Contract

「特別養護老人ホーム春日丘荘短期入所生活介護」重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（大阪府指定 第 2774201160 号）

当施設はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。

施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

１．施設経営法人	・・・１
２．施設の概要	・・・２
３．職員の配置状況	・・・３
４．当施設が提供するサービスと利用料金	・・・４
５．高齢者虐待防止について	・・・１１
６．秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）	・・・１２
７．身体拘束その他の行動制限について	・・・１２
８．緊急時における対応方法	・・・１２
９．非常災害対策	・・・１２
１０．苦情の受付について	・・・１３

◇◆目次◆◇

１．施設経営法人

（１）法人名 社会福祉法人大阪府社会福祉事業団

（２）法人所在地 大阪府箕面市白島三丁目５番５０号

（３）電話番号 ０７２－７２４－８１６６

（４）代表者氏名 理事長 行 松 英 明

（５）設立年月 昭和４６年３月２５日

２．施設の概要

（１）施設の種類 指定短期入所生活介護事業所・平成１４年４月１日指定

大阪府第 2774201160 号

当施設は特別養護老人ホーム春日丘荘に併設されています。

（２）施設の目的 指定短期入所生活介護事業所は、介護保険法に従い、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り在宅での生活を変化させることなく施設において自立した日常生活を営む事が出来るように支援することを目的とし、利用者及びそのご家族に安心と休息を提供できるように必要な居室及び共用施設等をご利用頂き、短期入所生活介護を行います。

（３）施設の名称 特別養護老人ホーム 春日丘荘

（４）施設の所在地 大阪府茨木市南春日丘７丁目１１番２２号

（５）電話番号 ０７２－６２５－６３７７

（６）施設長（管理者）氏名 羽田 浩朗

（７）当施設の運営方針 春日丘荘は、利用者皆様の意思及び人格を尊重し、その尊厳を守るとともに、

「安心」「安全」「満足」をモットーに地域やご家族の皆様方の協力を得ながら、利用者本位の質の高いサービスを提供できる施設経営を目指します。

（８）開設年月 昭和５２年１０月１日

（９）営業日及び営業時間

営業日	年中無休
受付時間	月～日・祝祭日 ９時 ～ １７時４５分

（10）利用定員 １２人

（11）居室等の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、原則として４人部屋と

２人部屋、１人部屋です。居室の設定につきましては、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況により設定させて頂きますので、ご希望に沿えない場合があります。

居室・設備の種類	室 数	備 考
１人部屋	４室	従来型個室
２人部屋	２室	空きベッド利用となります
４人部屋	３１室	空きベッド利用となります
合 計	３７室
食 堂	5 室
機能訓練室	１室	[主な設置機器] 平行棒、自他動滑車、ボール、楽器など
浴 室	２室	一般浴槽・座位浴槽・特殊浴槽・簡易浴槽
医務室	１室

※上記は、厚生省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、特別にご負担いただく費用はありません。

☆ 居室の変更

ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設で

その可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡

☆ 居室に関する特記事項特になし

３．職員の配置状況

当施設では、ご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	常勤換算	指定基準
事業所長（管理者）	１名	１名
介護職員	５５名	４２名
生活相談員	２名	２名
看護職員	６名	４名
機能訓練指導員	１.２名	１名
介護支援専門員	１.２名	１.２名
医師	必 要 数
栄養士	１名	１名

但し、特別養護老人ホーム利用者（定員１２０名）の職員配置も含む

※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。

（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、

1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

※ 上記の職員配置については、内訳として特養利用者１２０名、短期入所生活介護利用者

１２名、総勢１３２名に対してサービスを提供する職員数である。

<主な職種の勤務体制>

職 種	勤 務 体 制
医 師	週４回 １日８時間
介護職員	標準的な時間帯における最低配置人員 早朝：０５：００～０９：１５ ６名日中：０９：１５～１８：４５ １６名 夜間：１８：４５～０５：００ ６名
看護職員	標準的な時間帯における最低配置人員 日中：０９：００～１７：４５ ３名
機能訓練指導員	月～金：０９：００～１７：４５ １名

４．当施設が提供するサービスと利用料金

（１）利用料金が介護保険から給付される場合

（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、

があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）＊

以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。

<サービスの概要>

①食 事（但し、食材料費は別途いただきます。）

当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。

ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。

（食事時間）

朝食：７：２０～８：３０ 昼食：１２：００～１３：３０ 夕食：１８：００～１９：３０

②入 浴

入浴又は清拭を最低週２回行います。

寝たきりでも機械浴槽（特別浴、リフト浴、座位浴）を使用して入浴することができます。簡易風呂は随時利用できます。

③排 泄

排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④機能訓練

機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。

⑤送 迎

利用の際、家族による送迎が原則ですが、状況により家族にて送迎が困難な場合、施設にて送迎を実施します。

送迎については、茨木市の送迎を行うこととする。

⑥その他自立への支援

寝たきり防止のため、医師より制限のある方以外はすべて離床します。生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

＜サービス利用表＞（契約書第 7 条参照）

サービス内容略称		単位	備 考
要介護 １		603（単位）
要介護 ２		672（単位）
要介護 ３		745（単位）
要介護 ４		815（単位）
要介護 ５		884（単位）
看護体制加算 (Ⅰ)		4（単位）	常勤看護師を１名以上配置
看護体制加算 (Ⅱ)		8（単位）	６名以上の配置。看護体制加算Ⅰと同時に加算が可能
夜勤職員配置加算 （Ⅰ）		13（単位）	必要夜勤職員の数を１人以上上回って配置した場合。
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）		22（単位）	介護福祉士８０％以上配置又は勤続１０年以上の介護福祉士３５％以上配置
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）		18（単位）	介護福祉士６０％以上配置
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）		6（単位）	介護福祉士５０％以上配置又は常勤職員７５％以上又は勤続７年以上３０％
短期入所生活介護機能訓練体制加算		12（単位）	機能訓練指導員を配置している場合
短期入所生活介護送迎加算※		184（単位）	利用者の自宅から当該施設まで、当該職員が送迎した場合（片道につき）
緊急短期入所受入加算※		90（単位）	利用者の状態や家族等の事情により、介護支援専門員が緊急に短期入所生活介護を受ける事が必要と認めた者に対し、居宅サービス計画に位置付けられていな い短期入所生活介護を緊急に行った場合
短期生活在宅中重度者受入加算１※		415（単位）	訪問看護サービスを利用している在宅の中重度者が、夜間看護体制加算を算定している事業所においても、なじみの訪問看護師からサービス提供が受けられる体制を確保した場合
介護保険負担限度額認定証について
食費	第 1 段階	300（円）	生活保護受給者・市民税非課税で老齢福祉年金受給者。
	第 2 段階	600（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 80 万円以下の方
	第 3 段階①	1000（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 80 万円超 120 万円以下
	第 3 段階②	1300（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 120 万円超。
	上記以外の方	1500（円）	住民税課税世帯の方～現役並み所得相当
多床室	第１段階	0（円）	生活保護受給者・市民税非課税で老齢福祉年金受給者。
	第 2 段階	370（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 80 万円以下の方
	第 3 段階	370（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 80 万円超 120 万円以下
	第 3 段階②	370（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 120 万円超。
	上記以外の方	855（円）	住民税課税世帯の方～現役並み所得相当
従来型個室	第１段階	320（円）	生活保護受給者・市民税非課税で老齢福祉年金受給者。
	第 2 段階	420（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 80 万円以下の方
	第 3 段階	820（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 80 万円超 120 万円以下
	第 3 段階②	820（円）	市民税非課税世帯、且つ合計所得金額＋課税年金収入額が 120 万円超。
	上記以外の方	906 円）	住民税課税世帯の方～現役並み所得相当

下記のサービス表によって、ご契約者の要介護度に応じた基本単位・各種サービスを加算したサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と、居住費・食費に係る自己負担額の合計がご利用者のご負担となります。（尚、単位数を円に換算するには、単位数合計に 10.55 を乗じます。）

※印のサービスについては、該当者のみに加算される個別加算です。

・介護職員の賃金改善を目的として、月の総単位数に 8.30％を掛けた単位数（介護職員処遇改善加算Ⅰ）、                                                                                                                              月の総単位数に 2.70％を掛けた単位数（介護職員特定処遇改善加算Ⅰ）、月の総単位数に 1.60％を掛けた単位数（介護職員等ベースアップ等支援加算）が加算されます。

春日丘荘 短期入所生活介護 サービス利用料金表≪1割負担≫

令和6年4月１日現在

下記の料金表によって。ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と滞在費、及び食費にかかる自己負担額の合計がご契約者のご負担となります。※特養の空きベッド利用時の金額

＜サービス利用料金（１日あたり）＞

	要介護度 １		要介護度 ２		要介護度 ３		要介護度 ４		要介護度 ５
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
① 基本単位	603単位		672単位		745単位		815単位		884単位
② 機能訓練体制加算	12単位
③ 看護体制加算Ⅰ	4単位
④ 看護体制加算Ⅱ	8単位
⑤ サービス提供 体制強化加算Ⅱ	18単位
⑥ 夜勤職員配置加算Ⅰ	13単位
⑦ 小計単位	658単位		727単位		800単位		870単位		939単位
⑧ 介護職員処遇改善加算 Ⅰ（⑦×8.3％）	55単位		60単位		66単位		72単位		78単位
⑨ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（⑦×2.7％）	18単位		20単位		22単位		23単位		25単位
⑨ 介護職員等ベースアップ等支援加算（⑦×1.6％）	11単位		12単位		13単位		14単位		15単位
⑩ 合計単位	742単位		819単位		901単位		979単位		1057単位
⑪ サービス利用料金 (⑨×10.55)	7,828円		8,640円		9,505円		10,328円		11,151円
⑫ うち介護保険から給付 される金額 (⑩×0.9)	7,045円		7,776円		8,554円		9,295円		10,035円
※⑬ サービス利用に係わる 自己負担金 (⑪-⑫）	783円		864円		951円		1,033円		1,116円

・サービス利用にかかる自己負担金に加え、1日あたり下記の滞在費、及び食費にかかる自己負担金が必要です。

	従来型個室		多床室
	食費	滞在費	食費	滞在費
第１段階	300円	320円	300円	0円
第２段階	600円	420円	600円	370円
第３段階①	1,000円	820円	1,000円	370円
第３段階②	1,300円	820円	1,300円	370円
第４段階	1,500円	906円	1,500円	855円

注： 他に次のような加算あり。短期入所生活介護送迎加算 緊急短期入所受入加算 短期生活在宅中重度者受入加算１ 等

自己負担金合計（⑬+食費+滞在費）

	要介護度１		要介護度２		要介護度３		要介護度４		要介護度５
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
第１段階	1,403円	1,083円	1,484円	1,164円	1,571円	1,251円	1,653円	1,333円	1,736円	1,416円
第２段階	1,803円	1,753円	1,884円	1,834円	1,971円	1,921円	2,053円	2,003円	2,136円	2,086円
第３段階①	2,603円	2,153円	2,684円	2,234円	2,771円	2,321円	2,853円	2,403円	2,936円	2,486円
第３段階②	2,903円	2,453円	2,984円	2,534円	3,071円	2,621円	3,153円	2,703円	3,236円	2,786円
第４段階	3,189円	3,138円	3,270円	3,219円	3,357円	3,306円	3,439円	3,388円	3,522円	3,471円

春日丘荘 短期入所生活介護 サービス利用料金表≪2割負担≫

令和6年4月１日現在

下記の料金表によって。ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と滞在費、及び食費にかかる自己負担額の合計がご契約者のご負担となります。※特養の空きベッド利用時の金額

＜サービス利用料金（１日あたり）＞

	要介護度 １		要介護度 ２		要介護度 ３		要介護度 ４		要介護度 ５
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
① 基本単位	603単位		672単位		745単位		815単位		884単位
② 機能訓練体制加算	12単位
③ 看護体制加算Ⅰ	4単位
④ 看護体制加算Ⅱ	8単位
⑤ サービス提供 体制強化加算Ⅱ	18単位
⑥ 夜勤職員配置加算Ⅰ	13単位
⑦ 小計単位	658単位		727単位		800単位		870単位		939単位
⑧ 介護職員処遇改善加算 Ⅰ（⑦×8.3％）	55単位		60単位		66単位		72単位		78単位
⑨ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（⑦×2.7％）	18単位		20単位		22単位		23単位		25単位
⑨ 介護職員等ベースアップ等支援加算（⑦×1.6％）	11単位		12単位		13単位		14単位		15単位
⑩ 合計単位	742単位		819単位		901単位		979単位		1057単位
⑪ サービス利用料金 (⑨×10.55)	7,828円		8,640円		9,505円		10,328円		11,151円
⑫ うち介護保険から給付 される金額 (⑩×0.8)	6,262円		6,912円		7,604円		8,262円		8,920円
※⑬ サービス利用に係わる 自己負担金 (⑪-⑫）	1,566円		1,728円		1,901円		2,066円		2,231円

・サービス利用にかかる自己負担金に加え、1日あたり下記の滞在費、及び食費にかかる自己負担金が必要です。

	従来型個室		多床室
	食費	滞在費	食費	滞在費
第１段階	300円	320円	300円	0円
第２段階	600円	420円	600円	370円
第３段階①	1,000円	820円	1,000円	370円
第３段階②	1,300円	820円	1,300円	370円
第４段階	1,500円	906円	1,500円	855円

注： 他に次のような加算あり。短期入所生活介護送迎加算 緊急短期入所受入加算 短期生活在宅中重度者受入加算１ 等

自己負担金合計（⑬+食費+滞在費）

	要介護度１		要介護度２		要介護度３		要介護度４		要介護度５
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
第１段階	2,186円	1,866円	2,348円	2,028円	2,521円	2,201円	2,686円	2,366円	2,851円	2,531円
第２段階	2,586円	2,536円	2,748円	2,698円	2,921円	2,871円	3,086円	3,036円	3,251円	3,201円
第３段階①	3,386円	2,936円	3,548円	3,098円	3,721円	3,271円	3,886円	3,436円	4,051円	3,601円
第３段階②	3,686円	3,236円	3,848円	3,398円	4,021円	3,571円	4,186円	3,736円	4,351円	3,901円
第４段階	3,972円	3,921円	4,134円	4,083円	4,307円	4,256円	4,472円	4,421円	4,637円	4,586円

春日丘荘 短期入所生活介護 サービス利用料金表≪3割負担≫

令和6年4月１日現在

下記の料金表によって。ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と滞在費、及び食費にかかる自己負担額の合計がご契約者のご負担となります。※特養の空きベッド利用時の金額

＜サービス利用料金（１日あたり）＞

	要介護度 １		要介護度 ２		要介護度 ３		要介護度 ４		要介護度 ５
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
① 基本単位	603単位		672単位		745単位		815単位		884単位
② 機能訓練体制加算	12単位
③ 看護体制加算Ⅰ	4単位
④ 看護体制加算Ⅱ	8単位
⑤ サービス提供 体制強化加算Ⅱ	18単位
⑥ 夜勤職員配置加算Ⅰ	13単位
⑦ 小計単位	658単位		727単位		800単位		870単位		939単位
⑧ 介護職員処遇改善加算 Ⅰ（⑦×8.3％）	55単位		60単位		66単位		72単位		78単位
⑨ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（⑦×2.7％）	18単位		20単位		22単位		23単位		25単位
⑨ 介護職員等ベースアップ等支援加算（⑦×1.6％）	11単位		12単位		13単位		14単位		15単位
⑩ 合計単位	742単位		819単位		901単位		979単位		1057単位
⑪ サービス利用料金 (⑨×10.55)	7,828円		8,640円		9,505円		10,328円		11,151円
⑫ うち介護保険から給付 される金額 (⑩×0.7)	5,479円		6,048円		6,653円		7,229円		7,805円
※⑬ サービス利用に係わる 自己負担金 (⑪-⑫）	2,349円		2,592円		2,852円		3,099円		3,346円

・サービス利用にかかる自己負担金に加え、1日あたり下記の滞在費、及び食費にかかる自己負担金が必要です。

	従来型個室		多床室
	食費	滞在費	食費	滞在費
第１段階	300円	320円	300円	0円
第２段階	600円	420円	600円	370円
第３段階①	1,000円	820円	1,000円	370円
第３段階②	1,300円	820円	1,300円	370円
第４段階	1,500円	906円	1,500円	855円

注： 他に次のような加算あり。短期入所生活介護送迎加算 緊急短期入所受入加算 短期生活在宅中重度者受入加算１ 等

自己負担金合計（⑬+食費+滞在費）

	要介護度１		要介護度２		要介護度３		要介護度４		要介護度５
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
第１段階	2,969円	2,649円	3,212円	2,892円	3,472円	3,152円	3,719円	3,399円	3,966円	3,646円
第２段階	3,369円	3,319円	3,612円	3,562円	3,872円	3,822円	4,119円	4,069円	4,366円	4,316円
第３段階①	4,169円	3,719円	4,412円	3,962円	4,672円	4,222円	4,919円	4,469円	5,166円	4,716円
第３段階②	4,469円	4,019円	4,712円	4,262円	4,972円	4,522円	5,219円	4,769円	5,466円	5,016円
第４段階	4,755円	4,704円	4,998円	4,947円	5,258円	5,207円	5,505円	5,454円	5,752円	5,701円

※市町村が発行する『介護保険負担限度額認定証』を持っているご契約者は、特定入所者介護サービス費の支給を受け､居住費・食事代が軽減されます。負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額（上記の表）とします。

※負担限度額認定要件については、平成27年8月から次の資産要件、配偶者所得要件が追加されます。

資産要件・・・預貯金等単身1,000 万円以下、夫婦世帯2,000 万円以下であること。配偶者所得・・配偶者が市民税非課税であること。

※市町村が発行する『高額介護サービス費承認通知書』を持っているご契約者は、1 割（2 割、3 割）負担が一定限度額を超えた場合、払い戻しされる「高額介護サービス費」の支給を受け、負担額が軽減されます。平成 27 年 8 月 1 日から現役並み所得者に相当する方（145 万円以上の 1 号被保険者）がい

る世帯の上限額は 44,400 円に引き上げられます。

☆消費税については非課税になります。

☆施設が送迎を行う場合は、片道につき１８４単位（約１９５円）が加算されます。

☆テレビを使用された場合、1 日につき１０円を頂戴致します。

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払い いただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

※上記記載の単位数に関しては、単位数にサービス料金表内の「保険単位数 1 単位当たりの単価」

を乗じて金額算出となり、その内の 1 割をご負担頂きます。

※ただし、介護保険制度の改正により、平成 27 年 8 月 1 日から負担能力のある一定以上の所得の

方については、自己負担が 2 割となります。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条 、第 7 条参照）＊以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

<サービスの概要と利用料金>

①理髪・美容

［理髪サービス］

月に１回、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。利用料金：1 回あたり１，２００円 ～

［美容サービス］

月１回、美容師の出張による美容サービス（調髪、パーマ）をご利用いただけます。利用料金：材料費実費

②レクリエーション、クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。

（例）

ⅰ）主なレクリエーション行事予定

	行事とその内容	備 考
５月	春日丘荘祭り （ご家族皆さんと一緒に春の一時を過ごします。）	模擬店の利用は実費を頂きます
８月	盆踊り （地域の皆さんと盆踊りを楽しみます。）花火大会 （弁天花火大会をベランダから見学します。）	模擬店の利用は実費を頂きます。
９月	敬老の集い （祝賀式典、アトラクション）
年２回	ショッピング食歩会 （ご家族、ボランティアの皆さんと近くのショッピングセンターへ出かけます。）	食事代、交通費等実費を頂きます。

月行事： 誕生会

その他： 花見会、七夕、餅つき、初詣、節分、節句等季節行事も開催する。

ⅱ）クラブ活動

書道、お茶、お花、手芸、園芸、歌体操、本読み会、ドライブなどについては、材料費代等の実費を頂きます。

③複写物の交付

ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。但し、当分の間は無料といたします。

④日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。消費税は課税されます。

但し、当分の間は徴収いたしません。

おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。

⑤契約書第１９条に定める事業者からの契約解除に伴う事項について

ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合などは、本来自己負担して頂く額の２倍相当額を負担していただくことがあります。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月毎に計算しご請求しますので、翌月２２日までに契約時に申し込みした預金口座からの自動振替の方法でお支払い下さい。

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 8 条参照）

利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日の１８時までに事業者に申し出てください。

利用予定日の前日１８時までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

利用予定日の前日１８時までに申し出があった場合	無料
利用予定日の当日９時までに申し出がなかった場合	当日の利用料金の１０％ （自己負担相当額）
利用予定日の当日９時以降に申し出があった場合	当日の利用料金の２５％ （自己負担相当額）

・サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

・ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。

・次の場合、利用することが出来ません。

- 契約者の健康状態が入院加療を要する場合、利用をお断りします。

- 契約者が伝染性疾患を有し、他の利用者に伝染させる恐れがある場合、利用をお断りします。

- 契約者が利用の際、３８℃以上の熱を有している場合、利用をお断りします。

- 契約者が他の利用者や職員に対し暴力行為や他に著しく迷惑をかける行為があった場合、利用が出来ない場合があります。

５．高齢者虐待防止について

事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。

（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 荘 長 羽田 浩朗

（２）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。

(３) 虐待の防止のための指針を整備します。

（４) 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。

2 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報を行います。

６．秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）

事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得たご契約者およびその家族の秘密を正当な理由なく、第三者にもらしません。またこの秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

事業者は、ご契約から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご契約者の個人情報を用いません。また、ご契約者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご契約者の家族の個人情報を用いません。

７．身体拘束その他の行動制限について

ご契約者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者または他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

８．緊急時における対応方法

ご契約者が当施設を利用中に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡し、措置を講じる等を行います。

また、事故発生時には、速やかに当該利用者の家族、市町村及び居宅介護支援事業者に対して連絡を行う等の必要な措置を講じ、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

協力医療機関

医療機関の名称	社会福祉法人 大阪府済生会茨木病院
所在地	大阪府茨木市見付山１丁目１番２４号
連絡先	０７２－６２２－８６５１
診療料	内科、整形外科、外科、脳外科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、泌尿器科

９．非常災害対策

非常災害に備えて、消防計画を作成し、防火管理者は毎回想定を変え、年２回以上定期的に避難・救出その他必要な訓練を行います。

また、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から火災・風水

害・地震等の自然災害並びに感染症に対処するため、事業継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シュミレーション）を年２回以上実施します。

１０．苦情の受付について（契約書第 21 条参照）＊

（１）当事業所における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情解決責任者

[施設長] 羽田 浩朗

○苦情受付窓口（担当者）

[副施設長] 神園 仁司

○受付時間

毎週 月曜日～金曜日９：００～１７：４５ ℡：０７２－６２５－６３７７

また、意見箱（苦情受付ボックス）を 1 階玄関 ２階エレベーター前に設置しています。

（２）苦情処理の手順

①窓口で受けた苦情については、苦情受付担当者が「苦情受付書」に概要、処理結果を記載します。

②その場で対応可能なものであっても、必ず苦情解決責任者に連絡をして、処理内容を決定し、利用者に伝達します。

③容易な事についてはサービス担当者が処理し、苦情解決責任者へ処理結果を報告します。

④苦情解決責任者が必要と判断した場合は、速やかに苦情処理委員会を招集し改善策について検討し、具体的な対応をとります。

※記録を台帳に保管し、再発の防止に努めます。苦情内容によっては、行政窓口を紹介します。

（３）行政機関その他苦情受付期間

茨木市健康福祉部長寿介護課	所在地 大阪府茨木市駅前３丁目８番１３号電話番号 ０７２－６２０-１６３９ ＦＡＸ ０７２－６２２－５９５０ 受付時間 午前９時～午後５時１５分
国民健康保険団体連合会	所在地 大阪府大阪市中央区常盤町１丁目３番８号中央大通りＦＮビル 電話番号 ０６－６９４９－５４１８ ＦＡＸ ０６－６９４９－５４１７ 受付時間 午前９時～午後５時
大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課施設課 施設指導グループ	所在地 大阪府大阪市大手町２丁目１番２２号電話番号 ０６－６９４４－７２０３ ＦＡＸ ０６－６９４４－６６７０受付時間 午前９時～午後５時
第三者委員	氏 名 山口 正弘 住 所 茨木市南春日丘５丁目１０番２３号電話番号 ０７２－６２３－２７６６ 氏 名 蔵前 行夫 住 所 茨木市南春日丘７丁目４番３５号電話番号 ０７２－６２７－６０６７

年 月 日

指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業者	法人名	社会福祉法人大阪府社会福祉事業団
	法人所在地	大阪府箕面市白島三丁目５番５０号
	代表者名	理事長 行松 英明

事業所名	事業所名	特別養護老人ホーム春日丘荘
	所在地	大阪府茨木市南春日丘７丁目１１番２２号
	代表者名	荘 長	羽田	浩朗
	説明者氏名	生 活 相 談 員			印

利 用 者	住 所
	氏 名	印
立 会 人	住 所
	氏 名	印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、入所申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

＜重要事項説明書付属文書＞

１．事業所の概要

（1）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上２階

（2）建物の延べ床面積 ３４４０．３７㎡

（3）事業所の周辺環境＊

春日丘荘は箕面山系を望み、茨木丘陵を背にした豊かな自然と緑に囲まれた万博公園の北側に位置した、環境に恵まれた所に位置しています。

居室はすべて南側で日当たりと風通しがよく、高齢者の健康保持には最適です。

また、交通・道路事情が良く、外出・面会にとても便利であるばかりでなく、買い物にも便利です。

２．職員の配置状況

<配置職員の職種>

介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。３名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています。

生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

２名の生活相談員を配置しています。

機能訓練指導員
医 師	…

看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。６名の看護職員を配置しています。

…ご契約者の機能訓練を担当します。２名の機能訓練指導員を配置しています。ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。

３．契約締結からサービス提供までの流れ

①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー） に短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③短期入所生活介護計画は、居宅サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更します。

④短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3 条参照）

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。

①要介護認定を受けている場合

○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。

（償還払い）

○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負額）をお支払いいただきます。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

②要介護認定を受けていない場合

○要介護認定の申請に必要な支援を行います。

○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。

（償還払い）

要支援、要介護と認定された場合

自立と認定された場合

○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。

○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）

当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。

②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、サービス利用完結の日から 5 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。

⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）

ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

５．サービスの利用に関する留意事項

当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

（１）持ち込みの制限＊

利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。（詳細は利用のしおりを参照下さい）

（２）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）

○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

○当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

（３）喫 煙

施設内の喫煙スペース、喫煙時間以外での喫煙はできません。

また、マッチ・ライターの管理は施設で行っておりますので、持ち込みは出来ません。

（４）サービス利用中の医療の提供について

当施設利用中に契約者の身体・精神に変化が生じた場合は、契約者の掛かり付け医へ状況を報告し、その掛かり付け医の指示に従い、必要であれば受診を行うこととします。

６．損害賠償について（契約書第 13 条、第 14 条参照）

当施設において、施設の責任によりご契約者に生じた損害については、施設は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、施設の損害賠償責任を減じる場合があります。

７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）（契約書第 1７条参照）

契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間 満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用する ことができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了します。

①ご契約者が死亡した場合

②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合

④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑦施設から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 18 条、第 19 条参照）

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

②ご契約者が入院された場合

③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合

④施設もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合

⑤施設もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑥施設もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、施設が適切な対応をとらない場合

（２）施設からの契約解除の申し出（契約書第 20 条参照）

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが６か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 17 条参照）

契約が終了する場合には、施設はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。