須 更 加盟店ID前
支払区分
複数店舗 有 ・ 無
契約種別 法人 ・ 個人
グローバルペイメント記入 Ⅰ-2206
受取日 | |||||
グローバルペイメント株式会社 ご契約者様・加盟店 登録情報 変更届 | こち | ||||
らは記 | 入例です | ||||
精算適用日 | 支払 | ||||
私（当社）は加盟店規約及び合意書の内容を理解し、全ての項目に同意のうえ変更を依頼します。 ※法人契約→法人丸印 個人契約→代表者の印鑑 角印・シャチハタ不可
★ ご記入日必 変
須 更 加盟店ID前
情 店舗名報
会社名
★ 販売形態
チ 確
西暦 20XX 年 XX 月 XX 日 ※赤い見出しの部分は全てご記入・ご捺印ください。
GP1000000
こちらには変更前の登録情報を記入します
グローバルエステ 新宿店
株式会社グローバルエステ 代表者名 xxxxx xx
✓□ 特定継続的役務提供（エステティック・美容医療・語学教室・学習塾・結婚相手紹介サービス・パソコン教室） □ その他（鍼灸整体・ジム・サービス等）
□ 通信販売 □ 訪問販売 □ 電話勧誘販売 □ 連鎖販売取引 □ 業務提供誘引販売取引
申込時の
お申込印
印鑑
ェ 認 過去5年以内に法的摘発・刑の執行・行政処分・勧告等を受けたか（割賦販売法・個人情報保護法・特定商取引法・消費者契約法・その他関連する法律等に抵触した）
ッ 項 ✓□ いいえ □ はい 具体的に：
ク
⚠ 赤枠内 必ずチェック✓を入れてください（変更後の情報でお願いします） ⚠
理等があったか 過去に強制執行・差し押さえ・競売等があったか 公租公課につき滞
目 過去に倒産・破産・債務整
須
必 ✓□ いいえ □ はい
✓□ いいえ □ はい（期日： 年 月 日）
▼ 変更情報記入欄 ▼
納処分を受けているか
✓□ いいえ □ はい（解決・未解決）
法人番号 13桁
フリガナ
Ⅰ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
グローバルエステカブシキガイシャ
←法人番号指定通知書の番号（履歴事項全部証明書に記載の番号ではありません）国税庁 法人番号公表サイト で検索も可能です。
角印・シャチハタ不可
会 会社名 グローバルエステ株式会社
社 ※この欄の変更には履歴事項全部証明書と署名捺印済合意書が必要です。
法人契約→法人丸印
個人契約→代表者の印鑑
変更後の変更後
情 〒 1 0 6
報
- 0 0 4 1
x x
フリガナ
ミナトクアザブダイ2-3-22 イチジョウジビル2カイ
お申込印 契約者の印鑑
会社所在地
xx x x
xxxxxxxx0x00x xxxxx0x
会社TEL 00-0000-0000
Ⅱ フリガナ代
グローバル タロウ
生年月日
西暦 XXXX 年 XX
自宅
月 XX 日
表 代表者名
xxxxx xx
※代表者の身分証明書のコピーと署名捺印済合意書が必要です。
携帯 090-XXXX-YYYY
TEL
00-0000-XXXX
者
情 ご自宅住所
〒 1 0 6
- X X X X
x x
フリガナ
ミナトクニシアザブ〇-×-△ xxxxxxxxマンション302
報 東京
府 県 港区西麻布〇-×-△ △△マンション302
※建物名は省かないでください。
Email①
Ⅲ 重要事項通知用
※携帯キャリアメール不可。口座同一の複数の加盟店がある場合は、既存加盟店のEmail①に統一されます。
keiri@globalesthe**.xx.xx ※ご契約に関する通知や請求等重要なメールが送信されます。
決済通知
要 不要
連 □ 店舗所在地 □ 会社所在地 □ 代表者住所
✓□ その他
← 契約関係や請求書等の重要な書類が送られます。
絡 郵便物等送付先 〒先
その他の場合→
- フリガナ
x x
府 県 ※その他の場所に送付を希望の場合にご記入ください。
（
グローバルエステ株式会社○○オフィス 総務部 ）宛
フリガナ店舗名
グローバルエステ ギンザホンテン
グローバルエステ 銀座本店
事業内容（取扱商品・サービス）
エステティックサロン
実店舗
Ⅳ 店舗情報URL店
xxxxx://xxxxxxxxxxx**.com
有 無
※審査のために必要です。メニューや価格を確認できるホームページやサイト、SNS 等を記入してください。無い場合はパンフレット等を同封してください。
舗 〒 1 0 4
- 0 0 6 1
フリガナ
チュウオウクギンザ○○～
東京
府 x
x 店舗所在地本
x x 中央区銀座○○～
※郵便物が確実に届くよう建物名は省かないでください。
情 フリガナ
ケッサイ ハナコ
担当者TEL（第一連絡先）
店舗TEL
報 連絡窓口 担当者
Email②
決済 xx
※決済の度に決済内容が通知されるメールアドレスです。店舗ごとに違うアドレスを指定できます。
03-1234-XXXX
03-1234-YYYY
決済通知
店舗ごと決済通知用
info@globalesthe**.com
要 不要
スタッフ数
〇 人 月商
XXX 万円
内カード売上
YY 万円
決済方法
□ 対面決済
✓□ 非対面決済
緊 フリガナ グローバル イチロウ 続柄
急 緊急連絡先 氏名
xxxxx xx 関係
ご本人様以外の確実に連絡の取れる方
父
父母兄弟姉妹・従業員等
TEL
000-0000-XXXX
連
絡 緊急連絡先住所
〒 2 2 1
- 0 0 0 0
x x
フリガナ
ヨコハマシカナガワクマルバツチョウサンショウメマルバンサンカクゴウ
先 神奈川
府 県 横浜市神奈川区○×町三丁目〇番△号
※必要事項を記入・捺印のうえ必要書類を同封して当社までご郵送ください。
x000-0000
xxxxxxxxxxx0x00x xxxxx0xグローバルペイメント株式会社
TEL：00-0000-0000（平日10：00～19：00）
↑👉色枠内は変更箇所のみの記入でOKです
3枚目の加盟店規約と以下の合意書を読んだうえでご記入ご捺印ください。
合意書
契約者（以下「甲」）は、グローバルペイメント株式会社（以下「乙」）が提供するクレジットカード決済サービス（以下「本サービス」）加盟申込に際し、乙より加盟店規約（以下「本規約」）を受領し、その内容を理解したものとします。
甲は、乙の審査の結果加盟が認められた場合、本規約を順守し、本サービスを利用するものとします。甲及び乙は、甲乙間で締結される本規約に基づく加盟店契約に関し、次のとおり合意します。
１ 甲は、本サービス利用開始以後も本規約を保管するものとし、本規約が改定される場合、乙は、甲に改定内容を通知し、かかる通知をもって甲は、改定内容を承諾したものとみなします。また、甲は、甲の責任で本規約を管理し、乙に対してその改定内容について異議を申し立てないものとします。
２ 本規約記載のクレームの発生率が高く、甲において不正、不相当又は不適切なオペレーションが行われている疑いがあると乙又は乙の提携銀行が判断した場合には、乙の判断に基づき、甲に対する本サービスの提供を中止及び支払留保をすることができるものとします。
３ 前項の際、乙は甲に対し、本サービス提供の中止時点までの未精算カード決済金について、チャージバック申立ての有効期間である６か月間（問題が起こる可能性があると判断した場合には 6 か月以上）、乙の提携銀行側に留保される可能性があるため、上記期間において、未精算カード決済金の全額を支払うことができなくなる場合があることを、甲は事前に確認し、乙の上記支払留保について予め了承することとします。
4 甲は、乙から受けたチャージバック通知、決済返金通知に異議なく従うものとします。また、乙からのこれらの通知方法について は、電子メールその他乙が決定した任意の手段によるものとします。 上記の場合において支払が留保された未精算決済金についての具体的な支払時期及び支払金額等については、返金の発生率、件数等に応じて、乙の判断により決定するものとします。
5 本規約に基づく加盟店契約の解約・解除後においても、乙は甲に対し、利用料及び返金等の未精算額の支払を免れることはできないものとし、本規約は依然として有効に存続するものとします。
【反社会的勢力排除に関する確認事項】
20XX
甲は、本規約第２６条（反社会的勢力との取引拒絶）を確認し、乙に対し反社会的勢力でないことを表明、確約するものとします。甲は、西暦 年 XX 月 XX 日 本合意書及び本規約の内容に異議なく同意します。
↑ ご記入日でお願いします。
（甲） ※所在地につきましては、法人の場合は法人の所在地、個人の場合は店舗所在地をご記入ください。
所在地
法人名・店舗名
xxxxxxxxxxx0x00x xxxxx0x
グローバルエステ株式会社 グローバルエステ銀座本店
氏名
グローバル 太郎
↑ 店舗名もお願いします。
変更後の
印
契約者の印鑑
（乙）
xxxxxxxxxxx 0 x 00 x
xxxxx 0 x
xxxxxxxメント株式会社代表取締役 xx xx
角印・シャチハタ不可
お申込印と同じ印鑑でお願いします
印鑑は1枚目の変更届の変更後お申込印と同じです↑