Contract
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 契 約 書
重 要 事 項 説 明 書
様
社会福祉法人 福岡市民生事業連盟
グループホーム福岡市城南区茶山 3 丁目９－１電話 ０９２-８３４-２６０７
（介護予防）認知症対応型共同生活介護契約書
様(以下「入居者」という)と社会福祉法人福岡市民生事業連盟ケアタウン茶山(以下「事業者」という)は、事業者から提供される認知症対応型共同生活介護について、次のとおり契約(以下「本契約」という)を行います。
（契約目的）
第1条 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、入居者が住み慣れた地域での生活を継続し、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、入居者に対し、第 5 条及び第 6 条に定める指定認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。
２ 事業者が入居者に対して実施する（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの内容・利用日・利用時間・費用等の事項は、「重要事項説明書」に定めるとします。
（利用基準）
第2条 以下の各号に適合する場合、事業所の利用ができます
一 要支援 2 以上の被認定者であり、かつ認知症の診断があること二 福岡市に住民票があること
三 共同生活を営むことに支障がないこと四 自傷他害の恐れがないこと
五 常時医療機関において治療する必要がないこと
六 本契約を定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に同意できること
（契約期間）
第3条 本契約の有効期間は、契約締結の日から入居者の要介護認定の有効期間満了日までとします。本契約はさらに同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
（介護計画の決定・変更）
第4条 事業所の管理者(以下「管理者」という)は、事業所の計画作成担当者(以下「計画作成担当者」という)に入居者の認知症対応型共同生活介護計画の作成に関する業務を担当させることとします。認知症対応型共同生活介護計画は入居者及びその家族等の意向を踏まえた上で作成します。また入居者及び家族の要請等、必要に応じて認知症対応型共同生活介護計画の内容を変更することができます。
2 事業者は、認知症対応型共同生活介護計画の作成及び変更に際しては、入居者及びその家族等にその内容の説明を行い、書面を交付し同意を得ます。
（介護保険給付対象サービス）
第5条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、入居者に対して入浴・排泄・食事等の介護・相談等の精神的ケア・社会生活上の便宜・日常生活の中での機能訓練・健康管理及び療養上の世話・栄養管理を提供します。
（介護保険給付対象外サービス）
第6条 事業者は、以下のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供します。一 食事の提供
二 居住場所の提供
２ 前項のほか、事業者は入居者との合意に基づき、以下のサービスを提供します。一 入居者が選定する特別な食事の提供
二 入居者に対する理美容サービス
三 事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事四 複写物の交付
３ 前 2 項のサービスについて、その利用料金は入居者が負担するものとします。
４ 事業者は、第 1 項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明します。
（サービス料金の支払い）
第7条 事業者は、入居者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額(以下「介護保険給付額」という)の限度において、入居者に代わって市町村から支払いを受けます。
２ 入居者は、要介護度に応じて第５条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から、介護保険給付額を差し引いた差額分(自己負担分)を事業者に支払うものとします。
３ 第６条に定めるサービスについて、入居者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を、事業者に支払うものとします。
４ 前項のほか、入居者は、おむつ代等入居者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払うものとします。
５ 前 4 項に定めるサービス利用料金は、1 か月ごとに計算し、入居者はこれを翌月２０日までに支払うものとします。
（利用料金の変更）
第8条 第５条に定めるサービス利用料金について、関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。
（事業者及びサービス従事者の義務）
第9条 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、入居者の生命・身体・財産の安全確保に配慮します。
２ 事業者は、入居者の体調・健康状態からみて必要な場合には、主治医と連携し、入居者からの聴取・確認の上でサービスを実施します。
３ 事業者及びサービス従事者は、入居者または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
４ 事業者は、入居者に対する認知症対応型共同生活介護サービスの提供について記録を作成し、それを 5 年間保管し、入居者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付します。
５ 事業者は、サービス提供時において、入居者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医に連絡を行う等の必要な措置を講じます。
（個人情報保護）
第10条 入居者の個人情報を適切に取り扱うことは、介護等のサービスに関わるものの重大な責務と考えます。当法人が保有する契約者の個人情報に関し、適正かつ適切な取り扱いに努力するとともに、広く社会からの信頼を得るために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報に関連する法令、その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、個人情報の保護を図ります。
（入居者の施設利用上の注意義務等）
第１１条 入居者は、事業所の施設・敷地等をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 入居者は、事業所の施設・設備について、故意または重大な過失により、滅失・破損・汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、または相当の代価を支払うものとします。
３ 入居者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、入居者及びその家族等と事業者との協議により、施設・設備の利用方法等を決定します。
（損害賠償責任）
第１２条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により、入居者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 10 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、入居者に過失が認められる場合には、入居者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができます。
２ 事業者は、損害賠償責任保険に加入しています。前項既定の賠償に相当する可能性がある場合は、入居者または家族の方に当該保険の調査等の手続きにご協力いただく場合があります。
（損害賠償がなされない場合）
第１３条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 入居者が、契約締結時にその状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
二 入居者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
三 入居者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合（例：脳卒中、心筋梗塞等の急性疾患等）
四 入居者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合
（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第１４条 事業者は、本契約の有効期間中、地震等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、入居者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできません。
（契約の終了事由とその援助）
第１５条 入居者は、以下の各号に基づく契約の終了がないかぎり、本契約に定めるところに従い、事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 入居者が死亡した場合
二 要介護認定または要支援認定により、入居者の心身の状況が要支援 1 または自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 入居者が指定介護保険施設に入所された場合
五 入居者が、入院した後、おおむね 1 か月を経過しても退院の見込みがない場合六 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
七 事業所が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合八 第 16 条から第 18 条に基づき本契約が解約または解除された場合
２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、入居者の心身の状況置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
（入居者からの中途解約等）
第１６条 入居者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、入居者は契約終了を希望する日の 30 日前までに、事業者に通知するものとします。
(入居者からの契約解除)
第１７条 入居者は、事業者もしくは職員が以下の事項に該当する行為を行った場合には文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定める(介護予防)認知症対応型共同生活介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第 10 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意または過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為・その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
(事業者からの契約解除)
第１８条 事業者は、以下の事項に該当する場合には、文書により 1 週間以上の予告期間をもって、本契約を解除することができます。
一 入居者またはその家族が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 入居者またはその家族より、第 5 条及び第 6 条に定めるサービス利用料金の支払いが遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、これが支払われない場合
三 入居者またはその家族が故意または重大な過失により、事業者またはその職員もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 入居者またはその家族から職員に対して身体的暴力、精神的 暴力、又はセクシュアルハラスメント等があり、職員の心身に危害が生じ、又は生ずる恐れがある場合であって、その危害の発生又は再発生を防止することが著しく困難になったとき。
(契約の終了にともなう援助)
第１９条 本契約が終了し、入居者が退居する場合には、入居者の希望により、予め退居先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者、その他の保健医療サービス、又は福祉サービス提供者と連携して円滑な退居のために必要な援助を行います。
(入居者の入院に係る取り扱い)
第２０条 入居者が病院または診療所に入院した場合、おおむね 1 か月以内に退院することが見込まれる場合は、入居者及びその家族の希望を考慮し、継続して入居できるように必要な便宜を図ります。
２ 入居者が病院または診療所に入院した場合、入居者は重要事項説明書に定める利用料金を事業者に支払うものとします。
(居室の明け渡し ＝精算＝)
第２１条 入居者は、第 15 条第１項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及びその他条項に基づく義務を履行したうえで、居室を明け渡すものとします。
２ 第 1 項の場合に、1 か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払額については、第 7 条第 5 項を準用します。
（所有物の引渡し）
第２２条 入居者の死亡により契約終了した場合、事業者は入居者の所有物を善良なる管理者の注意をもって保管し、家族もしくは代理人に連絡して一切の処置をしていただきます。
２．家族もしくは代理人は、前項の連絡を受けた場合、契約終了日の翌日から起算して 14日以内に入居者の所有物を引き取り、居室を事業者に明け渡さなければなりません。
３．明け渡しの期日が過ぎてもなお残置された所有物については、家族もしくは代理人その他の相続人が入居者の所有物を放棄したと見做し、事業者において適宜処分できることとします。 なお、その費用は入居者側が負担するものとします。
４．入居者が第 16 条（入居者からの中途解約等）、第 1７ 条（入居者からの契約解除）、又は第 18 条（事業者からの契約解除）により事業者に対して入居者の居室を明け渡した後において、なお入居者の残置所有物等がある場合には、前項を準用します。
(一時外泊)第２３条
入居者は、事業者の同意を得た上で、別に定める期間を限度として、外泊することができます。この場合、入居者は外泊開始日の 2 日前までに事業者に届け出るものとします。
２ 前項に定める外泊期間中において、入居者は重要事項説明書に定める利用料金を事業者に支払うものとします。
(苦情処理)第２４条
事業者は、その提供したサービスに関する入居者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して、適切に対応します。
(協議事項)第２５条
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、入居者と誠意をもって協議します。
（裁判管轄）第２６条
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、入居者及び事業者は、事業者の所在地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め同意します。
付則 この規定は令和６年６月１日から施行する。
〈以下 余白〉
重要事項説明書
当事業所は、入居者に対して認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上の留意事項等について次のとおり説明します。
１． 事業者
(１) 法人名 社会福祉法人 福岡市民生事業連盟 (２) 法人所在地 福岡市城南区茶山 3 丁目 9 番 1 号 (３) 電話番号 092－834－26０7
(４) FAX 092－834－2240
(５) 代表者氏名 会長 安藤 文英 (６) 設立年月日 平成 31 年 4 月 1 日
２． 事業所の概要
(１) 事業所の種類 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 (２) 事業所の目的 要支援及び要介護状態にある高齢者に対して、家庭的な環境と地域
住民との交流の下で、入浴・排泄・食事等の介護その他の日常生活上の援助を行うことにより、入居者がその有する能力に応じ、その居宅において自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。
(３) 運営方針 認知症高齢者が精神的に安定し、健康で明るい生活を送れるように支援します。また、事業の実施にあたっては、関係市町村・地域包括支援センター・地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めてまいります。
(４) 事業所の名称 ケアタウン茶山グループホーム (５) 事業所番号 4 0 9 1 3 0 0 2 4 6
(６) 所在地 福岡市城南区茶山 3 丁目 9-1
(７) 電話番号 092－834－2607 (FAX：092－834－2647)
(８) 管理者 藍ユニット：大竹 龍馬 茜ユニット：木村 真一 (９) 入居定員 18 名(9 名×2 ユニット)
(１０) 設備の概要
設備の種類 | 室数 | 面積 | 備考 |
居室 A タイプ | 10 室 | 11.07 ㎡ | |
居室 B タイプ | 8 室 | 11.20 ㎡ | |
食堂・リビング | 2 室 | 28.36 ㎡ | |
浴室 | 2 室 | 2.94 ㎡ | 脱衣室：2.94 ㎡が隣接 |
トイレ A タイプ | 4 室 | 4.41 ㎡ | うち２つは福祉型トイレ |
トイレ B タイプ | 2 室 | 2.52 ㎡ |
３． 事業所の職員体制等
職 種 | |
管理者 | ２名(介護職員兼務) |
計画作成担当者 | 2 名(介護職員兼務) |
介護職員 | 12 名以上(上記兼務者も含む) |
1 日の職員体制 | 早出 7：00～16：00 |
日勤 10：00～19：00 | |
遅出 13：00～22：00 | |
夜勤 22：00～ 7：00 |
４． 職員の職務
管理者 | 施設職員の管理・利用申し込みに係る調整・業務の実施状況の把握・その他の管理を一元的に行います。 |
計画作成担当者 | 入居者の心身の状況・希望及びその置かれている環境を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成・運用・管理 します。 |
介護職員 | 入居者の心身の状況を的確に把握し、当事業のサービス計画に基づく入浴・食事・排泄・その他日常生活の介護・相談・援助業務等を行います。 |
種 類 | 内 容 |
食事 | ・栄養士の立てる献立により、栄養バランスに配慮したバラエティに富む食事を提供します。 ・自立支援のため、可能な方は盛り付け・配膳・下膳・後片付け等のお手伝いをお願いします。 (食事時間) 朝食 ８：００～ ９：００ 昼食 １２：００～ １３：００夕食 １７：３０～ １８：３０ ※食事時間はあくまでも目安であり、入居者の心身の状 況により柔軟に対応します。 |
排泄 | ・入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。 |
５． 当事業所が提供するサービスと利用料金 (１) 介護保険給付サービス
入浴 | ・清潔を保っていただくために、概ね週２回以上の入浴ま たは清拭を行います。また、汚染等がみられた場合には、随時シャワー浴等を行います。 |
更衣・整容等 | ・生活リズムを考え、毎朝夕の更衣を行うよう配慮します。 ・尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 ・シーツ交換を週１回実施します。 |
健康管理 | ・日常的な健康管理及び緊急時対応、主治医との連絡等を行います。また、主治医・協力医療機関と密に連携 をとり、入居者の急変・緊急時に備えます。 |
相談・援助 | ・当事業所は、入居者及びその家族からの相談について、誠意をもって対応し、可能な限り必要な援助を行うよ う努めます。 |
社会生活上の便宜 | ・当事業所では、施設での生活を実りあるものとするため、季節に応じた環境づくり・企画を行います。 (花見 敬老会 紅葉巡り クリスマス 正月 豆まき等) ・行政機関に対する必要な手続きについて、入居者及び家族が行うことが困難である場合は、委任状をもってその手続きを代行します。 |
(２) 介護保険給付外サービス
サービスの種別 | 内容 |
理美容 | 施設内にある理美容室にて理美容サービスをご利用いただけます。 |
日常生活上必要な物品の購入や医療費等の支払い | 入居者または家族の選定による日常生活物品や嗜好品の購入・医療機関等への支払いが困難な場合は、入居者・家族の同意を得た上で、購入・支払いを代行します。事業所が立て替えた購入・支払い代金は、後日利用料とあわ せて請求します。 |
書類・貴重品管理 | 事業所は、入居者または家族からの申し出に基づき、保険証等の書類・認印等について管理・保管します。その際は預かり証を交付します。なお、入居者の現金・預貯金管理は原則行いません。小遣い等入居者が管理される貴重品の紛失については、事業所は責任を負いかねますので、 あらかじめご了承ください。 |
(３) サービスの利用料金
要介護度 | 単位/日 | １割負担/日 | ２割負担/日 | ３割負担/日 |
要支援２ | 749 | 783 円 | 1,566 円 | 2,349 円 |
要介護１ | 753 | 787 円 | 1,574 円 | 2,361 円 |
要介護２ | 788 | 824 円 | 1,647 円 | 2,471 円 |
要介護３ | 812 | 849 円 | 1,697 円 | 2,546 円 |
要介護４ | 828 | 866 円 | 1,731 円 | 2,596 円 |
要介護 5 | 845 | 883 円 | 1,766 円 | 2,649 円 |
(４) 適用される加算
加算項目 | 1 割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 |
初期加算 | 32 円/日 | 63 円/日 | 94 円/日 |
医療連携体制加算(Ⅰ)ハ | 39 円/日 | 78 円/日 | 116 円/日 |
協力医療機関連携加算 | 105 円／月 | 209 円／月 | 314 円／月 |
高齢者施設等感染対策向上 加算（Ⅰ） | 11 円／月 | 21 円／月 | 32 円／月 |
高齢者施設等感染対策向上 加算（Ⅱ） | 6 円／月 | 11 円／月 | 16 円／月 |
新興感染症等療養費 | 251 円／日 | 502 円／日 | 753 円／日 |
看取り加算 | 76～1,338 円/日 | 151～2,676 円/日 | 226～4,013 円/日 |
若年性認知症利用者受入加算 | 126 円／日 | 251 円／日 | 377 円／日 |
サービス提供体制強化加算 （Ⅱ） | 19 円／日 | 38 円／日 | 57 円／日 |
栄養管理体制加算 | 32 円／月 | 63 円／月 | 94 円／月 |
退所時情報提供加算 | 262 円／回 | 523 円／回 | 784 円／回 |
介護職員等処遇改善加算(Ⅰ) | 月額総単位数に１８．６％を乗じて計算した金額の内、 入居者の負担割合に応じた金額 | ||
初期加算・・・入居後及び 30 日以上の入院からの再入居
医療連携体制加算・・・24 時間体制で連携できる正看護師を確保している場合に算定協力医療機関連携加算・・・協力医療機関との間で、相談・診療・入院に柔軟に対応する
体制を確保している場合に算定
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）・・・協力医療機関との間で、新興感染書発生時等の
対応を行う体制を確保している場合に算定
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）・・・医療機関から施設内で感染者が発生した場合の
感染制御の指導を受けている場合に算定
新興感染症等療養費・・・入居者が新興感染症に罹患し、施設内で療養した場合に算 定看取り加算・・・施設で行ったターミナルケアに対する加算
若年性認知症利用者受入加算・・・４０～６５歳未満の若年性認知症のケースを受け入れた場合につく加算
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）・・・介護職員のうち介護福祉士・常勤職員等の割合で生じ
る加算
栄養管理体制加算・・・栄養改善の取組を進める観点から管理栄養士が栄養・食生活に関する助言や指導を行う体制づくりを進めることを評価する加算
退所時情報提供加算・・・退所後の医療機関に対し、入居者の心身の状況等を示す情報を提供した場合に算定
介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)・・・介護職員等の処遇改善を行った場合につく加算
項 目 | 負担額 |
敷金(入居時のみ) | 90,000 円 |
家賃 | 45.900 円 |
食費 | 47,400 円 |
水光熱費 | 15,000 円 |
管理費 | 10,000 円 |
理美容代 | 実費 |
おむつ代 | 実費 |
行事・レク等でかかる費用 | 実費 |
複写物の交付にかかる費用 | 実費 |
所定単位数の１８．６％を加算 (５) 介護保険の給付対象とならないサービス
敷金に関しては、入居者の退居後の居室の原状復帰費として使用させていただきます。敷金以上の金額が原状復帰においてかかる場合は、入居者がその追加費用の支払いを行うものとします。原状復帰後の残金に関しては、ご返金させていただきます。
※医療機関へ入院された場合の費用は、家賃のみを請求させて頂きます。
(６) 利用料金の支払い
利用料金等のお支払いについては、当事業所指定の金融機関での口座振替となります。ただし、口座振替が開始されるまでの期間は、口座振込(振込手数料は入居者にてお願いします。) なお、利用料金はサービス利用の翌月の振替となります。
(７) サービス利用料金の変更
① 上記サービス利用料金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用料金が適用されます。
② サービス利用料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は入居者に対して説明をした上で、妥当な額に変更できるものとします。
③ 入居者は、前項の変更を了承することができない場合は、本契約を解約することができるものとします。
６． 協力医療機関等
医療機関等の名称 | 住 所 | 電話番号 |
医療法人西福岡病院 | 福岡市西区生の松原 3-18-8 | 092-881-1331 |
医療法人江頭会さくら病院 | 福岡市城南区南片江 6-2-32 | 092-864-1212 |
医療法人山口内科医院 | 福岡市早良区西新 5-14-45 | 092-821-2448 |
医療法人音花会 TOMO デンタル | 福岡市博多区奈良屋町 13-6-203 | 092-282-1048 |
特別養護老人ホーム 歴史の里 | 福岡市西区大字徳永 397-46 | 092-806-8111 |
７． 事業所利用の留意事項
当事業所のご利用にあたって、事業所に登録されている入居者の共同生活の場としての快適性・安全性を確保するために、下記の事項をお守りください。
(１) 所持品・持ち込みの制限その他
① 他の入居者の生活に著しく支障をきたす物は持ち込むことができません。
② 紛失等の事故にならないように、必ずマジック等で記名をお願いします。 (２) 面会
① 面会時間は 9 時から 18 時としております。時間外に及ぶ場合は、職員にお声かけください。
② 面会時は必ず所定の「面会者名簿」に必要事項をご記入ください。
③ 食べ物をお持ちいただいた場合は職員にお申し出ください。
④ 感染症その他諸事情により面会をお断りすることもございます。その際はあらかじめ家族(緊急連絡先に登録されている家族)に連絡させていただきます。
(３) 施設・設備の使用上の注意
① 故意に設備を壊したり、汚したりした場合には、入居者に自己負担により原状復帰していただくか、または相当の代価をお支払いいただく場合があります。
② 入居者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、入居者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることができます。
ただしその場合、本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
③ 当事業所の職員や他の入居者に対して、宗教活動・政治活動・営利活動を行うことは禁止します。
④ 施設、施設職員への贈り物、おもてなしは固くお断りいたします。
(４) 喫煙
入居者の健康をサポートするという福祉施設の社会的使命、及び受動喫煙の防止
（健康増進法の規定）のため、施設内外を問わず、『禁煙』となります。 (５) 入居者及び入居者家族等の禁止行為
① 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）例：コップを投げつける/蹴る/唾を吐く
② 職員に対する精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
例：大声を発する/怒鳴る/特定の職員に嫌がらせをする/「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する
③ 職員に対するセクシュアルハラスメント（意に沿わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）
例：必要もないのに手や腕を触る/抱きしめる/あからさまに性的な話をする
８．個人情報の使用の同意
当法人においては、入居者の個人情報を下記の利用目的の最小限度の範囲内で使用、提供、または収集することがあります。
（１）利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
（２）利用目的と情報共有を行う第三者の範囲
①介護保険における介護認定の申請、更新、変更がある場合。
②入居者に関わる介護計画、介護予防計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供がある場合。
③医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整がある場合。
④入居者が、医療サービスの利用を希望している場合、健康状態の急な変化など主治医等の意見を求める必要のある場合。
⑤入居者の利用する介護事業者内でカンファレンスを開催する場合。
⑥行政が開催する評価会議、その他、サービス担当者会議を開催する場合。
⑦当法人においての学生・ボランティア等の実習を行う場合。
⑧上記各号に関わらず、その他サービス提供等で、緊急時の連絡をする場合。
（３）使用条件
①個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しません。また、入居者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。
②個人情報を使用した会議の内容や相手方等について経過を記録し、請求があれば開示します。
９．緊急時の対応
入居者の状態に変化があった場合は、医師に連絡する等の措置を講じるほか、家族
（代理人含む）にも連絡いたします。
〇緊急連絡先
氏 名 | 入居者との関係 | 電 話 番 号 |
１０．事故発生時の対応
当施設において、入居者に対して安全に配慮したサービスを提供しておりますが、予期できない転倒、高齢による状態の変化等により事故が発生する場合があります。この場合においても、速やかに必要な措置を取らせていただきます。
（１）事故を防止するために
当施設では、入居者が安全に利用していただけるように次のような工夫をしております。
•バリアフリーにし、段差をなくしています。
•手すりを各所に付け、歩きやすいようにしています。
•車椅子同士の接触事故が無いように、廊下等の移動スペースを広く設けています。
•ベッドから転落の可能性がある入居者に対し、畳または低床ベッド、保護マット等を使用しています。
•利用開始時にアセスメントを行い、家庭での状況を確認し、できるだけ生活環境が変化しないようにしています。
•２月に１度、事故対策委員会を開催し、事故防止のための対応方法を検討しています。
•事故防止、認知症ケア等の職員研修を定期的に行っています。
•その他、必要な措置を講じています。
高齢者施設は入居者の行動を制限するような行為（身体拘束）は禁止されている上、入居者１人ひとりに対し職員を配置することもできません。入居者が安全に生活できるよう職員一同、日々努力をしておりますが、この状況下、絶対に事故が起きないというお約束ができないのが現状です。入居者、家族（代理人含む）には、ご理解をお願いします。
（２）万が一、事故が起こってしまった場合
家族（代理人含む）、関係機関に連絡する等、速やかに対応いたします。また、専門家に判断していただき、施設側の過失が認められた場合は、保険による損害賠償の対象となります。
１１．虐待の防止について
事業者は、入居者等の人権の擁護•虐待の発生又はその発生を防止するために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する担当者を選定しています。
大竹 龍馬 • 木村 真一
虐待防止に関する担当者
（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）支援にあたる職員の悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員が入居者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（４）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。
（５）虐待防止のための指針を整備しています。
（６）職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（７）サービス提供中に当該施設職員又は養護者（現に養護している家族•親族•同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
＊虐待通報窓口 福岡市 福祉局 高齢社会部 地域包括ケア推進課
（住所）福岡市中央区天神１丁目８の１（電話）092-711-4373 (FAX) 092-733-5587
〈利用時間 9 時～17 時（月～金）〉
１２．身体拘束について
事業者は、原則として入居者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、入居者本人または他人の生命•身体に対して危険が及ぶことが考えられる時は、入居者（家族•代理人）に対して説明し、同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また、事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１）緊急性••••直ちに身体拘束を行わなければ、入居者本人又は他人の生命•身体に危険が及ぶ場合に限ります。
（２）非代替性•••身体拘束以外に入居者本人または他人の生命•身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（３）一時性••••入居者本人または他人の生命•身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
１３．感染症対策
高齢者は体力や免疫力が低下し、感染症に罹患することは生命に危険を及ぼすことに繋がります。当施設では委員会を設置し、感染症予防及び蔓延防止のための方策を検討し、
施設全体で感染症予防及び蔓延防止に努めています。入居者におかれましては、体調不良時は外出を控える、また、家族（代理人含む）には、感染症に罹患または恐れがある場合は面会を控える等のご協力をお願いします。
１４． 非常災害時対策
非常災害計画 | ■火災 ■風水害 ■地震 □土砂災害 |
災害時の対応 | 防災マニュアル、消防計画に基づき、対応します。 |
防 災 設 備 | 火災感知器、自動火災通報装置、消火器、屋内消火栓、 スプリンクラー、防火扉、非常食 |
防 災 訓 練 | 年２回法人全体で防災防火訓練を実施します。 （うち１回は夜間想定訓練） |
防火管理者 | 山口 修（ケアタウン茶山 施設長） |
１５． 相談窓口 苦情対応
相談•苦情については、「面接」「電話」「書面」等により受付を行っております。受け付けた内容は全て苦情解決責任者及び第三者委員（申出者が拒否した場合を除く）へ報告いたします。
（１）当事業所における相談•苦情の受付
苦情•相談 | 責任者：（施設長）山口 修 | 窓口：（管理者）大竹 龍馬 |
受付時間 | 月曜日～金曜日 ９：００～１７：００ | |
連 絡 先 | 電話 ０９２－８３４－２６０７ FAX ０９２－８３４－２６４７ | |
苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。窓口若しくは管理者へご相談ください。グループホーム玄関に「ご意見箱」を設置しておりますので、こちらもご活用ください。
（２）第三者委員への連絡
直接、窓口へ相談し難い場合は、第三者委員へ直接相談できます。
氏 名 | 職 歴 等 | 連 絡 先 |
宮野 みはる | 民生－児童委員 | ０９２－８６２－０８５５ |
福原 浩之 | 元南区役所地域支援部長 | ０９０－１９７１－３４２４ |
（３）行政機関その他苦情受付期間
公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
城南区介護保険相談窓口 (福祉•介護保険課) | 所在地 連絡先 対応時間 | 福岡市城南区鳥飼 6 丁目 1 番 1 号 092－833－4105 平日 8 時 45 分～17 時 15 分 |
早良区介護保険相談窓口 (福祉•介護保険課) | 所在地 連絡先 対応時間 | 福岡市早良区百道 2 丁目 1 番 1 号 092－833－4355 平日 8 時 45 分～17 時 15 分 |
福岡県運営適正化委員会 (福岡県社会福祉協議会施設福祉部 評価推進課) | 所在地 連絡先 対応時間 | 福岡県春日市原町 3 丁目 1 番 7 号 092－915－3511 平日 9 時～17 時 |
福岡県国民健康保険団体連合会 (介護サービス相談窓口) | 所在地 連絡先 対応時間 | 福岡市博多区吉塚本町 13－47 092－642－7859 平日 9 時～17 時 |
１６. 第三者評価
実施日 | ||||||
第三者による評価 の | １ あり | 評価機関名 | ||||
実施状況 | 結果の開示 | １ | あり | ２ | なし | |
２ なし | ||||||
１７． 運営推進会議の設置
当事業所では、認知症対応型共同生活介護サービスの提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価•要望•助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。
≪運営推進会議≫
構成：入居者 家族 地域住民の代表者 地域の関係機関及び介護福祉等の有識者の方々
開催：隔月で開催
記録：運営推進会議の内容•評価•要望•助言等について議事録を作成します。なお、議事録は事務所において閲覧できます。
年 月 日
グループホームの利用にあたり、入居者、代理人または家族に対して本書に基づいて、契約書•重要事項説明書•個人情報使用の説明をしました。
（事業者） 所在地 福岡県福岡市城南区茶山 3 丁目 9-1名 称 社会福祉法人 福岡市民生事業連盟
ケアタウン茶山 グループホーム
（説明者） 氏 名
ケアタウン茶山（介護予防）認知症対応型共同生活介護利用同意書
年 月 日
私は本書面に基づいて事業者から契約書•重要事項説明の締結に当たり、契約書•重要事項説明書•個人情報使用の説明を受け、サービスの利用開始に同意します。
（入居者）
住 所
氏 名 印
（代理人•家族）
住 所
氏 名 印
（続柄 ）
ケアタウン茶山（介護予防）認知症対応型共同生活介護の事業所として、この契約書に定めるサービスに責任をもって行います。
（事業者）
住 所 福岡市城南区茶山 3 丁目 9 番 1 号法人名称 社会福祉法人福岡市民生事業連盟会長（理事長） 安藤 文英 ㊞
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、入居者•家族および事業者が記名押印の上、
各 1 通ずつ保有するものとします。
※本契約書は大切に保管してください。紛失された場合は再発行いたしますのでお申し付けください。
写真等の掲載について
ケアタウン茶山では、各事業所で行っている季節の行事、趣味活動、レクリエーション等のご様子を記録した写真、映像等をホームページ、フェイスブック等のＳＮＳ、パンフレット、広報誌を通じて発信しています。これらの媒体に入居者様の写真、映像、氏名を使用させていただくことについて、下記１～４．の使用範囲ごとに同意の有無をお聞かせください。
記
１．施設内での使用（施設内掲示物等） 写真等の使用を［ □同意する □同意しない ］氏 名 の使 用 を［ □同意する □同意しない ］ |
２．活動報告での使用（運営推進会議資料・レクリエーション活動報告等）写真等の使用を［ □同意する □同意しない ］ 氏 名 の使 用 を［ □同意する □同意しない ］ |
３．施設外での使用（法人パンフレット・広報誌） 写真等の使用を［ □同意する □同意しない ］氏 名 の使 用 を［ □同意する □同意しない ］ |
４．ホームページ、フェイスブック等、インターネット上での使用写真等の使用を［ □同意する □同意しない ］ 氏 名 の使 用 を［ □同意する □同意しない ］ |
※承諾がない場合、個人が特定できる写真等の掲載はいたしません。
※掲載後であっても、入居者様本人やご家族から訂正・削除依頼があれば、対応いたします。
福岡市民生事業連盟ケアタウン茶山