Contract
信泰保险〔2020〕医疗保险 036 号
信泰附加安享无忧意外医疗保险条款
阅读指引
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本．阅．读．指．引．旨．在．帮．助．您．理．解．条．款．，．具．体．内．容．以．条．款．约．定．为．准．。
👉 您拥有的重要权益
❖ 在犹豫期内解除本附加合同，您可以要求退还扣除工本费后您所缴纳的保险费 1.5
❖ 本附加合同为被保险人提供的保障在保险责任条款中列明 2.2
❖ 犹豫期后，您有解除本附加合同的权利 6
👉 您需要特别注意的事项
❖ 本附加合同的保险期间为一年 1.4
❖ 发生本附加合同约定的责任免除情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任 2.3
❖ 您应当按约支付保险费 3
❖ 您有如实告知的义务 4.2
❖ 保险事故发生后，请您及时通知我们 5.2
❖ 在犹豫期后解除本附加合同会给您造成一定的损失，请您慎重抉择 6
❖ 我们对条款中出现的一些重要术语进行了解释，请您注意 8
👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
👉 条款目录
1．您与我们的合同
5．如何申请领取保险金
8.6 毒品
1.1 | 合同的订立 | 5.1 | 受益人 | 8.7 | 酒后驾驶 |
1.2 | 合同成立与生效 | 5.2 | 保险事故通知 | 8.8 | 无合法有效驾驶证驾驶 |
1.3 | 投保年龄 | 5.3 | 保险金申请 | 8.9 | 无有效行驶证 |
1.4 | 保险期间 | 5.4 | 保险事故鉴定 | 8.10 | 潜水 |
1.5 | 犹豫期 | 5.5 | 保险金给付 | 8.11 | 攀岩 |
1.6 | 保证续保 | 5.6 | 诉讼时效 | 8.12 | 探险 |
1.7 续保 | 6．您犹豫期后解除合同的手续及风险 | 8.13 | 武术比赛 | ||
2．我们提供的保障 | 您犹豫期后解除合同的手续及风险 | 8.14 | 特技表演 | ||
2.1 保险金额 | 7．其他需要注意的事项 | 8.15 | 现金价值 | ||
2.2 保险责任 | 7.1 年龄确定与错误处理 | ||||
2.3 责任免除 | 7.2 职业或工种的变更 | ||||
2.4 其他免责条款 | 7.3 本附加合同的效力 | ||||
3．如何支付保险费 | 7.4 适用主合同条款 | ||||
3.1 保险费的支付 | 8．释义 | ||||
3.2 宽限期 | 8.1 周岁 | ||||
4. 明确说明与如实告知 | 8.2 意外伤害 | ||||
4.1 明确说明 | 8.3 本公司认可的医疗机构 | ||||
4.2 如实告知 | 8.4 当地社会基本医疗保险 | ||||
4.3 本公司合同解除权的限制 | 8.5 医疗费用 | ||||
信泰附加安享无忧意外医疗保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指信泰人寿保险股份有限公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“信泰附加安享无忧意外医疗保险合同”。
➊ | 您与我们的合同 | |
1.1 | 合同的订立 | 信泰附加安享无忧意外医疗保险合同（以下简称本附加合同）依主合同投保人的申请，经我们审核同意而订立。主合同中与本附加合同相关的内容适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的约定不一致，则以本附加合同为准。 |
1.2 | 合同成立与生效 | 您提出保险申请，我们同意承保，本附加合同成立，本附加合同成立日载明于保险单或批单上。 除另有约定外，自本附加合同成立、我们收取保险费并签发保险单的次日零时起，本附加合同生效，我们开始承担保险责任，本附加合同生效日载明于保险单或批单上。 |
1.3 | 投保年龄 | 投保时被保险人的年龄为投保年龄，投保年龄以周岁 8.1 计算。本公司接受的本附加合同投保年龄为出生满二十八日至六十周岁，最高续保年龄为六十四周岁。 |
1.4 | 保险期间 | 除另有约定外，本附加合同保险期间为一年，自本附加合同生效日零时起至本附加合同约定终止日二十四时止，并载明于保险单或批单上。 |
1.5 | 犹豫期 | 为充分保障您的权益，本附加合同设有犹豫期。自您签收本附加合同次日起十五日为犹豫期。请您认真审阅本附加合同条款，在犹豫期内您可以申请解除本附加合同。 在犹豫期内申请解除本附加合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。自我们收到解除合同的书面申请之日起，本附加合同终止，我们将在扣除工本费后退还您所支付的全部保险费，并且我们对本附加合同终止前发生的保险事故不承担保险责任。 |
1.6 | 保证续保 | 自您首次投保或自您重新投保本附加合同的生效日起，每连续五年为一保证续保期间。您未在保证续保期间内续保的，保证续保期间即终止。 在保证续保期间内每一保险期间届满时，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们按被保险人续保时年龄和职业类别对应的费率收取续保保险费后，本附加合同自上一保险期间届满的次日起延续有效一年。保证续保期间，我们不会因为被保险人的健康状况变化、理赔情况或保险停售而拒绝被保险人的续保申请或者调整续保保险费。 保证续保期间中发生下列情形之一时，本附加合同不再接受续保： （1） 主合同效力终止或中止； |
（2） 本附加合同中“4.2 如实告知”、“7.1 年龄确定与错误处理”等列明的其他合同解除或终止的情形。 | ||
1.7 | 续保 | 每个保证续保期间届满时，您可以重新向本公司申请投保本产品，经我们审核同意后您可以交纳保险费，并获得新的保险合同，本附加合同将进入下一个保证续保期间。 若保证续保期间届满时本保险已停售或续保时被保险人年满六十五周岁，我们不再接受您的投保或续保申请，但会向您提供投保本公司其他保险产品的合理建议。除上述规定不再续保情形以外我们审核后不接受续保的，我们会以书面形式通知您。 保险期间届满六十日后再次投保本保险，保证续保终止，视为重新投保，重新投保需经我们审核同意。 保险事故发生后，您或被保险人未按本附加合同的要求及时通知我们，即不如实告知保险事故的发生，导致我们在不知情的情况下在每个保证续保期间届满时接受您的续保申请，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否解除该续保合同。如果我们认为需要解除该续保合同的，我们对被保险人在该续保合同保险期间内发生的保险事故不承担保险责任，但向您全额退还您已支付的续保保险费。 |
❷ | 我们提供的保障 | |
2.1 | 保险金额 | 本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并载明于保险单或批单上。 |
2.2 | 保险责任 | 在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任： |
意外医疗保险金 | 被保险人因遭受意外伤害 8.2 事故在本公司认可的医疗机构 8.3 进行治疗，我们对其自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的、符合当地社会基本医疗保险 8.4 规定标准及范围的合理且必要的医疗费用 8.5，在扣除被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险或其他途径获得补偿或赔偿的金额以及本附加合同免赔额人民币一百元后，按剩余金额的 100%给付意外医疗保险金。 若被保险人投保时享有当地社会基本医疗保险（或公费医疗）保障，但在保险事故发生时不再享有当地社会基本医疗保险（或公费医疗）保障或在理赔申请时未从当地社会基本医疗保险（或公费医疗）管理部门获得医疗费用补偿的，我们按上款规定剩余金额的 80%给付意外医疗保险金。 被保险人在保险期间届满日治疗仍未结束的，我们继续承担保险责任，直至意外伤害事故发生之日起第一百八十日止，但累计给付金额以本附加合同保险金额为限。 被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害事故在本公司认可的医疗机构进行治疗，我们按上述规定给付意外医疗保险金，但累计给付金额以本附加合同保险金额为限。 | |
2.3 | 责任免除 | 因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责 |
任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品 8.6； （4）被保险人酒后驾驶 8.7、无合法有效驾驶证驾驶 8.8 或驾驶无有效行驶证 8.9 的机动车； （5）被保险人因精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害； （6）被保险人从事潜水 8.10、跳伞、攀岩 8.11、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险 8.12、摔跤、武术比赛 8.13、特技表演 8.14、赛马、赛车等高风险运动； （7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （8）核爆炸、核辐射或核污染。 | ||
2.4 | 其他免责条款 | 除“2.3 责任免除”外，本附加合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见 “1.5 犹豫期”、“1.7 续保”、“4.2 如实告知”、“5.2 保险事故通知”、 “7.1 年龄确定与错误处理”、“7.2 职业或工种的变更”中加粗显示的内容。 |
❸ | 如何支付保险费 | |
3.1 | 保险费的支付 | 本附加合同的保险费视被保险人是否参加社会基本医疗保险（或公费医疗）的情况分别计算。 本附加合同保险费的交费方式由您和我们约定，并载明于保险单或批单上。 |
3.2 | 宽限期 | 本附加合同保险期间届满时，如果我们同意您续保，自保险期间届满日起六十日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。 您在宽限期届满后仍未支付保险费的，本附加合同自宽限期届满的次日零时起效力终止。 |
❹ | 明确说明与如实告知 | |
4.1 | 明确说明 | 订立本附加合同时，我们将向您说明本附加合同的内容。 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本附加合同时将在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 |
4.2 | 如实告知 | 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。 若您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们 |
不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但退还您所支付的保险费。 我们在本附加合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本附加合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。 | ||
4.3 | 本公司合同解除权的限制 | 本附加合同“4.2 如实告知”规定的本公司合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本附加合同成立日起超过二年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。 |
❺ | 如何申请领取保险金 | |
5.1 | 受益人 | 本附加合同意外医疗保险金受益人为被保险人。 |
5.2 | 保险事故通知 | 您或受益人知道保险事故后应当在十日内通知我们。 您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽您或 受益人未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 |
5.3 | 保险金申请 | |
意外医疗保险金申请 | 在申请意外医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）申请人的有效身份证件； （3）由本公司认可的医疗机构出具的被保险人的医疗诊断证明、病历及医疗费用原始单据、结算明细表和处方； （4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。 | |
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。 申请人提供的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。 | ||
5.4 | 保险事故鉴定 | 如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托具有相应司法鉴定资质的司法鉴定机构，对保险事故进行评估和鉴定。 |
5.5 | 保险金给付 | 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。 |
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到 的损失。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 | ||
5.6 | 诉讼时效 | 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 |
❻ | 您犹豫期后解除合同的手续及风险 | |
您犹豫期后解除合同的手续及风险 | 您在犹豫期后申请解除本附加合同的，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： （1）保险合同； （2）您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止，我们自收到解除合同申请书之日起三十日内向您退还本附加合同的现金价值 8.15。 若已发生过保险金给付的，您不得行使本条规定的合同解除权。您在犹豫期后解除本附加合同会遭受一定损失。 | |
❼ | 其他需要注意的事项 | |
7.1 | 年龄确定与错误处理 | 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，若发生错误按照下列方式办理： （1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本附加合同，并向您退还本附加合同现金价值。我们行使本附加合同解除权适用“4.3 本公司合同解除权的限制”的规定； （2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付； （3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们将多收的保险费退还给您。 |
7.2 | 职业或工种的变更 | 我们将按照本公司的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。 被保险人变更职业或工种时，您或被保险人应于变更之日起十日内书面通知我们。 被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到书 |
面通知之日起十日内，按变更前后保险费差额退还本附加合同的现金价值；其 危险程度增加时，我们自接到书面通知之日起十日内，按变更前后保险费差额增收现金价值。但被保险人变更后的职业或工种依照我们职业分类不在我们承保范围之内的，本附加合同自被保险人职业或工种变更之日起终止，但我们向您退还本附加合同的现金价值。 被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实付保险费与应付保险费的比例计算给付保险金。但被保险人变更后的职业或工种依照我们职业分类不在我们承保范围之内的，我们不承担给付保险金的责任。 | ||
7.3 | 本附加合同的效力 | 出现下列情形之一时，本附加合同终止： （1）主合同期满、解除或主合同约定的其他终止情形； （2）本附加合同期满、解除或本附加合同约定的其他终止情形。 除本附加合同另有约定外，本附加合同在保险期间届满前终止的，若未发生保险金给付，我们向您退还本附加合同的现金价值；若已发生保险金给付，我们不退还现金价值。 主合同无效，本附加合同亦无效。 |
7.4 | 适用主合同条款 | 下列各项条款，适用主合同条款： （1）地址变更； （2）合同内容的变更； （3）争议处理。 |
❽ | 释义 | |
8.1 | 周岁 | 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。 |
8.2 | 意外伤害 | 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 |
8.3 | 本公司认可的医疗机构 | 指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。 |
8.4 | 当地社会基本医疗保险 | 指被保险人社会基本医疗保险关系所在地的社会基本医疗保险，包括但不限于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。 |
8.5 | 医疗费用 | 指同时在本附加合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。 |
8.6 | 毒品 | 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大 麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 |
8.7 | 酒后驾驶 | 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 |
8.8 | 无合法有效驾驶证驾驶 | 指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 |
8.9 | 无有效行驶证 | 指下列情形之一： （1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 |
8.10 | 潜水 | 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 |
8.11 | 攀岩 | 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 |
8.12 | 探险 | 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 |
8.13 | 武术比赛 | 指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 |
8.14 | 特技表演 | 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。 |
8.15 | 现金价值 | 计算公式为“年保险费×(1-35%)÷本附加合同生效日至保险费交至日的天数 ×本附加合同终止日至保险费交至日的剩余天数”。 |