社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)合作意向書(範本)
附表三
社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)合作意向書(範本)
立合約書人
(A)(以下簡稱甲方)
(B)(以下簡稱乙方)
一、 甲乙雙方為推動 縣(市)社區整體照顧服務體系計畫、強化長照服務資源，建構完善在地化長照服務輸送體系，訂定本合作意向書，共同遵循以下事項：
(一) 甲方承接照管中心轉介長照需要者，依服務使用者之需求，照會至乙方接受 長照服務。
(二) 乙方提供服務期間，如遇個案需求改變，應通知甲方協助個案於照管中心原核定額度內異動服務內容。
(三) 乙方應接受甲方不定期了解個案或家屬接受長照服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。
(四) 乙方願意依服務推動所需，配合出席甲方所辦理之相關教育訓練，或區域長照服務聯繫會議。
(五) 乙方接受甲方照會，依個案需求提供長照服務，得依規定申報有關給付及支付制度之服務費用。
(六) 甲乙雙方提供服務期間，針對個案服務資料，應遵守個人資料保護法相關規定辦理。
(七) 甲乙雙方於合作期間對於服務有疑義時，須先洽縣(市)政府主管機關協調。
(八) 本合作意向書如有未盡事宜，雙方應本誠信原則協議解決或依有關法令解釋辦理。
二、 本合作意向書自完成簽訂之日起生效，至雙方協議終止時失其效力。
三、 本合作意向書一式二份，由雙方各執一份以資為憑，並報縣市政府主管機關備查。
立合作意向書人
甲方： 負責人：地址：
連絡電話：傳真：
信箱： 聯絡人：
乙方： 負責人：地址：
連絡電話：傳真：
信箱： 聯絡人：
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