※CCNet記入欄

顧客№

お客様番号

年 月 日

お申込年月日

御中

【親権者同意書】

私は、加入申込者の法定代理人である親権者として、加入申込者が貴社と契約約款に基づきサービスの利用契約を締結する事、およびサービスを利用するための工事を行う事について、あらかじめ同意します。

また、利用開始以降、コース変更など貴社のサービスに関する各種申し込み変更・廃止を、加入申込者が行うことについても同意します。

なお、契約者本人が利用料金の支払方法として私名義の金融機関口座を指定した場合には、契約者が利用した利用料金を、指定された金融機関口座から支払うことにも同意します。また、万一料金の支払いが遅滞することがあれば、その解消に努力します。

加入申込者（未xx者） の署名捺印欄

※太枠内にご記入下さい。

※フリガナは左づめで、濁点も一字とし、姓と名の間は一字分あけて下さい。

加入申込者

フリガナ

印

年齢

歳

男 ・女

お名前

生 年月日

年 月 日

親権者 の署名捺印欄

親権者 （法 定代理人 ）

フリガナ

印

生 年月日

1. 昭和 2. 平成

男 ・女

お名前

年 月 日

続柄

ご住所

(〒 - )

※集合住宅名、部屋番号までご記入ください。

連絡先℡

（ ）

加入申込者が未xx者の場合は、

この書類を加入申込書と共にご提出ください。

※CCNet記入欄

親権者同意書221001-01