種類 個人／法人 ※法人の場合、その種類 医療法人社団 名称 （ふりがな）いりょうほうじんしゃだん ほうじゅかい医療法人社団 豊寿会 主たる事務所の所在地 〒678-1233 兵庫県赤穂郡上郡町大持 202 番地 2 連絡先 電話番号 ０７９１－５２－６３６９ FAX 番号 ０７９１－５２－６３７８ ホームページアドレス http://www.hojukai.jp 代表者 氏名 菅原 曉 職名 理事長
サービス付き高齢者向け住宅オガールxxx台
医療法人社団 xx会
別紙様式
重要事項説明書
記入年月日 | 令和 5 年 7 月 1 日 | |
記入者名 | xx xx | |
所属・職名 | 所長 |
種類 | 個人／法人 | |
※法人の場合、その種類 | 医療法人社団 | |
名称 | （ふりがな）いりょうほうじんしゃだん ほうじゅかい医療法人社団 xx会 | |
主たる事務所の所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 000 xx 0 | |
連絡先 | 電話番号 | ０７９１－５２－６３６９ |
FAX 番号 | ０７９１－５２－６３７８ | |
ホームページアドレス | ||
代表者 | 氏名 | xx x |
職名 | 理事長 | |
１．事業主体概要
設立年月日 | 昭和・平成１２年１１月 ６日 |
主な実施事業 | ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） |
２．有料老人ホーム事業の概要
（住まいの概要）名称
（ふりがな）おがーるやちよだいオガールxxx台
所在地
〒２７６
００３４
xxxxxxxxxxxx 0 xx 00-0
主な利用交通手段最寄駅
京成線 xxx台駅
交通手段と所要時間例：①徒歩 １４分
②自動車利用の場合・乗車 ３分連絡先
電話番号
０４７－４０６
３１７７
FAX 番号
０４７－４０６
３１７８
ホームページアドレス xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx管理者
氏名
xxxx
職名
（類型）【表示事項】
所長
建物の竣工日
昭和・平成２９年 ２月２８日有料老人ホーム事業の開始日昭和・平成２９年 ４月 １日
１ ２ ３ ４ | 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）住宅型 健康型 | ||||
１又は２に該当する場合 | 介護保険事業者番号 | ||||
指定した自治体名 | 県（市） | ||||
事業所の指定日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |
指定の更新日（直近） | 平成 | 年 | 月 | 日 | |
３．建物概要
土地 | 敷地面積 | １４５２．７７㎡ |
所有関係 | １ 事業者が自ら所有する土地 |
２ | 事業者が賃借する土地 | ||||||
抵当権の有無 | １ あり | ２ なし | |||||
契約期間 | １ あり （平成 29 年 4 月 1 日～平成 49 年 3 月 31 日） ２ なし | ||||||
契約の自動更新 | １ あり | ２ なし | |||||
建物 | 延床面積 | 全体 | １８５１．０１㎡（地上 3 階建） | ||||
うち、老人ホーム部分 | １８５１．０１㎡ | ||||||
耐火構造 | １ ２ ３ | 耐火建築物 準耐火建築物 その他（ ） | |||||
構造 | １ ２ ３ ４ | 鉄筋コンクリート造鉄骨造 木造 その他（薄板軽量形鋼造 ） | |||||
所有関係 | １ | 事業者が自ら所有する建物 | |||||
２ | 事業者が賃借する建物 | ||||||
抵当権の設定 | １ あり | ２ なし | |||||
契約期間 | １ あり （平成 29 年 4 月 1 日～平成 49 年 3 月 31 日） ２ なし | ||||||
契約の自動更新 | １ あり | ２ なし | |||||
居室の状況 | 居室区分 【表示事項】 | １ ２ | 全室個室相部屋あり | ||||
最少 | １人部屋 | ||||||
最大 | １人部屋 | ||||||
トイレ | 浴室 | 面積 | 戸数・室数 | 区分※ | |||
タイプ１ | 有／無 | 有／無 | 18.49㎡ | 46 戸 | 一般居室個室 | ||
タイプ２ | 有／無 | 有／無 | 18.99㎡ | 4 戸 | 一般居室個室 | ||
タイプ３ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ４ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ５ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ６ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ７ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ８ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ９ | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
タイプ 10 | 有／無 | 有／無 | ㎡ | ||||
※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。 | |||||||
共用施設 | 共用便所における便房 | ４ヶ所 | うち男女別の対応が可能な便房 | ０ヶ所 | |||
うち車椅子等の対応が可能な便房 | 1 ヶ所 | ||||||
共用浴室 | ６ヶ所 | 個室 | ６ヶ所 | ||||
大浴場 | ０ヶ所 | ||||||
共用浴室における介護浴槽 | ３ヶ所 | チェアー浴 | ２ヶ所 | ||||
リフト浴 | ０ヶ所 | ||||||
ストレッチャー浴 | １ヶ所 | ||||||
その他（ | ） | ０ヶ所 | |||||
食堂 | １ あり ２ なし | ||||||
入居者や家族が利用 できる調理設備 | １ あり ２ なし | ||||||
エレベーター | １ ２ ３ ４ | あり（車椅子対応） あり（ストレッチャー対応） あり（上記１・２に該当しない）なし | |||
消防用設備等 | 消火器 | １ | あり | ２ | なし |
自動火災報知設備 | １ | あり | ２ | なし | |
火災通報設備 | １ | あり | ２ | なし | |
スプリンクラー | １ | あり | ２ | なし | |
防火管理者 | １ | あり | ２ | なし | |
防災計画 | １ | あり | ２ | なし | |
その他 | ロビー、控室、談話スペース、洗濯室、駐車場、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所、通所介護事業所など | ||||
４．サービスの内容
（全体の方針）
運営に関する方針 | 生活支援・介護保険サービス等をご利用していただきながら、入居者様の有する能力に応じた自立した在宅生活を営むことができるよう、生活支援を行い ます。 | |||||
サービスの提供内容に関する特色 | 同一建物内に居宅介護支援・訪問介護・訪問看 護事業所を併設し、訪問診療も利用いただけるよう、医療と介護両面からサポート致します。 | |||||
入浴、排せつ又は食事の介護 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
食事の提供 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
洗濯、掃除等の家事の供与 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
健康管理の供与 | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
安否確認又は状況把握サービス | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
生活相談サービス | １ | 自ら実施 | ２ | 委託 | ３ | なし |
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 | 個別機能訓練加算 | １ あり ２ なし | |
夜間看護体制加算 | １ あり ２ なし | ||
医療機関連携加算 | １ あり ２ なし | ||
看取り介護加算 | １ あり ２ なし | ||
認知症専門ケア加算 | (Ⅰ) | １ あり ２ なし | |
(Ⅱ) | １ あり ２ なし | ||
サービス提供体制強化加算 | (Ⅰ)イ | １ あり ２ なし | |
(Ⅰ)ロ | １ あり ２ なし | ||
(Ⅱ) | １ あり ２ なし | ||
(Ⅲ) | １ あり ２ なし | ||
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 | １ あり | （介護・看護職員の配置率） ：１ | |
２ なし | |||
（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可 | １ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ その他（ 訪問診療医の確保 ） | ||
協力医療機関 | １ | 名称 | xx西クリニック |
住所 | xxxxxxxxxx0－00－0 | ||
診療科目 | 内科 | ||
協力内容 | 緊急時対応、医師の定期訪問による診療（月 2 回、医療費その他の費用は入居者の自己負担） | ||
２ | 名称 | ||
住所 | |||
診療科目 | |||
協力内容 | |||
協力歯科医療機関 | 名称 | ハート歯科クリニック | |
住所 | xxxxxxxxxxxx00－0 | ||
協力内容 | 訪問歯科 | ||
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可 | １ ２ ３ | 一時介護室へ移る場合 介護居室へ移る場合その他（ ） | |||
判断基準の内容 | |||||
手続きの内容 | |||||
追加的費用の有無 | １ | あり | ２ | なし | |
居室利用権の取扱い | |||||
前払金償却の調整の有無 | １ | あり | ２ | なし | |
従前の居室との仕様の変更 | 面積の増減 | １ | あり | ２ | なし |
便所の変更 | １ | あり | ２ | なし | |
浴室の変更 | １ | あり | ２ | なし | |
洗面所の変更 | １ | あり | ２ | なし | |
台所の変更 | １ | あり | ２ | なし | |
その他の変更 | １ | あり | （変更内容） | ||
２ | なし | ||||
入居対象となる者 | 自立している者 | １ あり ２ なし |
【表示事項】 | 要支援の者 | １ あり ２ なし |
要介護の者 | １ あり ２ なし |
（入居に関する要件）
留意事項 | 60 歳以上 | |
契約の解除の内容 | 1 入居者が死亡した場合 2 入居者から契約解除が行われた場合 3 事業者から契約解除が行われた場合 | |
事業主体から解約を求める場合 | 解約条項 | 建物賃貸借契約書第 17 条（ 甲からの解 約）による |
解約予告期間 | ６ヶ月 | |
入居者からの解約予告期間 | １ヶ月 | |
体験入居の内容 | １ あり（内容：1 泊ごとに食事込みで 7,000 円） ２ なし | |
入居定員 | ５０人 | |
その他 | ||
５．職員体制
※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。
（職種別の職員数）
職員数（実人数） | 常勤換算人数 | ||||
合計 | ※１※２ | ||||
常勤 | 非常勤 | ||||
管理者 | 1 | 1 | 1 | ||
生活相談員 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
直接処遇職員 | |||||
介護職員 | 27 | 12 | 15 | 18 | |
看護職員 | 1 | 1 | 1 | ||
機能訓練指導員 | |||||
計画作成担当者 | |||||
栄養士 | |||||
調理員 | |||||
事務員 | 1 | 1 | 1 | ||
その他職員 | 3 | 3 | 2 | ||
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２ | |||||
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 | |||||
（資格を有している介護職員の人数）
合計 | |||
常勤 | 非常勤 | ||
社会福祉士 | |||
介護福祉士 | 22 | 11 | 11 |
実務者研修の修了者 | 2 | 1 | 1 |
初任者研修の修了者 | 3 | 1 | 2 |
介護支援専門員 | 2 | 2 | |
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計 | |||
常勤 | 非常勤 | ||
看護師又は准看護師 | |||
理学療法士 | |||
作業療法士 | |||
言語聴覚士 | |||
柔道整復士 | |||
あん摩マッサージ指圧師 | |||
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間（ 16 時～ 09 時） | ||
平均人数 | 最少時人数（休憩者等を除く） | |
看護職員 | 人 | 人 |
介護職員 | 2 人 | 1 人 |
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合 本欄は省略可能） | 契約上の職員配置比率※ 【表示事項】 | ａ 1.5：１以上 ｂ ２：１以上 ｃ 2.5：１以上 ｄ ３：１以上 | |
実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） | ：１ | ||
※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 | |||
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（ 外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能） | ホームの職員x | x | |
訪問介護事業所の名称 | |||
訪問看護事業所の名称 | |||
通所介護事業所の名称 | |||
（職員の状況）
管理者 | 他の職務との兼務 | １ あり ２ なし | ||||||||
業務に係る資格等 | １ あり | |||||||||
資格等の名称 | ||||||||||
２ なし | ||||||||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | ||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |
前年度１年間の採 用者数 | ||||||||||
前年度１年間の退 | ||||||||||
職者数 | |||||||||||
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 | １年未満 | ||||||||||
１年以上３年未満 | |||||||||||
３年以上５年未満 | |||||||||||
５年以上 10 年未 x | |||||||||||
10 年以 上 | |||||||||||
従業者の健康診断の実施状況 | １ あり ２ なし | ||||||||||
６．利用料金
（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】 | １ ２ ３ | 利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式 | ||
利用料金の支払い方式 【表示事項】 | １ | 全額前払い方式 | ||
２ | 一部前払い・一部月払い方式 | |||
３ | 月払い方式 | |||
４ 選択方式 ※該当する方式を全て選択 | １ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 | |||
年齢に応じた金額設定 | １ | あり | ２ なし | |
要介護状態に応じた金額設定 | １ | あり | ２ なし | |
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い | １ ２ ３ | 減額なし 日割り計算で減額 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額 | ||
利用料金 の改定 | 条件 | 租税の増減、諸物価の上昇、経済事情の変動、近隣比較との不相応 | ||
手続き | 入居者と事業者との協議 | |||
（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】）
プラン１ | プラン２ | ||
入居者の 状況 | 要介護度 | 介護 1 | 介護３ |
年齢 | ７５歳 | ８８歳 | |
居室の状況 | 床面積 | １８．４９㎡ | １８．９９㎡ | ||
便所 | １ 有 ２ 無 | １ 有 ２ 無 | |||
浴室 | １ 有 ２ 無 | １ 有 ２ 無 | |||
台所 | １ 有 ２ 無 | １ 有 ２ 無 | |||
入居時点で必要な費用 | 前払金 | ０円 | ０円 | ||
敷金 | ０円 | ０円 | |||
月額費用の合計 | １６２，８４０円 | １６２，８４０円 | |||
家賃 | ５４，０００円 | ５４，０００円 | |||
サービス費用 | 特定施設入居者生活介護※１の費用 | ０円 | ０円 | ||
介護保険外 ※ ２ | 食費 | ４９，５００円 | ４９，５００円 | ||
共益費 | ３５，０００円 | ３５，０００円 | |||
介護費用 | ３，２４０円 | ３，２４０円 | |||
光熱水費 | ０円 | ０円 | |||
その他 | 生活支援サービス費 ２７，５００円 都度払いサービス有 | 生活支援サービス費 ２７，５００円 都度払いサービス有 | |||
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） | |||||
（利用料金の算定根拠）
費目 | 算定根拠 |
家賃 | 建物賃貸借料を基礎として、１室当たりの家賃を算出 |
敷金 | 家賃の ０ヶ月分 |
介護費用 | 介護保険による |
管理費 | 共益費として請求（事務管理費、共用施設の維持管理費、水道光熱費） |
食費 | 厨房維持費、献立立案費、食材費、調理費等 |
光熱水費 | 共益費（管理費）に含む、別途には請求せず |
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 | 別添２ |
その他のサービス利用料 | 生活支援サービスの人件費、寝具・リネン一式の貸出費等 |
費目 | 算定根拠 |
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担 | |
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） | |
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 | |
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠 | ||
想定居住期間（償却年月数） | ヶ月 | |
償却の開始日 | 入居日 | |
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） | 円 | |
初期償却率 | ％ | |
返還金の算定方法 | 入居後３月以内の契約終了 | |
入居後３月を超えた契約終了 | ||
前払金の保全先 | １ 連帯保証を行う銀行等の名称 | |
２ 信託契約を行う信託会社等の名称 | ||
３ 保証保険を行う保険会社の名称 | ||
４ 全国有料老人ホーム協会 | ||
５ その他（名称： ） | ||
７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】
（入居者の人数）
性別 | 男性 | １３人 |
女性 | ３６人 | |
年齢別 | 65 歳未満 | １人 |
65 歳以上 75 歳未満 | ２人 | |
75 歳以上 85 歳未満 | １３人 | |
85 歳以上 | ３３人 | |
要介護度別 | 自立 | ０人 |
要支援１ | ４人 | |
要支援２ | ４人 | |
要介護１ | １３人 | |
要介護２ | １５人 | |
要介護３ | ９人 | |
要介護４ | ３人 | |
要介護５ | １人 | |
入居期間別 | ６ヶ月未満 | ６人 |
６ヶ月以上１年未満 | ２９人 | |
１年以上５年未満 | １４人 | |
５年以上 10 年未満 | ０人 | |
10 年以上 15 年未満 | ０人 | |
15 年以上 | ０人 |
（入居者の属性）
平均年齢 | ８６．７５歳 |
入居者数の合計 | ４９人 |
入居率※ | ９６％ |
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数 | 自宅等 | ０人 |
社会福祉施設 | ３人 | |
医療機関 | ５人 | |
死亡者 | ２人 | |
その他 | ０人 | |
生前解約の状況 | 施設側の申し出 | ０人 |
（解約事由の例） | ||
入居者側の申し出 | ０人 | |
（解約事由の例）病院長期入院、特別養護老人ホーム入所、自宅への復帰 |
８．苦情・事故等に関する体制
（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。
窓口の名称
オガールxxx台 苦情相談窓口
電話番号
０４７－４０６
３１７７
対応している時間平日
９時から１７時まで
土曜
９時から１７時まで
日曜・祝日
９時から１７時まで定休日
なし
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 | １ あり | （その内容） |
２ なし | ||
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 | １ あり | （その内容） |
２ なし | ||
事故対応及びその予防のための指針 | １ あり ２ なし | |
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 | １ | あり | 実施日 | ||
結果の開示 | １ あり | ２ なし | |||
２ なし | |||||
第三者による評価の実施状況 | １ | あり | 実施日 | ||
評価機関名称 | |||||
結果の開示 | １ あり | ２ なし | |||
２ | なし | ||||
９．入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
管理規程 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
事業収支計画書 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
財務諸表の要旨 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
財務諸表の原本 | １ ２ ３ | 入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない |
10．その他
運営懇談会 | １ あり | （開催頻度）年 回 | |
２ なし | |||
１代替措置あり | （内容） | ||
２ 代替措置なし | |||
提携ホームへの移行 【表示事項】 | １ あり（提携ホーム名：特別養護老人ホーム初富の里、特別養護老人ホームさつまの里） ２ なし | ||
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定する届出 | １ あり（平成 年 月 日届出） ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要 | ||
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅 の登録 | １ あり（平成２９年 月 日登録） ２ なし | ||
xx県有料老人ホーム設置運営指導指針「規模及び構造設 備」に合致しない事項 | １ あり ２ なし （平成 年 月 日施行の設置運営指導指針を適用） | ||
合致しない事項がある場合の内容 | |||
「既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性 | １ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない | ||
xx県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 | |||
不適合事項がある場合の内容 | |||
添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）別添２（個別選択による介護サービス一覧表）
※ 様 印
説明年月日 令和 年 月 日
説明者 印
同意者 印