泰康在线财产保险股份有限公司个人齿科医疗保险(B 款）条款
泰康在线财产保险股份有限公司个人齿科医疗保险(B 款）条款
总则
第一条 x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人 共同认可的书面或者电子协议共同组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。
第二条 凡出生满 60 天(含)，身体健康，能正常工作或正常生活的自然人均可作为本合同的被保险人。
第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、在本合同订立时对被保险人有保险利益的其他人均可作为本合同的投保人。
第四条 除另有约定外，本合同保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本合同保险期间内，保险人承担以下保险责任： (一) 保健治疗保险责任
在保险期间内，被保险人在保险人指定医疗机构接受齿科保健治疗的，保险人对被保险人由此发生的必需且合理的医疗费用，按保险xxx的给付比例给付保健治疗保险金。在指定医疗机构进行齿科保健治疗的保障项目以保险条款载明的《泰康齿科医疗保险保障计划表》为准。
(二) 基础治疗保险责任
在保险期间内，被保险人在本合同约定的等待期后（续保合同不受此限）罹患齿科疾病并在保险人指定医疗机构接受基础治疗的，保险人对被保险人由此发生的必需且合理的医疗费用，扣除约定的每次事故免赔额后按保险xxx的赔偿比例赔付基础治疗保险金。在指定医疗机构进行齿科基础治疗的保障项目以保险条款载明的《泰康齿科医疗保险保障计划表》为准。
(三) 复杂治疗保险责任
在保险期间内，被保险人在本合同约定的等待期后（续保合同不受此限）罹患齿科疾病并在保险人指定医疗机构接受复杂治疗的，保险人对被保险人由此发生的必需且合理的医疗费用，扣除约定的每次事故免赔额后按保险xxx的赔偿比例赔付复杂治疗保险金。在指定医疗机构进行齿科复杂治疗的保障项目以保险条款载明的《泰康齿科医疗保险保障计划表》为准。
(四) 意外治疗保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故且以该意外伤害事故为直接且单独原因导致牙齿受伤并在保险人指定医疗机构接受意外治疗的，保险人对被保险人由此发生的必需且合理的医疗费用，扣除约定的每次事故免赔额后按保险xxx的赔偿比例赔付意外治疗保险金。在指定医疗机构进行齿科意外治疗的保障项目以保险条款载明的《泰康齿科医疗保险保障计划表》为准。
保险人对被保险人的各项责任以本合同保险xxx的各项保险金额为限，一次或累计
给付各项保险金数额达到各自保险金额时，该项保险责任终止。
第六条 投保人为被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效之日起一定期限为等待期，等待期期限详见本合同所附《泰康齿科医疗保险保障计划表》，并在保险单中载明。在等待期内，被保险人在保险人指定医疗机构接受本合同所附《泰康齿科医疗保险保障计划表》中所列基础治疗、复杂治疗的，保险人不承担保险责任。
第七条 x合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、包括保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任范围内医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。
责任免除
第八条 因下列情形之一，直接或间接导致被保险人发生齿科医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
（一） 被保险人在等待期内发生的基础治疗和复杂治疗费用；
（二） 非被保险人本人就医时发生的齿科医疗费用；
（三） 无论任何情形（包括紧急情形），被保险人在非保险人指定医疗机构就诊发生的齿科医疗费用；
（四） 被保险人未按要求进行预约而直接就诊,导致保险人指定医疗机构未以被保险人身份接诊情形下发生的齿科医疗费用；
（五） 被保险人未携带有效身份证件就诊，导致保险人指定医疗机构无法确认被保险人身份情形下发生的齿科医疗费用；
（六） 被保险人自致伤害、挑衅或故意行为而导致的殴斗、从事违法犯罪活动或抗拒司法机关依法采取的强制措施而发生的齿科医疗费用；
（七） 被保险人酗酒、主动吸食或者注射毒品期间发生的齿科疾病、损伤导致的齿科医疗费用；
（八） 被保险人因未遵照保险人指定医疗机构医嘱而发生的齿科医疗费用；
（九） 被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动而发生的齿科医疗费用。
保险金额、保险费与免赔额
第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额分为保健治疗保险金额、基础治疗保险金额、复杂治疗保险金额、意外治疗保险金额，各项保险金额由投保人、保险人双方在本合同订立时协商确定，并在保险单中载明。
第十条 保险费按本合同中约定的保险金额和费率计收，并于保险单中载明。
第十一条 免赔额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。被保险人应自行承担保险xxx的免赔额范围内的损失。
保险期间
第十二条 除双方另有约定外，本合同的保险期间为一年，自保险单或其他保险凭证上
记载的合同生效日零时起至保险期间期满日的二十四时止。
续保
第十三条 x合同为非保证续保合同。保险期间届满前，经投保人向保险人提出续保申请，经保险人审核同意接受投保人的续保申请并收取保险费后，续保合同生效，续保合同具体的生效日以保险人另行签发的保险xxx的日期为准。如本保险产品统一停售，则保险人不再接受投保人续保申请。
保险人义务
第十四条 订立本合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十五条 x合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十六条 保险人应当及时将指定医疗机构的变化情况进行公示,以便于被保险人预约就诊。
投保人、被保险人义务
第十七条 除另有约定外，投保人应当在合同成立时一次性交清保险费。投保人未按本合同约定交纳保险费的，本合同不生效，对本合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
第十八条 订立本合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告
知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担
给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十九条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
上述投保人、被保险人的义务，不包括因不可抗力导致的延迟。
保险金申请与给付
第二十条 被保险人应当在保险人指定医疗机构接受齿科治疗。就诊时，被保险人应将本合同项下的保险金申请权和受领保险金的权利委托给保险人指定第三方服务提供商或实际接诊医疗机构，由保险人自行或通过指定第三方服务提供商与医疗机构结算，被保险人无需另行向医疗机构支付保险责任范围内的医疗费用，因此保险人不接受任何被保险人的直接索赔。若被保险人实际发生的医疗费用超过本合同保险xxx的保险金额，则超出部分的费用由被保险人自行与接诊医疗机构结算。
争议处理和法律适用
第二十一条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括港、澳、台地区）人民法院起诉。
第二十二条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。
其他事项
第二十三条 除本合同另有约定外，经投保人和保险人协商同意后，投保人可变更本合同的有关内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经保险人审核同意，并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注，或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。
第二十四条 保险责任开始前，投保人要求解除本合同的，保险人应当退全额还投保人已交保险费。
保险责任开始后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，自解除合同的书面通知送达保险人之日起，合同解除，除本合同另有约定外，保险人应向投保人退剩余部分保险费。
第二十五条
投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（1）合同解除申请书；
（2）保险单原件；
（3）投保人身份证明。
释义
第二十六条 x合同涉及下列术语时，适用以下释义：
【合法有效】 本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律（不含港、澳、台地区法律，下同）、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
【保险人】指与投保人签订本合同的泰康在线财产保险股份有限公司。
【保险人指定医疗机构】指保险人所列医疗网络所包括的各网点机构。保险人有权作调整并通知投保人、被保险人。
【必需且合理】必需且合理指：
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
1) 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
2) 不超过安全、足量治疗原则的项目；
3) 由医生开具的处方药；
4) 非试验性的、非研究性的项目；
5) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
【保健治疗】指被保险人在指定医疗机构进行的以齿科保健预防为目的相关治疗，具体详见保险xxx的《齿科诊疗分类表》。
【基础治疗】指被保险人在指定医疗机构进行的基础齿科疾病治疗，具体详见保险xxx的《齿科诊疗分类表》。
【复杂治疗】指被保险人在指定医疗机构进行的复杂齿科疾病治疗，具体详见保险xxx的《齿科诊疗分类表》。
【意外治疗】指被保险人因遭受意外伤害事故且以该意外伤害事故为直接且单独原因导致牙齿受伤在指定医疗机构进行的必需且合理的治疗，具体详见保险xxx的《齿科诊疗分类表》。
【齿科诊疗码分类表】指保险xxx的被保险人在保险人指定的医疗机构可以接受的具体齿科诊疗项目的总和，是对投保人在投保时选择的《泰康齿科医疗保险保障计划表》细化，在保障范围上与《泰康齿科医疗保险保障计划表》保持一致。
【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【第三方服务提供商】指保险人授权的为被保险人接受齿科治疗而提供咨询、预约就诊、与医疗机构结算医疗费用服务的机构。
【剩余保险费】指本合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的那部分金额。
剩余部分保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×（1-20%）
经过天数不足一天的按一天计算。若本合同已发生保险金赔偿，剩余部分保险费为零。
附表:泰康齿科医疗保险保障计划表
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划一 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 5000 | 无 | 100% | 无 | x治类 |
涂氟 | |||||
窝沟封闭 | |||||
基础治疗 | 1000 | 无 | 90% | 7 天 | 牙周治疗 |
充填治疗 | |||||
简单拔牙 | |||||
放射片 | |||||
复杂治疗 | 2000 | 无 | 70% | 7 天 | 复杂拔牙 |
x管治疗 | |||||
牙周手术 | |||||
美容修复 | |||||
种植 | |||||
正畸 | |||||
意外治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤充填 | |||||
外伤拔牙 | |||||
注：就诊费用超过限额以上的部分，可按照具体门诊价格的 9 折支付； | |||||
计划二 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 5000 | 无 | 100% | 无 | x治类 |
涂氟 | |||||
窝沟封闭 | |||||
基础治疗 | 1000 | 无 | 90% | 无 | 牙周治疗 |
充填治疗 | |||||
简单拔牙 | |||||
放射片 | |||||
复杂治疗 | 2000 | 无 | 70% | 无 | 复杂拔牙 |
x管治疗 | |||||
牙周手术 | |||||
美容修复 | |||||
种植 | |||||
正畸 | |||||
意外治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤充填 | |||||
外伤拔牙 | |||||
注：就诊费用超过限额以上的部分，可按照具体门诊价格的 9 折支付； | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划三（成人） | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 挂号建档 1 次、 全面口腔检查 1 次、超声波洁治 1 次、牙面抛光 1次、个性化口腔健康宣教 | 无 | 100% | 无 | 洁治类 |
意外治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤充填 | |||||
外伤拔牙 | |||||
注：就诊费用超过限额以上的部分，可按照具体门诊价格的 95 折支付；含昂贵诊所。 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划三（儿童） | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 挂号建档 1 次、 全面口腔检查 1 次、超声波洁治 1 次、牙面抛光 1次、个性化口腔健康宣教 | 无 | 100% | 无 | 儿童涂氟窝沟封闭 |
意外治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤充填 | |||||
外伤拔牙 | |||||
注：就诊费用超过限额以上的部分，可按照具体门诊价格的 95 折支付；含昂贵诊所。 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划四 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 挂号建档 1 次、 全面口腔检查 1 次、超声波洁治 1 次、牙面抛光 1次、个性化口腔 健康宣教 | 无 | 100% | 无 | 洁治类 |
意外治疗 | 2000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤充填 | |||||
外伤拔牙 | |||||
注：就诊费用超过限额以上的部分，可按照具体门诊价格的 95 折支付；不含昂贵诊所。 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划五 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 2000 | 无 | 100% | 无 | 挂号建档 |
口腔检查 | |||||
口腔洁治 | |||||
正畸复诊 | |||||
口腔宣教 | |||||
基础治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 正畸照片采集 |
口腔全景片 | |||||
口腔小牙片 | |||||
复杂治疗 | 80000 | 无 | 100% | 无 | 头颅正侧位片 |
正畸模型 1 副 | |||||
3D 方案设计 | |||||
隐适美正畸治疗全程牙套 | |||||
正畸后精细调整 | |||||
正畸保持器 1 副 | |||||
意外治疗 | 10000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤填充 | |||||
外伤拔牙 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划六 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 2000 | 无 | 100% | 无 | 挂号建档 |
口腔检查 | |||||
口腔洁治 | |||||
正畸复诊 | |||||
口腔宣教 | |||||
基础治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 口腔全景片 |
口腔小牙片 | |||||
复杂治疗 | 30000 | 无 | 100% | 无 | 口腔 CT |
Nobel Biocare 或 ITI 种植 体 1 颗 | |||||
种植基台 1 颗 | |||||
种植牙冠 1 颗 | |||||
意外治疗 | 10000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤填充 | |||||
外伤拔牙 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划七 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 2000 | 无 | 100% | 无 | 挂号建档 |
口腔检查 | |||||
口腔洁治 | |||||
正畸复诊 | |||||
口腔宣教 | |||||
基础治疗 | 1000 | 无 | 100% | 无 | 口腔全景片 |
口腔小牙片 | |||||
复杂治疗 | 10000 | 无 | 100% | 无 | 早期干预治疗的 MRC 牙套 |
口腔肌肉功能训练 | |||||
口腔发育和健康管理 | |||||
意外治疗 | 5000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤填充 | |||||
外伤拔牙 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划八 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 2000 | 无 | 100% | 无 | 挂号建档 |
口腔检查 | |||||
口腔洁治 | |||||
正畸复诊 | |||||
口腔宣教 | |||||
基础治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 口腔全景片 |
口腔小牙片 | |||||
复杂治疗 | 10000 | 无 | 100% | 无 | 口腔 CT |
登腾种植体 1 颗 | |||||
种植基台 1 颗 | |||||
国产种植全瓷牙冠 1 颗 | |||||
意外治疗 | 10000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤填充 | |||||
外伤拔牙 | |||||
泰康齿科医疗保险保障计划表 | |||||
计划九 | |||||
保险责任 | 保险金额（元） | 每次事故的绝对免赔额（元） | 赔付比例 | 等待期 | 保障项目 |
保健治疗 | 2000 | 无 | 100% | 无 | 挂号建档 |
口腔检查 | |||||
口腔洁治 | |||||
正畸复诊 | |||||
口腔宣教 | |||||
基础治疗 | 3000 | 无 | 100% | 无 | 口腔全景片 |
口腔小牙片 | |||||
复杂治疗 | 8000 | 无 | 100% | 无 | 口腔 CT |
Dentis 种植体 1 颗 | |||||
种植基台 1 颗 | |||||
国产种植全瓷牙冠 1 颗 | |||||
意外治疗 | 10000 | 无 | 100% | 无 | 外伤牙龈缝合 |
外伤牙周固定 | |||||
外伤填充 | |||||
外伤拔牙 |