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契 約 書

（訪問介護・介護予防訪問介護）

利用者： 様

事業者： かぐらヘルパーステーション小牧

          様（以下「利用者」といいます）・          様（以下「代理人」といいます）とかぐらヘルパーステーション小牧（以下「事業者」といいます）は、事業者がご利用者に対して行う訪問介護・介護予防訪問介護（以下「訪問介護サービス」といいます）について、次のとおり契約します。

第１条 （訪問介護サービスの目的）

事業者は、介護保険法及びこの契約に従い、利用者に対し、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他生活全般にわたる援助を提供し、利用者は事業者に対してサービスの料金を支払う事とします。

第２条 （利用者の要介護状態区分等）
利用者の契約日時点における要介護状態区分は	です。
２ その要介護認定の有効期間は平成 年 月 日から平成	年	月
日までです。
３ 被保険者証に記載された認定審査会意見は次のとおりです。 【		】

（意見の記載がない時は斜線を引く）

４ 利用者は、訪問介護サービスを受ける都度、事業者に被保険者証を提示し、事業者は、当該被保険者証により、利用者の被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を確認します。

５ 利用者と事業者とは、この契約が更新される毎に更新時点での利用者の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を文書で確認し、契約書末尾に添付します。

第３条 （指定を受けているサービス及び事業所）

事業者の各事業所は、各事業所毎に、別紙「重要事項説明書」に記載した居宅サービスについて、愛知県知事から、介護保険法に基づく居宅サービス事業者として指定を受けています。

２ 利用者は、別紙「重要事項説明書」にご利用事業所として記載された事業所から、居宅サービスの提供を受けます。

３ 事業者の概要及び職員体制については、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

第４条 （契約期間）この契約の期間は、

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日とします。

但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了

日をもって契約期間の満了日とします。

２ 上記契約期間満了日の 30 日以上前までに利用者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第５条 （訪問介護サービスの基本内容）

事業者は、訪問介護サービスとして、訪問介護員（xxxx）が利用者の居宅を訪問して行う① 入浴、排泄、食事等の介護、② 調理、洗濯、掃除等の家事、③ 生活等に関する相談及び助言、④ その他利用者に必要な日常生活上の世話を提供できます。

但し、服薬介助、経管栄養、吸入等の処置など医療行為に該当するサービスは禁止されているため行いません。

２ 事業者が提供する訪問介護サービスの具体的内容、介護保険適用の有無については、別紙「重要事項説明書」のとおりです。

３ 利用者の家族に対する調理や洗濯など、利用者以外の者にサービスを提供する場合には、この契約とは別に契約を締結する必要があります。

４ 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。

５ 訪問介護員（xxxx）は、介護福祉士又は訪問介護員養成研修１～３級課程を修了した者とします。

第６条 （利用者が利用する訪問介護サービスの内容）

事業者が提供する訪問介護サービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険適用の有無については、別紙利用サービス一覧表に記載したとおりです。

２ 利用者は、いつでも訪問介護サービスの内容を変更するよう申し出ることができます。

事業者は、利用者からの申し出があった場合、第１条に規定する訪問介護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、 速やかに訪問介護サービスの内容を変更します。

３ 訪問介護サービスの内容を変更した場合、利用者と事業者とは、利用者が変更後に利用する訪問介護サービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険の適用の有無について記載した別紙利用サービス一覧表を添付した利用サービス変更合意書を交わします。

第７条 （訪問介護サービスの基本方針）

事業者は、居宅介護支援事業所が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するよう努めます。

２ 事業者は、利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、訪問介護サービスの目標を設定し、第 9 条に規定する訪問介護計画に基づき計画的に行います。

３ 事業者は、提供する訪問介護サービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するとともに、介護技術の進歩に対応して適切な介護技術をもって訪問介護サービスの提供を行います。

４ 事業者は、利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合、この意見に配慮してサービスの提供を行うよう努めます。

５ 事業者は、懇切丁寧に訪問介護サービスを提供し、利用者及び利用者‘（この契約上利用者’がいないときは利用者の家族）に対し、訪問介護サービスの提供方法について解りやすく説明します。

第８条 （居宅介護支援事業者等との連携）

事業者は、利用者に対して訪問介護サービスを提供するにあたり、居宅支援事業者及びその他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第９条 （訪問介護計画の作成・変更）

事業者のサービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況や希望を踏まえて、訪問介護計画を作成します。

２ 訪問介護計画には、訪問介護サービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。

３ 訪問介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。

４ 事業者のサービス提供責任者は、訪問介護計画作成後も、当該計画の実施状況を把握し、利用者の希望にも配慮し、必要に応じて当該訪問介護計画の変更を行います。又、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更に伴い訪問介護計画の変更も必要となる場合には、速やかに当該訪問介護計画を変更します。

５ 利用者は、事業者に対し、いつでも訪問介護計画を変更するよう申し出ることができます。

事業者は、利用者からの申し出があった場合、第１条に規定する訪問介護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、利用者の希望に添うよう計画を変更します。

６ 事業者のサービス提供責任者は、訪問介護計画を作成し又は変更した際には、利用者及び利用者’（この契約上利用者’がいないときは利用者の家族）に対し、書面でその内容を説明します。

提供する訪問介護サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、利用者の同意を得ます。

第１０条 （居宅サービス計画変更の援助）

事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業所に連絡するなど必要な援助を行います。

２ 事業者は、訪問介護計画の変更に際して、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更が必要となる場合は、速やかに居宅支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

第１１条 （担当の訪問介護員）

事業者は、利用者のため、担当の訪問介護員（xxxx）を５名定め、交代で利用者に対して訪問介護サービスを提供します。

２ 利用者は、事業者に対し、いつでも担当の訪問介護員（xxxx）の変更を申し出ることができます。事業者は、利用者からの申し出があった場合、第１条に規定する訪問介護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、利用者の希望に添うよう担当の訪問介護員（ヘルパー）を変更します。

３ 事業者は、担当の訪問介護員（xxxx）が退職する等正当な理由がある場合に限り、利用者の意見を聞いた上で担当の訪問介護員（xxxx）を変更することができます。

４ 事業者は、訪問介護員の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

５ 同時に複数の利用者に対して随時の訪問が必要となった場合は、状況確認の結果に基づき緊急性の高い利用者を優先する場合があります。

第１２条 （訪問介護サービスの提供記録）

事業者は、利用者に対して訪問介護サービスを提供する毎に、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、居宅支援事業者が作成する所定の書面に記載します。

２ 事業者は、利用者に対する訪問介護サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から５年間保存します。

３ 利用者は、事業者に対し、１項に規定する書面その他事業者に対する訪問介護サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。この閲覧及び謄写は、事業者の業務に支障のない時間に行うこととします。

但し、謄写に際して、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

４ 事業者は、利用者に対して、提供した訪問介護サービスの内容を確認するために、毎月報告書を作成します。

第１３条 （利用料等）

事業者が提供する訪問介護サービスの利用単位毎の利用料及びその他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

２ 事業者から提供を受ける訪問介護サービスが介護保険の適用を受ける場合、利用者は、事業者に対し、原則として基本料金（料金表）のうち介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額を支払います。

但し、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。 その場合は一旦介護保険適用外の場合の料金をいただき、介護サービス提供証明書を発行いたします。

介護サービス提供証明書を利用者の居住地の市町村の窓口に提出しますと、所定の額の払い戻しを受ける事がxxxx。

３ 利用者(契約者)が未だ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合は、サービスに要した費用の全額を一端全額支払うものとします(要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻しされます。)。ただし、要介護認定が非該当であれば、実費を徴収致します。

４ 介護予防訪問介護サービスの利用料金は、月額制とします。月の途中から利用を開始したり、月の途中で利用を中止した場合であっても、以下の各号に該当する場合を除いては、日割経計算は行いません。

一 月途中に要介護から要支援に変更となった場合二 月途中に要支援から要介護に変更となった場合

三 同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合

５ 事業者は、利用者に対し当月のサービスの提供日、サービスの内容、利用料等の内訳を記載した利用明細書を作成し毎月翌月１５日ころに、請求書に添付して送付します。

請求書には、①利用者が利用した訪問介護サービスにつき、種類毎に利用回数、利用単位の内訳、介護保険適用の有無、法定代理受領の有無、②訪問介護サービス提供１回当たりの交通費実費金額及び回数を明示します。

６ 利用者は、事業者に対し、当月の利用料を、翌月２７日までに口座振替の方法で支払います。

７ 事業者は、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対し、領収証を発行します。

領収証には、事業者が提供する各種のサービスごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収金額の内訳を表示します。

８ 万が一、支払いを怠ったときには、支払期日の翌日から支払日まで年８．０％の割合による遅延損害金を事業者に支払わなければなりません。

第１４条 (サービスの中止)

訪問介護の利用者は、事業者に対して、サービス提供の 24 時間前までに通知をすることにより、料金を負担する事なくサービスを中止する事ができます。

２ 訪問介護の利用者が 24 時間前までに事業者に通知することなく中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して、別紙「重要事項説明書」に記載したキャンセル料の支払を求めることができます。なお、キャンセル料は第 13 条に定める他の料金の支払いと併せて請求致します。

第１５条 (料金の変更)

13 条 1 項及び 2 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系及び介護予防給付体系の変更が有った場合、事業者は１ヶ月前までに文書で通知することにより当該サービスの利用料金に変更する事ができるものとします。

２ 訪問介護の利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対して、文書で通知する事により、本契約を解約する事ができます。

第１６条 （保険給付の請求のための証明書の交付）

事業者は、利用者に対して提供した訪問介護サービスについて、利用者から利用料の全額の支払いを受けた場合、利用者から求められたときは、利用者に対し、サービス提供証明書を交付します。

２ サービス提供証明書には、提供した訪問介護サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。

第１７条 （利用料の滞納）

利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料を１ヶ月以上滞納した場合において、事業者が、利用者に対して４週間以内に滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず全額の支払いがないとき、事業者は、利用者の健康・生命に支障がない場合に限り、全額の支払いがあるまで利用者に対する訪問介護サービスの全部又は一部の提供を一時停止することができます。

２ 利用者が、事業者に対し、前項の一時停止の意思表示をした後、２週間経過しても全額の支払いがないとき、事業者は、利用者の健康・生命に支障がない場合に限り、この利用契約を解除することができます。

第１８条 （契約の終了）

次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。

１ 利用者が死亡したとき。

２ 利用者の要介護状態区分が自立と認定された場合

３ 第１７条に基づき、事業者から契約の解除の意思表示がなされたとき。

４ 第１９条及び２０条に基づき、利用者から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

５ 第２１条に基づき、事業者から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

６ 利用者が、介護保険施設へ入所した場合。

７ 事業者が解散命令を受けた場合及び破産した場合又はやむを得ない事由により

事業所を閉鎖した場合

８ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第１９条 （利用者の中途解約権）

利用者は、本契約の有効期間中、この契約の解約を申し入れることができます。

この場合には、7 日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。

１ 第１５条２項より本契約を解約する場合

２ 利用者が入院した場合

３ 利用者に係る居宅サービス計画及び介護予防サービス計画が変更された場合

第２０条 （利用者からの契約解除）

利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には本契約を解除することができます。

１ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合

２ 事業者もしくはサービス従事者が第２９条に定める守秘義務に違反した場合

３ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第２１条 （事業者の解約権）

事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。利用者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

２ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

３ 利用者が非協力など利用者および事業所間の信頼関係を損壊する行為をなし、改善の見込みがない為、この契約の目的を達する事が不可能となった時は、30 日以上の予告期間をもってこの契約を解除します。

第２２条 （精算）

第１８条第１項１号を除く各号により本契約が終了した場合において、利用者がすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１ 週間以内に精算するものとします。

第２３条 （損害賠償責任）

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第２９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。当事業者は、万が一の事故発生に備えて「東京海上日動火災保険株式会社の超ビジネス保険」に加入しています。

第２４条 （損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

１ 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

２ 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

３ 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

４ 利用者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第２５条 （事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第２６条 （訪問介護員の禁止行為）

訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。

１ 医療行為

２ 利用者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受

３ 利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供

４ 飲酒及び利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

５ 利用者もしくはその家族等に対しての宗教活動、政治活動、営利活動

６ その他利用者もしくはその家族等に対する迷惑行為

第２７条 （緊急時の対応）

事業者は、訪問介護サービスの提供中に利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに別紙「重要事項説明書」記載の主治医又は協力医療機関と連絡を取り、救急治療あるいは救急入院など必要な措置を講じます。

２ 前項の場合、事業者は、別紙「重要事項説明書」記載の緊急連絡先に直ちに連絡します。

第２８条 （身分証携行義務）

事業者の訪問介護員（xxxx）は、常に身分証を携行し、初めて利用者の居宅を訪問した時、利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第２９条 （秘密保持）

事業者及び事業者の従業員は、正当な理由がない限り、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を、漏えいしません。

２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏えいすることがないよう必要な措置を講じます。

３ 事業者は、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は利用者の家族から同意を、あらかじめ文書で得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者又は利用者の家族の個人情報を用いません。

４ 事業者及び事業者の従業員は、前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、利用者又は利用者の家族の同意を得ることなく、利用者又は利用者の家族の個人情報を第三者に提供することがあります。

(1) 利用者について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により守秘義務が免除されるとき。

(2) 利用者について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、利用者の同意を得ることが困難であるとき。

(3) 個人情報保護法第２３条１項各号により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。

第３０条 （苦情処理）

利用者又は利用者の家族は、提供された訪問介護サービスに苦情がある場合、いつでも苦情を申し立てることができます。

名 称 かぐらヘルパーステーション小牧

担当者：xx xx（管理者） 電話番号 0000-00-0000名 称 かぐらケアパートナーズ株式会社

担当者：xx xxx（代表取締役） 電話番号 000-000-0000

２ 利用者は、介護保険法に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

３ 事業者は、利用者が１項又は２項の苦情申立を行った場合、これを理由として利用者に対して何らの差別待遇もいたしません。

４ 事業者は、利用者から提供した訪問介護サービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

第３１条 （合意管轄）

本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、名古屋地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることを利用者、代理人及び事業者は予め合意する。

第３２条 （契約外事項）

本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者、代理人及び事業者の協議により定めます。

以上のとおり、契約が成立したことを証するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者は記名押印の上、各自１通ずつ保有することとします。

契約締結日 平成    年    月    日

【利 用 者】

〈住 所〉

〈氏 名〉 印

【署名代行】

事 x

〈住 所〉

〈氏 名〉 印

〈利用者との関係〉

【事 業 者】

〈住 所〉愛知県小牧市堀の内四丁目６５番

〈事業者名〉かぐらヘルパーステーション小牧 印

（ 介護保険事業所番号 2373801915 ）

〈管理者〉 xx xx x

〈説明者〉 印

※ 署名代行者

私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました｡注意：原則として扶養者とします。