアプラン立案、カンファレンス、サービス担当者会議、行政監査のため

四 医療機関、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との必要な連絡調整のため

五 利用者のため必要な行政手続きを事業所が行う場合六 上記各号に関わらず、有事に緊急の連絡を取る場合

３ 事業者は、業務上知り得た利用者・保証人およびその家族に関する個人情報を、生命や身体に危険がある場合など正当な理由がない限り第三者に漏洩いたしません。この守秘義務については、契約終了後も継続するものとします。

４ 個人情報を使用した会議等は内容や経過を記録し、請求があればこれを開示します。

第 10 条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 7 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 利用者または保証人が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 利用者または保証人が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

３ 利用者および保証人についても、自己の責に帰すべき事由により事業者に損害が生じた場合、賠償する責任を負います。

第 11 条（苦情処理）

１ 利用者および保証人は、提供されたサービスに関して苦情がある場合には、事業者、市町村、又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。

２ 事業者は、苦情申し出等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いもいたしません。

第 12 条（定めのない事項）

本契約および「重要事項説明書」の解釈や定めのない事項については、民法、介護保険法、老人福祉法および関係法令の定めるところを尊重し、利用者、保証人、事業者が誠意を持って協議するものとします。

上記の契約を証するため本書 2 通を作成し、利用者、保証人、事業者が記名捺印のうえ、

利用者 1 通、事業者 1 通を保有するものとします。

平 成    年    月    日

利用者住所             

利用者氏名   印

保証人住所             

保証人氏名   印

事業者住所	xxxx x 0 xx 00 xx 0
事業者名称 代表者氏名	特別養護老人ホーム やまびこ荘   施 設 長 xx xx	印

重要事項説明書

特別養護老人ホームやまびこ荘通所介護・介護予防通所介護

（デイサービス）

当施設は介護保険の指定を受けています。

（神奈川県指定 第 1471900595 号）

〔 目 次 〕

１.施設の目的および運営の方針

２．職員の職務の内容及び配置人員

３．入所者に対するサービスの内容および方針

４．利用料およびその他の費用

５．施設の利用にあたっての留意事項

６．苦情処理の体制

７．その他の重要事項

社会福祉法人 xxx

この重要事項説明書は厚生省令第 39 号第 4 条に基づき、入所申込者およびその御家族によるサービス選択に資する事項の説明を目的としたものです。

１．施設の概要

施設の種類	介護保険事業所 神奈川県指定第 1471900595 号 ・ 通所介護サービス （平成 12 年 1 月 11 日指定） ・ 介護予防通所介護サービス （平成 18 年 4 月 1 日指定）
施設の名称	特別養護老人ホームやまびこ荘
施設の所在地	xxxxxxxxx 0-00-0
電 話 番 号	046-858-0818
定 員	30 人/日 （通所介護・介護予防通所介護の合計）
施設長（管理者）	xx xx
営業日・営業時間	8：30～17：30 （月～金）
サービス提供時間	9：30～15：40 （サービス提供時間区分 「5 時間以上 7 時間未満」）
定休日	土曜日 日曜日 年末年始（12/29～1/3）
運 営 方 針	「安心と満足が得られる介護」をモットーに掲げ、家庭の温かさを目標に、やすらぎの 得られる環境づくりに励み、地域に愛される福祉を目指します
開 設 年 月	平成 8 年 3 月 1 日

２．職員の職務の内容及び配置人員

職 種	主 な 職 務 x x
施 設 長	施設の運営管理
生活相談員	通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスの利用計画関係
看護職員	利用中の健康管理 応急処置 日常の医療処置 薬品管理
機能訓練指導員	生活リハビリの指導
介護職員	身体介護 生活支援 介護計画起案
理学療法士	リハビリ体操等の監修

	職員配置人員 （平成 24 年 4 月 1 日現在）
	施設長	生活相談員	機能訓練指導員看護職員 兼	介護職	理学療法士	送迎
常勤	1	1		2
非常勤		1	3	6	1	2

☺ その他、事務員・調理員・xxxxx・xxxxスタッフを配置しております。

３．入所者に対するサービスの内容および方針

同性介助について	職員シフトの都合上、同性介護のお約束はできませんので御理解ください。
サービス計画 （ケアプラン）	利用者ひとりひとりに対して介護方針を定めたケアプランを作成します。生活相談員が 監修して案を作成し、利用者・ご家族と相談して決定します。
入浴介助	一般浴・中間浴（リフト浴）・特殊浴槽（寝台浴）の中から、その方の身体状態に適した浴 室を使用します。
排泄介助	便座での排泄を基本方針といたします。紙おむつを使用している方は必要な枚数をお 持ちください。
食事介助	自力で食事を摂取できない方には、必要な介助をいたします。 （食事時間） 昼食 12：30～13：00
その他の介助	移乗・移動・その他日常生活動作に必要な全ての行動について、自力でできない範囲 を介助いたします。
機能訓練	必要な方に対して、老齢による身体機能の減退防止または回復するため、レクリエーショ ンに組み込んだ簡単な訓練を実施します。
健康管理	看護職員が健康管理を行います。
行事・クラブ・ レクリエーション	余暇活動を日課に取り入れ、変化のある生活を楽しんでいただきます。定期的に季節行事や慰問の招待などを実施いたします。 クラブ活動は希望者を対象とし、実費を徴収させていただきます。
その他	その他必要なことは御家族を交えて協議し、相互に協力し合います。

４．利用料およびその他の費用

利用料は一ヶ月ごとに計算してご請求いたします。以下のいずれかの方法でお支払いください。

利用開始時にお支払い方法を指定してください

ア．現金払い 翌月の利用時等に現金でお支払い

イ．金融機関口座からの支払い 翌月 27 日に自動引落とし

（銀行・信用金庫・郵便貯金）

（１）通所介護サービス費

サービス利用の実績に基づき、月末に単位数を集計します。xxx市は地域区分が 4 級地です

ので、通所介護サービスの１単位の単価は 10.45 円に定められています。サービス利用料金の 9                                                                             割が介護保険から施設に給付され、残り1 割を利用料金として施設にお支払いいただきます。ただし給付制限や生活保護法介護券等により給付率が変わることがあります。

１．介護サービス費

A．通所介護サービス

ア 通所介護サービス費 「通常規模型（Ⅱ）：所要時間 5 時間以上 7 時間未満」

要介護度	単位数（/回）
要介護 1	６ ０ ２
要介護 2	７ ０ ８
要介護 3	８ １ ４
要介護 4	９ ２ ０
要介護 5	１，０ ２ ６

イ 入浴介助加算

入浴介助を実施した場合 1 回につき５０単位加算

ウ サービス提供体制強化加算Ⅱ

勤続年数 3 年以上の職員が占める割合が１００分の３０以上であるため、1 回につき６単位加算

エ 通所介護栄養ケアマネジメント加算

低栄養状態にある者等に対し、管理栄養士が看護職員等と共同して栄養ケア計画を作成し、適切なサービスの実施、定期的な評価と計画の見直し等の一連のプロセスを実施した場合に１００単位

加算（月２回、原則３ヶ月）

オ 通所介護口腔機能向上加算

口腔機能の低下している者等に対し、歯科衛生士等が口腔機能改善のための計画を作成し、適切なサービスの実施、定期的な評価と計画の見直し等の一連のプロセスを実施した場合に１００単位加算（月２回、原則３ヶ月）

カ 介護職員処遇改善加算

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に加算率 1.9％を乗じた単位数で算定当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外される

	単 位（/月）
要支援 1	２，０ ９ ９
要支援 2	４，２ ０ ５

B．介護予防通所介護サービスア．予防通所介護サービス費

ア サービス提供体制強化加算Ⅱ

勤続年数 3 年以上の職員が占める割合が１００分の３０以上であるため、要支援１→２４単位/月、要支援２→４８単位/月を加算

イ 介護職員処遇改善加算

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に加算率 1.9％を乗じた単位数で算定当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外される

（２）介護保険対象外のサービス 1．食費 680 円

2．特別な食事（出前等）

利用者または保証人の希望により、特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費

3.レクリエーション・クラブ活動

利用者のご希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。ご利用料金：材料代等の実費を頂く場合があります。

（３）利用の中止にかかるキャンセル料

利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

前日以前のキャンセル	キャンセル料なし
当日キャンセル	食事代相当

５．施設の利用にあたっての留意事項

（１）持ち込みの制限

危険物や生き物は持込みできません。

（２）器 物 破 損

施設設備等を汚したり壊したりした場合、自己負担で原状修復をお願いする事がございます。

（３）禁 止 事 項

・他人への宗教活動、政治活動、営利活動を禁止いたします。

・動物の飼育を禁止いたします。

・館内は禁煙となっております。また行事など特別の場合を除いて、飲酒はできません。

・屋内での携帯電話の使用を禁止いたします。（ペースメーカー使用者の安全のため）

・その他、他者への迷惑行為を禁止とさせていただきます。

６．苦情処理の体制

①不満や疑問がございましたら御遠慮なくお申し出ください。

苦情受付担当者 在宅課長 xxx苦情解決責任者 施設長 xxxx

特別養護老人ホームやまびこ荘 046-858-0800（代表）

②直接ご連絡いただくほか、市役所等へ相談や苦情の申し立てもできます。

xxx市福祉部 介護保険課保険給付担当 046-822-8253

神奈川県国民健康保険団体連合会 045-329-3400

③苦情申し立てにより、入所者およびその御家族に対して差別待遇を行うことはございません。

７．その他の重要事項

（１）秘 密 保 持

正当な理由がない限り、利用者及び御家族の秘密を他に漏らしません。この件は職員に対して、退職後も遵守するよう就業規則等により指導しております。

通所介護サービス・介護予防通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

特別養護老人ホーム やまびこ荘

説明者職名 氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、通所介護サービス・介護予防通所介護サービスの提供開始に同意し、交付を受けました。

平 成 年 月 日

利用者住所              

利用者氏名   印

保証人住所             

保証人氏名   印