Contract
xx市と日本郵便株式会社との包括連携に関する協定書
令和３年９月１日
x x 市
日本郵便株式会社
xx市と日本郵便株式会社との包括連携に関する協定書
xx市（以下「甲」という。）とxx市内の郵便局（別表に掲げるものをいう。以下「乙」という。）は、次のとおり包括的な連携に関する協定（以下
「本協定」という。）を締結する。
（目的）
第１条 本協定は、甲及び乙のそれぞれが有する人的・物的資源を有効に活用することにより、市民の安全で安心な暮らしを実現するとともに、魅力あふれるまちづくりに寄与することを目的とする。
（連携事項）
第２条 甲及び乙は、前条の目的を達成するため、次に掲げる事項について、業務に支障のない範囲で取り組むものとする。
(1) 安全で安心な暮らしの実現に関すること。
(2) 地域経済の活性化に関すること。
(3) xxを担う子どもの育成に関すること。
(4) xx市の魅力等の情報発信に関すること。
(5) その他保健福祉又は市民サービスの向上に関すること。
２ 前項各号に定める連携事項の具体的な取組内容及び実施方法等については、次の各号に掲げる事項に応じ、それぞれ定めるものとし、その他定めのない 事項については、甲乙協議のうえ、決定するものとする。
(1) 災害時における情報提供等に関する事項 別記１のとおり
(2) 安全で安心な暮らしの実現に係る情報提供に関する事項 別記２のとおり
(3) 保健福祉又は市民サービスの向上に関する事項 別記３のとおり
３ 第 1 項各号に定める連携事項を効果的に推進するため、甲及び乙は、定期的に協議を行うものとする。
（協定内容の変更）
第３条 甲及び乙は、甲又は乙のいずれかが本協定の内容の変更を申し出たときは、その都度甲乙協議のうえ、必要な変更を行うものとする。
（免責）
第４条 甲及び乙は、第２条第１項の規定による取組をした場合又は取組をしなかった場合のいずれにおいても、その責任を負わないものとする。
（情報開示等の取扱い）
第５条 甲及び乙は、第２条に定める連携事項の検討及び実施により知り得た情報等を第三者に開示又は提供等をするときは、相手方の承認を得るものとする。本協定が終了した後も、また、同様とする。
（協定の有効期間等）
第６条 本協定の有効期間は、締結の日から１年間とする。ただし、本協定の有効期間満了日の３０日前までに、甲又は乙から相手方に対する書面による特段の意思表示がないときは、本協定は、１年間更新されるものとし、その後も、また、同様とする。
２ 甲又は乙は、正当な理由により本協定を解除しようとするときは、本協定の有効期間満了日の３０日前までに、解除の申入れをしなければならない。
（疑義等の解決）
第７条 本協定に定めのない事項又は本協定に疑義が生じたときは、その都度甲乙協議のうえ、決定するものとする。
（従前の協定等の取扱い）
第８条 甲及び乙が締結した次に掲げる協定等は、本協定の締結の日にその効力を失う。
(1) 災害時におけるxx市と郵便事業株式会社xx支店の協力に関する協定
（平成９年１０月１７日締結）
(2) 道路損傷等の情報提供に関する覚書（平成９年１０月１７日締結）
(3) 不法投棄物に係る情報提供に関する覚書（平成１２年１１月１５日締結）
(4) 市民の健康・安否に係る情報の提供に関する覚書（平成１３年１１月
２０日締結）
(5) xx市内保育園及び幼稚園の防犯に係る情報の提供等に関する覚書（平成１６年９月２７日締結）
本協定の締結を証するため、本書５通を作成し、甲乙記名押印のうえ、それぞれ各１通を保有する。
令和３年９月１日
x xxxxxxxx0x0xxx市長 x x x x
x xxxxxxxx00番日本郵便株式会社
xx郵便局長 x x x x
xxxxxxxxx0x000日本郵便株式会社
xx駅前郵便局長 x x x x
xxxxx000x0x日本郵便株式会社
東xx郵便局長 x x x x
xxxxxx0x0x日本郵便株式会社
xxxxx郵便局長 x x x x
別表
１ | xx郵便局（代表局） |
２ | 東xx郵便局（代表局） |
３ | xxxxx郵便局（代表局） |
４ | xx駅前郵便局（代表局） |
５ | xx北矢名郵便局 |
６ | 西xx郵便局 |
７ | 北xx郵便局 |
８ | 鶴巻郵便局 |
９ | xx文京郵便局 |
10 | xx東海大学前郵便局 |
11 | xx曲松郵便局 |
12 | xxx郵便局 |
13 | xx下xx郵便局 |
14 | xx駅前郵便局 |
別記１
災害時における情報提供等に関する事項
（協定書第２条第１項第１号関係）
（目的）
１ この連携事項は、xx市内において、地震災害、風水害その他の災害が発生した場合に、甲及び乙が相互に協力し、必要な対応を円滑に遂行することを目的とする。
（用語の定義）
２ この連携事項において「災害」とは、災害対策基本法（昭和３６年法律第
２２３号）第２条第１号に規定する災害をいう。
（協力内容）
３ 甲及び乙は、xx市内で災害が発生した場合において、必要に応じて次に掲げる事項について、相互に協力を要請することができる。
(1) 災害救助法（昭和２２年法律第１１８号）適用時における郵便業務に係る災害特別事務取扱及び援護対策
(2) 甲又は乙が収集した避難所開設状況及び被災者の同意のうえで作成した避難先リスト等の情報の相互提供
(3) 甲が所有し、又は管理する施設及び用地の避難場所、物資集積場所等としての提供
(4) 乙による避難所における臨時の郵便差出箱の設置
(5) 株式会社ゆうちょ銀行の非常払及び株式会社かんぽ生命保険の非常取扱
(6) 避難所等への支援物資の配送計画の策定及び配送の実施
(7) 前各号に定めるものほか、要請のあったもののうち協力できる事項
（協力の実施）
４ 甲及び乙は、前項の規定による要請を受けたときは、その重要性を考慮して、業務に支障のない範囲内で協力するよう努める。
（情報提供の方法）
５ 第３項の規定による情報提供は、次の各号に掲げる事項に応じ、それぞれ の各号に定める様式により、ファクス、電子メール等により行うものとする。ただし、緊急を要する事項又はこれにより難いと認められるときは、この限 りでない。
(1) 避難所での郵便物の配達 避難者情報確認シート（第１号様式・第２号様式）
(2) 被災状況の情報 道路損傷等状況連絡票（第３号様式）
（防災訓練等の参加）
６ 乙は、地震その他の災害に備えるため、甲の行う防災訓練等に参加することができる。
（情報の交換）
７ 甲及び乙は、相互の防災計画の内容及び協力要請事項について、必要に応じて情報の交換を行う。
別記２
安全で安心な暮らしの実現に係る情報提供に関する事項
（協定書第２条第１項第１号関係）
（目的）
１ この連携事項は、乙が、通常の業務に支障のない範囲において収集した甲に関する情報を提供することにより、安全で安心な暮らしを実現することを目的とする。
（情報提供の対象）
２ この連携事項において、次に掲げる事項を情報提供の対象とする。
(1) 道路及び道路附属施設（車道、歩道、橋りょう及びトンネル並びに側溝、ガードレール、街路灯、街路樹、道路案内標識等をいう。以下同じ。）の 損傷、危険箇所等に係る情報
(2) 道路上における不法投棄物に係る情報
(3) 市民の健康・安否・防犯等に係る情報
(4) その他安全で安心な暮らしを実現するために必要な情報
（情報提供の方法）
３ 情報の提供は、次の各号に掲げる事項に応じ、それぞれの各号に定める様式により、ファックス、電子メール等により行うものとする。ただし、緊急を要する事項又はこれにより難いと認められるときは、この限りでない。
(1) 道路及び道路附属施設に係る情報 道路損傷等状況連絡票（第３号様式）
(2) 不法投棄物に係る情報 不法投棄等発見連絡票（第４号様式）
(3) 市民の健康・安否・防犯等に係る情報 地域見守り連絡票（ 第５号様式
（情報に対する処置）
４ 甲は、前項に基づく情報提供を受けたときは、速やかに現地調査を行うものとし、処置の必要の有無や処置方法等については、専ら甲の判断によるものとする。この場合において、乙から情報提供を受けた事項に対する処置状況について必要と認めるときは、乙に報告するものとする。
別記３
保健福祉又は市民サービスの向上に関する事項
（協定書第２条第１項第５号関係）
（目的）
１ この連携事項は、甲の健康づくりの推進に関する取組において、甲乙相互の協力が可能な分野における連携を進めることにより、市民のより一層の健康的な生活を実現することを目的とする。
（協力内容）
２ 甲及び乙は、前項の目的を達成するため、次の事項について連携し、協力する。この場合において、実施時期、実施方法その他具体的な事項については、甲乙協議して定める。
(1) がん検診等の受診促進に関する周知協力
(2) 運動・栄養・xxxの健康づくり等、市民の健康増進に関する周知協力
（個人情報の取扱い）
３ 甲及び乙は、個人が特定される情報の交換は行わないものとする。
第１号様式
避難者情報確認シート（避難先届）【自治体用】
年 月 日現在
※ 記入いただきました個人情報に関しては、xx市の業務のみに使用し、厳正に管理します。ただし、次のとおり承諾をいただいた場合は、郵便配達業務のために郵便局に提供します。
□ 本紙に記載した情報の郵便局への提供を承諾します。
（承諾の場合は、□内に「レ」を付してください。）
【お問い合わせ先】xx市役所 部 課 電話
届出者氏名
◇ これまでの住所（アパート等集合住宅の場合は部屋番号まで御記入ください。）
〒
◎ 郵便物の配達について（いずれかを〇でお囲みください。）
・自宅への配達 ・現在避難している場所
〒
・その他への配達 ⇒ 郵便局へ転居届を提出してください。
◇氏名等
世様帯 主 | フリガナ | ||
氏 名 | (姓) | (名) | |
家族 ・同居人様 | フリガナ | ||
氏名① | (姓) | (名) | |
フリガナ | |||
氏名② | (姓) | (名) | |
フリガナ | |||
氏名③ | (姓) | (名) | |
フリガナ | |||
氏名④ | (姓) | (名) |
第２号様式
避難者情報確認シート（避難先届）【郵便局用】
年 月 日現在
※ 記入いただきました個人情報に関しては、日本郵便株式会社において厳正に管理し、配達業務以外の目的には使用しません。ただし、次のとおり承諾をいただいた場合は、xx市からの開示要請を受けて開示します。
□ 本紙に記載した情報のxx市への開示を承諾します。
（承諾の場合は、□内に「レ」を付してください。）
【お問い合わせ先】日本郵便株式会社 郵便局 電話
届出者氏名
◇ これまでの住所（アパート等集合住宅の場合は部屋番号まで御記入ください。）
〒
◎ 郵便物の配達について（いずれかを〇でお囲みください。）
・自宅への配達 ・現在避難している場所
〒
・その他への配達 ⇒ 郵便局へ転居届を提出してください。
◇ 氏名等
世様帯 主 | フリガナ | ||
氏 名 | (姓) | (名) | |
家族 ・同居人様 | xxxx | ||
氏名① | (姓) | (名) | |
フリガナ | |||
氏名② | (姓) | (名) | |
フリガナ | |||
氏名③ | (姓) | (名) | |
フリガナ | |||
氏名④ | (姓) | (名) |
第３号様式
xx市 部 課長宛て 年 月 日郵便局名
電話
ファクス 送信者氏名
道路損傷等状況連絡票
次のとおり道路損傷等を発見しましたので、お知らせします。
発見日時 | 年 月 日 午前・午後 時 | 分頃 | ||||
発見場所 | （例：xxxxx0-0-0xx） （例：xx市役所の前） | |||||
道路損傷等の状況 | 車道 | □陥没 | □路肩の崩壊 | □冠水 | ||
□路面の凸凹 | □その他（ | ） | ||||
歩道 | □陥没 | □路肩の崩壊 | □冠水 | |||
□路面の凸凹 | □その他（ | ） | ||||
橋りょう | □（ | ）部の破損 | □路面の凸凹 | |||
□その他（ | ） | |||||
トンネル | □陥没 | □路肩の崩壊 | □冠水 | |||
□路面の凸凹 | □その他（ | ） | ||||
側溝 | □マス・フタの損傷 | □フタの落ち込み | □大きな隙間 | |||
□排水のあふれ | □その他（ | ） | ||||
ガードレール | □破損 | □汚損 | □その他（ | ） | ||
街路灯 | □電球切れ | □破損 | □その他（ | ） | ||
街路樹 | □倒木 | □枝が折れている | □その他（ | ） | ||
道路案内標識 | □破損 | □汚損 | □その他（ | ） | ||
その他 | ||||||
年 月 日
道路損傷等の対応状況のお知らせ
ご連絡いただきました道路損傷等について、次のとおり対応しましたので、お知らせします。
対応状況
第４号様式
xx市 部 課長宛て 年 月 日
郵便局名電話
ファクス 送信者氏名
不法投棄等発見連絡票
次のとおり連絡します。
発見日時 | 年 月 日 午前・午後 時 分頃 | |
発見場所 | （例：xxxxx0-0-0xx） （例：xx市役所の前） | |
不法投棄物の内容 | □テレビ □エアコン □冷蔵庫 □洗濯機 | |
□衣類乾燥機 □パソコン □タイヤ □自転車 | ||
□ソファ □テーブル □掃除機 □電子レンジ | ||
□その他 | ||
現場の略図 | ||
年 月 日
不法投棄等の対応状況のお知らせ
ご連絡いただきました不法投棄等について、次のとおり対応しましたので、お知らせします。
対応状況
第５号様式
xx市 部 課長宛て 年 月 日郵便局名
電話
ファクス 送信者氏名
地域見守り連絡票
次のとおり連絡します。
発見日時 | 年 月 日 午前・午後 時 分頃 | |
発見場所 | （例：xxxxx0-0-0xx） （例：xx市役所の前） | |
対象者の氏名 | ||
状況 | ||
※高齢者、障害者、子どもの見守りを所管する部局名及び連絡先の一覧表を別途送付（適宜見直し）
年 月 日
地域見守り連絡の対応状況のお知らせ
ご連絡いただきました件について、次のとおり対応しましたので、お知らせします。
対応状況