（5）在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房及特诊病区入住；在康复科、康复病床、健康中心、天 然治疗所、康复医院入住；或接受康复治疗；在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心入住；

京东安联财产保险有限公司

个人特定疾病门诊医疗费用补偿保险条款（互联网版）

一、总则

（一）保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、（电子）保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。本保险合同仅用于互联网渠道销售。

（二）保险合同的成立与生效

投保人提出投保申请，经保险人（释义1）同意承保的，本保险合同成立，具体生效日以保险单所载的日期为准。

（三）投保人

本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，投保人应为其监护人。

（四）被保险人

除另有约定外，同时符合以下两点要求的自然人，可作为本保险合同的被保险人：

1.投保时年龄在20周岁（释义2）（含）至45周岁（含）之间，身体健康的女性，可作为本保险合同的主被保险人；

2.上述主被保险人的22周岁（含）至55周岁（含）之间身体健康的男性法定配偶，可连带作为本保险合同约定的附属被保险人；

3.投保时符合健康告知要求。

投保人与保险人可约定单独为主被保险人投保或同时为主被保险人及附属被保险人投保，具体由投保人与保险人在投保时约定并载明于保险单。

本保险合同仅接受完全符合健康调查问卷所列全部内容的自然人作为被保险人的投保申请，投保人应如实填写健康调查问卷，未如实填写健康调查问卷任一项目的，将直接影响保险人决定是否承保，保险人有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

（五）受益人

除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

二、保险责任

在保险期间内，若被保险人在等待期（释义3）后初次出现症状（释义4）或体征（释义5）且确诊罹患特定疾病（释义6），在境内（释义7）医疗机构（释义8）经诊断必须接受门诊或急诊治疗（不含中医门急诊医疗）治疗的，保险人对于需被保险人个人支付的、必需且合理的（释义9）本保险合同约定范围内的各类型门急诊医疗费用，在扣除保险xxx的免赔额后，依照保险xxx的比例给付。

本保险合同约定范围内的门急诊医疗费用包括护理费（释义10）、诊疗费（释义11）、检查检验费（释义12）、治疗费（释义13）、药品费（释义14）、手术费（释义15）。

各类型医疗费用的自付比例、限额、免赔额、给付范围、补偿次数限制及是否为附属被保险人投保由双方约定，并载明于保险单。

门急诊医疗费用约定范围包括：社会基本医疗保险（释义 16）支付范围内或者不限定是否属于社会基本医疗保险支付范围。具体以保险单约定为准。

保险人对门急诊医疗费用保险金的累积补偿金额或补偿次数限制以本保险合同的约定为准并载明于保险单，当保险人全年累积补偿金额或补偿次数限制达到本保险合同约定时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。保险责任的终止以累积补偿金额或补偿次数限制两者中最早达到保险合同约定者为准。

三、免赔额

1．本保险合同所指免赔额含年免赔额和次（释义17）免赔额，指在本保险合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本保险合同不予给付的部分。被保险人从商业保险或其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

2.免赔额由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在保险单中载明。

四、补偿原则和标准

1.本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行给付。社保卡个人账户支出视为个人支付的部分，不属于已获得的医疗费用补偿。

2.若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照保险xxx的比例进行给付。

五、责任免除

（一）任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，或具备下列情形/行为的，保险人不承担补偿责任：

1.故意行为

（1）投保人或被保险人的故意行为；

（2）自杀，故意自伤，斗殴，醉酒，服用、吸食或注射毒品。 2.既往疾病

被保险人在初次投保或非连续投保前所患的既往病症（释义18）及其并发症，不含已告知并经保险人审核同意承保的既往病症；

3. 不孕不育治疗、产前产后检查、避孕、绝育手术、绝育恢复手术、辅助生殖、孕前准备、助孕、孕妇产检、家族疾病筛查、基因筛查的费用，保胎及分娩过程中发生的费用，连体婴儿分离治疗费用，医学必需或非医学必需的选择性终止妊娠/选择性剖腹产及由此导致的任何并发症医疗费用；

4.不符合本保险合同约定的医疗费用

（1）本保险合同约定医疗机构外产生的医疗费用；

（2）任何滋补中药类药品及其炮制的各类酒制剂；

（3）本保险合同约定医疗机构医生开具的超过30天部分的药品费用；

（4) 未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（5）在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房及特诊病区入住；在康复科、康复病床、健康中心、天然治疗所、康复医院入住；或接受康复治疗；在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心入住；

（6）整形手术，痤疮、疤痕、色斑、植发等美容，变性手术，矫形，视力矫正手术，屈光不正，牙科治疗，牙齿修复产生的费用；

（7）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及所有非处方医疗器械（本保险合同约定医疗机构医生认为治疗必不可少的不在此限）；

（8）因预防、康复、保健型或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

（9）精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等治疗和康复所产生的费用；

（10）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗产生的费用；

（11）被保险人因职业病（释义19）及先天性疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）产生的医疗费用；

（12）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

（13）等待期内罹患的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病产生的费用；

（14）各种健康检查、功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析）费用，免疫费用，出于行政或管理事务目的（包括但不限于与投保保险、招聘、入职、入学或运动相关的体格检查）发生的检查费用，旅行和宾馆住宿费用，预防保健（包括但不限于保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、疾病普查）费用（本保险合同另有约定属于保险责任范围内的不在此限）；

（15）各种自用的按摩保健和治疗用品：颈托（急救中使用的颈托不在此限）、腰托、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、钢头颈、矫正器具、药带、药枕、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用；

（16）被保险人因任何原因注射疫👉产生的费用；

（17）被保险人因任何原因导致的牙科治疗费用；

（18）被保险人因任何原因导致的中医门急诊医疗费用，包括：中医院及中医科室；

5.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（二）被保险人在下列期间发生的医疗费用，保险人也不承担补偿保险金责任：

1.被保险人罹患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间（上述定义，应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体，则认定被保险人已受该病毒感染）。

六、保险金额和保险费

保险金额是保险人承担补偿保险金责任的最高限额。本保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

本保险合同的保险费按照被保险人的年龄和所选计划确定。投保人须按本保险合同约定支付保险费。本保险合同的保险费支付方式由投保人与保险人投保时约定。缴费途径为通过互联网线上支付。

1.一次性缴付保险费

若一次性缴付保险费的，投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。未交清保险费的，保险合同不生效；发生保险事故的，保险人不承担保险责任。

2.分期缴付保险费

若分期缴付保险费的，在缴纳首期保险费后，投保人应当在每个保险费约定缴纳日（见释义 20）前足额缴纳对应的保险费。如未缴付首期保险费，保险合同不生效，保险人不承担保险责任。

如投保人未按约定缴纳其余各期保险费，保险人允许投保人在保险单约定的延长期内补缴保险费，如被保险人在延长期内发生保险事故，保险人承担保险责任。投保人在正常交费对应的保险期间内或本条约定的延长期内发生保险事故，保险人依照合同约定给付保险金的，需投保人先行补交所有未缴期间的保险费，或经投保人和保险人协商同意后，在给付的保险金中扣除所有未缴期间的所有未缴保险费。如投保人在延

长期届满时仍未缴纳当期保险费的，保险合同自当期保险费约定缴纳日次日零时起终止，对于保险合同终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

延长期由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。

七、保险期间

除另有约定外，保险期间为一年，以保险xxx的起讫时间为准。

八、不保证续保

本保险合同为不保证续保合同，本产品保险期间不超过一年，保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

九、保险人义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但因客观原因、不可抗力（释义21）、资料欠缺、被保险人因素等原因导致的延期除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

十、投保人、被保险人义务

投保人应当按本保险合同的约定缴纳保险费。

订立保险合同环节，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付

保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

十一、保险金申请

保险金申请人向保险人申请保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的相关材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本保险合同可支持通过互联网线上提交保险金给付申请。

1.保险金申请人完整填写的索赔申请表并签名确认；

2.被保险人、保险金申请人的有效身份证件；

3.受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其监护人代为申请保险金，需提供监护人的身份证明等资料及与被保险人的关系证明复印件（未满18周岁适用）；

4.医院出具的完整病历资料，包括诊断证明、门（急）诊病历、处方、检查检验报告、医疗费用发票原件、费用清单等；

5．已从其他途径获得医疗费用补偿的，还应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明原件；

6.若受益人委托他人申请等，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件.

7．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此类检验费用由保险人承担。

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间依法律规定，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

十二、合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以通过互联网通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1.保险合同解除通知书；

2.其它保险人要求提供的资料；

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除通知书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险合同的未满期净保费（释义22）。若保险人已根据本保险合同约定给付任何保险金，则退还的未满期净保费为零。

十三、争议及法律适用

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

十四、释义

释义1：保险人

指与投保人签订本保险合同的京东安联财产保险有限公司及其分支机构。释义 2：周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

释义 3：等待期

等待期又称观察期或免责期，以保险单约定时间为准。等待期自本保险合同生效之日起计算，在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

释义 4：症状

指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。释义 5：体征

指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。释义 6：特定疾病

指保险单约定的男女生殖系统疾病，包括：女性的子宫、卵巢、输卵管、阴道等生殖系统部位疾病，男性的泌尿系统、生殖腺体（睾丸）、排精管道（附睾、输/射精管和尿道）、附属腺体、精囊腺、前列腺、尿道球腺、睾丸和阴茎等生殖系统部位疾病。

释义 7：境内

指中华人民共和国大陆地区，不含香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾地区。释义 8：医疗机构

是指在中国大陆境内（不包括香港、澳门、台湾地区）合法的二级（含）以上公立医院普通区，或保险人认可的医疗机构：

本保险合同中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构：

（1）精神病院；

（2）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

（3）健康中心或天然治疗所、疗养或康复医院。释义 9：必需且合理的

（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（2）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

2.1 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2.2 不超过安全、足量治疗原则的项目；

2.3 由医生开具的处方药；

2.4 非试验性的、非研究性的项目；

2.5 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

释义 10：护理费

指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。释义 11：诊疗费

指经治医生及会诊医生的劳务费用。释义 12：检查检验费

指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的检查检验费用，包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

释义 13：治疗费

指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的医务人员技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

释义 14：药品费

指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品（肿瘤免疫疗法不受此限），美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃 K 口服液，十全大补丸，十全大补膏等；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；

（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。释义 15：手术费

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。释义 16：社会基本医疗保险

指社会保险法规定的基本医疗保险，包括：职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。

释义17：次

指单次门急诊，即同一被保险人同一天在同一医院同一科室所进行的门急诊治疗。释义18：既往病症

在本保险合同生效前被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状。通常有以下情况： 1．本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2．本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

3．本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；

4．本保险合同生效前，虽未经医生明确诊断和治疗，但症状已经明显足以促使被保险人引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状。

释义 19：职业病

指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。释义20：保险费约定缴纳日

指保险合同生效日在每期的对应日做为保险费缴纳日。如果当期无对应的同一日，则以该期最后一日为对应保险费缴纳日。

释义21：不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。释义22：未满期净保费

除合同另有约定外，未满期净保费计算公式如下：

若保险费为分期缴付的：未满期净保费=当期保险费×[1-（当期保障已过天数/当期保障总天数）] ×（1- 10%）。经过天数不足一天的按一天计算。

若保险费为一次性缴付的：未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-10%）。经过天数不足一天的按一天计算。

若本保险合同已发生保险金赔偿，则未满期净保费为零。

（本页结束）