Contract

中美大都会人寿保险有限公司 中美大都会[2009]医疗保险 098 号

住院补贴医疗保险条款

中美大都会人寿保险有限公司（以下简称“我们”）

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阅 读 指 南

本阅读指南为帮助您理解本条款而设，对保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权利

您有权解除保险合同 第十一条

您指定的受益人可以享受保险合同项下的保障利益 第二十条

您应当特别注意的事项

在特定情况下，我们不承担保险责任，并作了显著标识，请您注意 第四、十一、十二、十三

十四、二十、二十一条解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重抉择 第十一条

您应当按时交纳保险费 第八条

您有如实告知的义务 第十二条

您有及时向我们通知保险事故的义务 第四条

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 第二十五条

		目	录
第一部分	共同条款			第十四条 职业变更
第一条	保险合同的构成			第十五条 地址变更
第二条	保险合同成立与生效			第十六条 保险合同内容的变更
第三条	受益人			第十七条 争议处理
第四条	保险事故通知			第十八条 法律适用
第五条	保险金申请			第二部分 特殊条款
第六条	保险金给付			第十九条 承保范围
第七条	诉讼时效			第二十条 保险责任
第八条	保险费的支付			第二十一条 责任免除
第九条	宽限期			第二十二条 保险期间
第十条	合同终止			第二十三条 保险费率的调整
第十一条	您解除合同的手续及风险			第二十四条 续保
第十二条	明确说明与如实告知			第三部分 释义条款
第十三条	年龄及性别错误			第二十五条 释义

第一条 保险合同的构成

第一部分 共同条款

1.1 本《住院补贴医疗保险》合同（以下简称“本合同”）由保险单、保险条款、投保单以及与本合同有关的其它投保文件、合法有效的声明、批注及其他书面协议构成。

第二条 保险合同成立与生效

2.1 投保人（以下简称“您”）提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。我们将签发保险单作为保险凭证。

2.2 合同生效日期在保险单上载明。我们收到首期保险费后，自保险单上载明的保险单生效日（见释义）的 24 时起承担保险责任。保险单周年日（见释义）、保险单年度、保险单月份和保险费约定支付日均以保险单生效日计算。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

第三条 受益人

3.1 除本合同另有约定外，住院补贴保险金受益人、恶性肿瘤住院补贴保险金受益人、重症监护病房补贴保险金受益人、出院慰问金受益人为被保险人本人。

3.2 受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

3.3 被保险人为民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

3.4 您或者被保险人可以变更受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

3.5 您在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。

3.6 被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

(1) 没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

(2) 受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

(3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

3.7 受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

3.8 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

第四条 保险事故通知

4.1 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。

4.2 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第五条 保险金申请

5.1 住院补贴保险金的申请人为住院补贴保险金受益人，重症监护病房补贴保险金的申请人为重症监护病房补贴保险金受益人，出院慰问金的申请人为出院慰问金受益人，在申请住院补贴保险金、重症监护病房补贴保险金、出院慰问金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

(1) 保险合同；

(2) 申请人的有效身份证件；

(3) 医院（见释义）出具的被保险人疾病诊断证明书、完整的门、急诊病历、出院小结和住院费用原始收据；

(4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

(5) 申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。

5.2 恶性肿瘤住院补贴保险金的申请人为恶性肿瘤住院补贴保险金受益人，在申请恶性肿瘤住院补贴保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

(1) 保险合同；

(2) 申请人的有效身份证件；

(3) 医院出具的被保险人疾病诊断证明书、完整的门、急诊病历、出院小结和住院费用原始收据；

(4) 医院出具的被保险人病理组织学检查、血液检查、及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

(5) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

(6) 申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。

5.3 保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

5.4 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。

5.5 上述相关证明和资料，除保险合同外，我们审核原件，审核完毕后留存复印件，原件返还给申请人或受托人。

5.6 除上述相关证明和资料外，我们如认为必要，可以对被保险人的身体进行检查，相关检查费用由我们承担。

第六条 保险金给付

6.1 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定，但双方另有约定的除外。对属于保险责任的，我们在与申请人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

6.2 我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿申请人因此受到的损失。

6.3 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

6.4 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第七条 诉讼时效

7.1 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八条 保险费的支付

8.1 您可选择适用于本合同的各种交费方式支付保险费，并在保险单上载明。

8.2 如果约定分期支付保险费，您支付首期保险费后，应当按照保险单所载明的交费方式和约定交费日期支付续期保险费。

第九条 宽限期

9.1 分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日的 24 时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

第十条 合同终止

10.1 发生下列情形之一，本合同即行终止：

(1) 您于本合同的保险期间内按约定申请解除本合同；

(2) 本合同一年保险期间届满且我们不接受本合同续保；

(3) 本合同的应缴保险费于宽限期过后仍未缴付；

(4) 被保险人年满六十五周岁后的首个保险单周年日；

(5) 本合同因法律规定或本合同约定的其他情况而终止。

10.2 在 10.1 条第（2）项或第（3）项所提及的情况下，本合同于保险单满期日二十四时自动终止。

第十一条 您解除合同的手续及风险

11.1 如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

(1) 保险合同；

(2) 您的有效身份证件。

11.2 如您申请解除本合同，自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起，按下表所列比例退还最后一期已交保险费：

本合同终止日至 保险期间期满日的月数	其它交费方式	年交
满 10 个月	0	60%
满 9 个月但不满 10 个月	0	50%
满 8 个月但不满 9 个月	0	40%
满 7 个月但不满 8 个月	0	30%
满 6 个月但不满 7 个月	0	25%
不满 6 个月	0	0

第十二条 明确说明与如实告知

12.1 订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

12.2 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

12.3 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

12.4 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

12.5 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

12.6 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

12.7 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

12.8 本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

第十三条 年龄及性别错误

13.1 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：

13.1.1 您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄或性别不符合本合同约定投保年龄或性别限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，退费参照 11.2 规定。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的，我们不得解除本合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

13.1.2 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付。

13.1.3 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

第十四条 职业变更

14.1 被保险人变更职业或职务时，您或被保险人应及时以书面形式通知我们。

14.2 若被保险人变更后的职业或职务不属于我们的承保范围，本合同的保险责任自其职业或职务变更之日起终止，退费参照 11.2 规定。

14.3 若被保险人所变更的职业或职务属于我们的承保范围，我们将作如下处理：

(1) 若被保险人变更后的职业或职务，依照我们的职业分类其危险程度增加，我们有权更正并要求您补交从职业或职务变更之日起至下一期保险费约定支付日的前一日之间经过天数的实交保险费与应交保险费之间的差额；

(2) 若被保险人变更后的职业或职务，依照我们的职业分类其危险程度降低，我们将无息退还从职业或职务变更之日起至下一期保险费约定支付日的前一日之间经过天数的实交保险费与应交保险费之间的差额。

14.4 被保险人所变更的职业或职务，依照我们的职业分类其危险程度增加，但未依 14.1 规定通知我们而发生保险事故者，我们按其实交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。

第十五条 地址变更

15.1 您的住所或通讯地址发生变更时，应及时通知我们。否则，所有我们的通知信息都将按本合同所载的最后住所或通讯地址发送，并视为已送达。

第十六条 保险合同内容的变更

16.1 在本合同保险期间内，除法律另有规定或本合同另行约定外，经您和我们协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立变更的书面协议。

第十七条 争议处理

17.1 如果在履行本合同过程中发生任何争议，当事人应首先通过协商解决，若双方协商不成，其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种：

(1) 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交当事人约定的仲裁机构仲裁；

(2) 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的法院起诉。

第十八条 法律适用

18.1 本合同受中华人民共和国的法律管辖，任何与之冲突的部分都将作相应的修改。

第二部分 特殊条款

第十九条 承保范围

19.1 您可为与您具有保险利益的，且出生满 30 日至 59 周岁的人士（被保险人）投保本合同。

第二十条 保险责任

20.1 在本合同的保险期间内，我们将承担以下保险责任：

20.1.1 住院补贴保险金

在本合同保险期间内，若被保险人遭受意外伤害事故（见释义）或于等待期（见释义）后首次患有疾病，经医院医生（见释义）诊断必须住院（见释义）治疗，我们将按本合同所载的单日住院补贴金额乘以实际住院天数（见释义）给付住院补贴保险金。

20.1.2 恶性肿瘤住院补贴保险金

在本合同保险期间内，若被保险人于等待期后首次患有恶性肿瘤（见释义），经医院医生诊断必须住院治疗，我们除按 20.1.1 规定给付住院补贴保险金以外，还将再按本合同所载的单日住院补贴金额乘以实际住院天数给付恶性肿瘤住院补贴保险金。

20.1.3 重症监护病房补贴保险金

在本合同保险期间内，若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次患有疾病，经医院医生诊断必须入住重症监护病房（见释义）治疗，我们除按 20.1.1 规定给付住院补贴保险金以外，还将再按本合同所载的单日住院补贴金额乘以在重症监护病房内的实际住院天数给付重症监护病房补贴保险金。

20.1.4 出院慰问金

被保险人因同一原因住院时间超过 3 日的，出院后我们按本合同所载的单日住院补贴金额给付出院慰问金。

20.2 被保险人因同一意外伤害事故或疾病，或其引起的并发症，住院两次或以上者，若前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过 90 日，均视作因同一原因住院。被保险人因同一原因住院，自因该原因首次入院之日开始，我们对因该原因住院的累计给付天数最多为 180 日，且对因该原因住院而给付的出院慰问金最多为 1 次。

20.3 被保险人单次住院，自该次入院之日开始，我们对该次住院的累计给付天数最多为 180 日。若保险期间结束时，被保险人仍未出院，我们将给付至该次住院结束为止，累计给付天数最多为 180 日。

20.4 被保险人终身的住院补贴保险金、恶性肿瘤住院补贴保险金和重症监护病房补贴保险金各自的累计给付天数均最多为 365 日。

20.5 本合同终止后或效力中止期间，我们不承担给付保险金的责任。

第二十一条 责任免除

21.1 被保险人发生下列情形或因下列原因造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：

21.1.1 您对被保险人的故意杀害、故意伤害；

21.1.2 被保险人自残或自伤；

21.1.3 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

21.1.4 被保险人主动吸食或注射毒品（见释义）；

21.1.5 被保险人酒后驾驶（见释义），无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车；

21.1.6 战争（见释义）、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

21.1.7 核爆炸、核辐射或核污染；

21.1.8 遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）、精神和行为障碍（见释义）；

21.1.9 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症（见释义）；

21.1.10 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；

21.1.11 身体检查、疗养、矫形（见释义）、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

21.1.12 参加潜水（见释义）、跳伞、攀岩运动（见释义）、探险活动（见释义）、武术比赛（见释义）、摔跤比赛、特技（见释义）、赛马、赛车等高风险运动。

21.2 发生上述 21.1.1 情形导致被保险人住院治疗的，本合同终止。

21.3 若因上述除 21.1.1 外其他情形导致被保险人住院治疗的，本合同终止，我们将按 11.2 合同解除处理。

第二十二条 保险期间

22.1 本合同的保险期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

第二十三条 保险费率的调整

23.1 在本合同的保险期间内且在不违反国务院保险监督管理机构有关规定的前提下，我们保留提高或降低本合同保险费率的权利，该保险费率的调整适用于此类保险产品项下的所有被保险人。

23.2 在我们调整保险费率后，您应自调整后的首个保险单周年日起交付按新的保险费率所计算的保险费。

23.3 若本合同保险费率发生调整，我们将及时通知您。

第二十四条 续保

24.1 在每个保险期间届满以前，如我们未收到您书面提出的不续保申请，并在保险期间届满之日起 60 日内我们收到您缴付的续保保险费，则本合同将延续有效一年。本合同可按上述续保方式续保至被保险人年满 65 周岁后的首个保险单周年日。（若保险单周年日与被保险人生日是同一日期，则可续保至被保险人 65 周岁生日。）

24.2 若我们决定不再予以续保，将在本合同期满前书面通知您。在此情况下 9.1 条和 24.1 条不再适用。

24.3 续保保险费根据续保时被保险人的职业和年龄，按当时我们核定的费率计算。

第三部分 释义条款

第二十五条 释义

25.1 保险单生效日：指保险单上载明的合同生效日，除非本合同另行约定，本保险单自保险单生效日的 24 时开始生效。

25.2 保险单周年日：指保险单生效日所对应的每个周年日。

25.3 医院：是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）之公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

25.4 意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏（见释义）、原发性感染（见释义）、细菌性食物中毒、猝死等。

25.5 等待期：您在首次投保本合同或非连续投保本合同时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为 30 日；续保或因遭受意外伤害事故住院治疗时无等待期。

25.6 医生：指在医院内行医并拥有处方权的医生，亦指在被保险人接受诊断医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生，医生不能为被保险人本人或其直系亲属。

25.7 住院和住院天数：指被保险人因疾病或意外伤害而 24 小时入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、急诊观察室、家庭病床，不包括每日治疗结束后即离开医院之情况。住院满 24 小时为 1 天。

25.8 恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于 Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xxx氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌。

25.9 重症监护病房：即 ICU，指医院为对多器官衰竭病人进行深度治疗和护理而专门建立的特殊治疗单位，包括冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、神经外科重症监护治疗病房（NSICU），婴幼儿重症监护治疗病房（IICU）等专门性的重症监护病房，以 24 小时仪器深度监护和专人治疗护理为特征。不包括所有手术病人均进入并接受术后监护的术后恢复室、术后监护病房等。

25.10 毒品：是指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。

25.11 无合法有效驾驶证驾驶：是指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

25.12 无有效行驶证：是指下列情形之一：

（1）没有机动车行驶证或已被依法注销登记；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

25.13 战争：是指不管宣战与否，主权国家为达到其经济，疆域的扩张，民族主义，种族，宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动。

25.14 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

25.15 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

25.16 精神和行为障碍：包括世界卫生组织（WHO）制定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》中精神和行为障碍分类之 F00-F99 项目。

25.17 并发症：指因疾病发展或实施治疗可能会导致的其他器官或组织的疾病。

25.18 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

25.19 矫形：指为治疗投保前已存在的或投保后非意外伤害事故导致的、身体结构或形状异常而实施的矫正手术，包括四肢的矫形、脊柱或胸廓畸形矫正、口腔颌面外科畸形矫正手术、肌肉松懈手术、巨乳缩小术、截骨增高术。

25.20 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

25.21 攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

25.22 探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

25.23 武术比：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比 。

25.24 特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

25.25 过敏：指过敏原如食物、药物、花粉、粉尘等导致人体异常的免疫反应，以医院诊断为准。

25.26 原发性感染：指不继发于其他意外伤害事故的，由细菌、病毒或者其他致病原导致的感染。

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