協定農用地面積又は認定農用地面積※１遊休農地面積年当たり交付金額上限田畑草地採草放牧地計多面支払 a a a a a 円中山間直払 ●●a ●●a ●●a ●●a ●●a ●●a ●●●円傾斜 1/201/100 傾斜 8度15度傾斜 8度15度傾斜 8度15度農地面積環境直払※２ a 円農業用施設水路農道ため池（多面支払） km km 箇所うち、資源向上支払（長寿命化）の対象施設 km km 箇所

事業計画書、協定書の記載イメージ（集落協定）

（参考様式第４号）

令和〇年〇月〇日

○○市長

農業者団体等の名称

○○集落協定

代表者の氏名

○○ ○○

多面的機能発揮促進事業に関する計画の認定の申請について

このことについて、農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する法律（平成26年法律第 78号）第７条第１項の規定に基づき、下記関係書類を添えて認定を申請する。

１事業計画

２農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する活動計画書

■ １号事業（多面的機能支払交付金）

■

２号事業（xx間地域等直接支払交付金）

取り組む事業（xx間地域等直接支払

■

３その他

□

３号事業（環境保全型農業直接支払交付金）交付金）を選択して下さい。

都道府県の同意書の写し（都道府県営土地改良施設の管理）

多面的機能発揮促進事業に関する計画

令和○○年○月○日

〇○集落協定

○○ ○○ 印

１多面的機能発揮促進事業の目標

１．現況

「現況」、「目標」には、地域の現状を踏まえてなぜ、多面的機能発揮促進事業（多面支払、xx間支払、環境支払）に取り組もうとしているのか。それによって地域をどのような状態にしたいのかを端的に記載してください。

本地域は、地域振興4法（特定農山xx、xx振興法、過疎地域自立促進特別措置方、xx地域振興法）又は広島県特認基準に指定されるなど、平場地域と比べて生産条件の格差が大きいことから、これを補正する取組を行うことが必要である。

２．目標

１を踏まえ、本地域では、機械の共同利用や農作業の共同化にも取り組み、農業生産活動を継続することにより、多面的機能の発揮の促進を図ることとする。

２多面的機能発揮促進事業の内容

（１）多面的機能発揮促進事業の種類及び実施区域

① 種類（実施するものに○を付すこと。）

１号事業（多面的機能支払交付金）
		農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する法律（平成26年法律第78 号。以下「法」という。）第３条第３項第１号イに掲げる施設の維持その他の主として当該施設の機能の保持を図る活動（以下「イの活動」という。）（農地維持支払交付金）
		法第３条第３項第１号ロに掲げる施設の改良その他の主として当該施設の機能の増進を図る活動（以下「ロの活動」という。）（資源向上支払交付金）取り組む事業（ xx
○	２号事業（xx間地域等直接支払交付金）間地域等直接支払
	３号事業（環境保全型農業直接支払交付金）交付金）を選択して下さい。
	４号事業（その他農業の有する多面的機能の発揮の促進に資する事業）

② 実施区域

別添のxx間地域等直接支払交付金に係る集落協定（以下、「集落協定」という。）「（別添

１）実施区域位置図」のとおり。

（２）活動の内容等

②２号事業

１）農業生産活動の内容

集落協定「第３協定対象となる農用地」に記載のとおり。

２）農業生産活動の継続的な実施を推進するための活動

集落協定「第４集落マスタープラン」、「第５農業生産活動等として取り組むべき事項」、

「第８農業生産活動等の体制整備として取り組むべき事項」及び「第９加算措置適用のために取り組むべき事項」に記載のとおり。

３多面的機能発揮促進事業の実施期間

集落協定「Ⅰ．地区の概要」の「１．活動期間」のとおり。

４農業者団体等の構成員に係る事項

集落協定「（別添２）構成員一覧」に記載のとおり。

（別紙様式１）

農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する活動計画書

（xx間地域等直接支払に係る集落協定）

ふりがな	○○○○
組織名	○○○○集落協定
ふりがな	○○ ○○
代表者氏名	○○ ○○ 印
ふりがな	○○○○○○
所在地	○○県○○市○○

地区の概要（共通）

Ⅰ

＜活動の計画＞

□	Ⅱ．１号事業（多面的機能支払）	別紙○
	Ⅲ．２号事業（xx間地域等直接支払）	別紙１
□	Ⅳ．３号事業（環境保全型農業直接支払）	別紙○
□	Ⅴ．その他多面的機能の発揮の促進に資する事業に係る計画書	別紙○

（注）該当する活動にチェックし、取り組む活動の別紙のみ添付すること

＜施行注意＞

提出の際に（）内は、多面的機能支払に係る活動計画書、xx間地域等直接支払に係る集落協定、環境保全型農業直接支払に係る営農活動計画書のうち該当する活動の計画書若しくは協定を記載すること。

Ⅰ．地区の概要

※ 以下、（多面的機能支払、xx間地域等直接支払、環境保全型農業直接支払）をそれぞれ（多面支払、xxxx払、環境直払）と一部で表示

１．活動期間

活動開始年度(計画認定年度)

活動終了年度

交付金の交付年数

計画変更

農地維持支払

令和

年度

令和

年度

年

令和

年度

令和

年度

資源向上支払

（共同）

令和

年度

令和

年度

年

令和

年度

令和

年度

資源向上支払

（長寿命化）

令和

年度

令和

年度

年

令和

年度

令和

年度

xx間地域等直接支払

令和○年度

○年

令和

年度

令和

年度

環境保全型農業直接支払

令和

年度

令和

年度

年

令和

年度

令和

年度

２．実施区域内の農用地、施設

協定農用地面積又は認定農用地

面積※１

遊休農地面積

年当たり交付金額上限

採草放牧地

計

多面支払

円

xxxx払

●●a

●●●円

傾斜

1/20

1/100

傾斜

8度

15度

傾斜

8度

15度

傾斜

8度

15度

農地面積

環境

直払※２

円

※１多面支払の認定農用地面積は、集落が管理する農用地面積を記載する。

※２環境直払に取り組む場合は、Ⅳの４の交付金額の取組面積の合計及び年当たり交付金額上限の合計を記載するものとする。

農業用施設

水路

農道

ため池

（多面支払）

箇所

うち、資源向上支払

（長寿命化）の対象施設

箇所

※ 延長は、小数点以下第１位まで記入する。

３．実施区域位置図

別添１「実施区域位置図」のとおり

４．組織構成員一覧

別添２「構成員一覧」のとおり

５．全体面積及び多面的機能支払と中山間地域等直接支払との重複面積

多面的機能支払と中山間地域等直接支払の両方に

取り組む場合のみ記入して下さい。

重複面積

（多面支払・xxxx払）

※ 多面支払の活動計画書及びxxxx払の集落協定に位置づけられている施設等については、多面支払の活動組織により活動を実施し、また、多面支払の交付金を充てることとする。

＜施行注意＞

計画書の変更の際には、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きとし、変更前を（）書で上段に記載するものとする。

（別添１）

実施区域位置図組織名称：○○○○集落協定

（ □ １号事業（多面支払）２号事業（xxxx払） □ ３号事業（環境直払））

（別添２）

構成員一覧

令和〇年〇月〇日

役職名

氏名

（代表者名、団体名）

住所

多面的機能支払

xx間地域等直接支払

環境保全型農業直接支払

分類番号

分類記号

年齢分類記号

国際水準GAPの実施に係る取組意思確認

○○

○○ ○○

○○県○○市○○

印

（サイン）

カ

国際水準ＧＡ

□ Ｐを実施しま

す。

○○

○○組合

○○ ○○

○○県○○市○○

押印（又はサイン）を記入して下さい。

印

（サイン）

−

国際水準ＧＡ

□ Ｐを実施しま

す。

○○

○○法人

○○ ○○

○○県○○市○○

印

（サイン）

−

国際水準ＧＡ

□ Ｐを実施しま

す。

○○

○○ ○○

○○県○○市○○

印

（サイン）

ケ

国際水準ＧＡ

□ Ｐを実施しま

す。

○○

○○法人

○○ ○○

○○県○○市○○

分類記号リストのＡ～Ｍから選択して下さい。

印

（サイン）

−

国際水準ＧＡ

□ Ｐを実施しま

す。

年齢分類記号リストのア～コから選択して下さい。法人、組合については「－」を記載して下さい。

多面的機能支払分類番号リスト xx間地域等直接支払分類記号リスト年齢分類記号リスト

農業者	個人として参加	1	農業者個人
	団体として参加	2	農事組合法人
		3	営農組合
		4	その他の農業者団体
農業者以外	個人として参加	5	農業者以外個人
	団体として参加	6	自治会
		7	女性会
		8	子供会
		9	土地改良区
		10	JA
		11	学校・PTA
		12	NPO
		13	その他の農業者以外団体

農業者（人）	A	交付農用地を持つ農業者
農業者（人）	B	交付農用地を持たない農業者
法人	C	農地所有適格法人
	D	特定農業法人
	E	その他法人（NPO法人、公益法人等）
農業生産組織	F	機械・施設共同利用組織
	G	農作業受委託組織
	H	栽培協定
	I	その他の組織
その他	J	土地改良区
	K	水利組合
	L	非農業者（人）
	M	その他

ア	39歳以下
イ	40～44歳
ウ	45～49歳
エ	50～54歳
オ	55～59歳
カ	60～64歳
キ	65～69歳
ク	70～74歳
ケ	75～79歳
コ	80歳以上

注１：「多面的機能支払」及び「環境保全型農業直接支払」の欄は、各支払に取り組む者に○印を記入。

「xx間地域等直接支払」の欄は、署名又は押印。

注２：多面的機能支払に取り組む場合は、「分類番号」を分類番号リストの１～１３から選択。

注３：「農業者」とは、協定に位置付けられている農用地において農業生産活動等（多面的機能支払においては、xx又は養畜）を実施する農業者又は団体である。

注４：xx間地域等直接支払の場合には、「分類記号」を分類記号リストA～Mから選択するとともに、「年齢分類記号」を年齢分類記号リストのア～コから選注５：「国際水準GAPの実施に係る取組意思確認」の欄は、各構成員に意思確認の上、□にチェックを入れる。

注６：「国際水準GAPの実施」とは、食品安全、環境保全、労働安全、人権保護、農場経営管理の項目に係るGAPに関する指導・研修を通じ理解し、その理解に基づきGAPの取組を実施することをいう。

（別紙○）

２号事業様式

（xx間地域等直接支払交付金）

第１集落協定の実施体制

１集落協定の管理体制（構成員の役割分担）

役職名等	氏名
代表者	○○ ○○
書記担当	○○ ○○
会計担当	○○ ○○
共同機械担当	○○ ○○
土地改良施設担当	○○ ○○
法面点検担当	○○ ○○

注）事務作業が一部の者に集中して過大な負担となっていないか、事務作業を担う者への報酬が適正な水準となっているか等について、協定参加者で確認すること。

２水路・農道等の管理や集落内の取りまとめ等集落営農上の基幹的活動において中核的なリーダーとしての役割を果たす担い手として指名する者

○○ ○○ ○○ ○○

第２農用地の管理方法

水路・農道等の管理を多面的機能支払交付金で行

う場合には、その旨をその他の欄に記載して下さい。

以下の項目のうち該当項目に○印を記入

該 x	x x
(1) 農用地
〇	①xx者が農作業を継続できなくなった場合には、速やかに農業委員会のあっせんを受ける。
	②農業公社が受託する。
	③集落協定参加者が協定内容に従って管理する。
	④その他（）

該 x	x x
(2) 水路・農道等
	①協定参加者全員で泥上げ、草刈りを行う。
	②集落申し合わせ事項により定期的な除草等の作業を行う。
〇	③その他（別途の規約）泥上げ、草刈り等の水路・農道の管理等は多面的機能支払交付金により行う。

第３協定対象となる農用地

（基本分）（単位：㎡）

項目

協定農用地面積

採草放牧地

面積

交付基準

（傾斜等）

単価

交付額

面積

交付基準

（傾斜等）

単価

交付額

面積

交付基準

（傾斜等）

単価

交付額

面積

交付基準（傾斜等）

単価

交付額

協定全体

●●

急傾斜

21,000

●●

急傾斜

11,500

●●

急傾斜

●●

緩傾斜

8,000

●●

緩傾斜

小区画・不整形

xx比率の高いxx

高齢化率・xx放棄率

特認基準

計

●●

下さい。

9,000

10,000

畑 15度以上

田 1/20以上

面積×単価

（円）

単価

（円/10a）

面積（㎡）

xx地域振興活動加算

（加算措置に取り組む場合）

１ xx地域振興活動加算

xx地域振興活動加算の交付を受ける農用地については、「超急傾斜地農地保全加算、「集落機能強化加算」、「生産性向上加算」の交付を受けることはできません。

加算額

（円）

加算措置を受ける場合は

面積、加算額を記載して

注１）単価（円/10a）は、同一農用地に最初に適用される加算以外の加算については、1,000円を減じた額とする。

注２）面積×単価（円）は、面積（㎡）の千分の一の値に単価（円/10a）を乗じた額とする。

２超急傾斜農地保全管理加算

超急傾斜農地保全管理加算
面積（㎡）		単価（円/10a）	面積×単価（円）	加算額（円）
田 1/10以上	畑 20度以上
●●	●●	6,000	●●	●●
		5,000

注１）単価（円/10a）は、同一農用地に最初に適用される加算以外の加算については、1,000円を減じた額とする。

注２）面積×単価（円）は、面積（㎡）の千分の一の値に単価（円/10a）を乗じた額とする。

３集落協定広域化加算

集落協定広域化加算
面積（㎡）				単価 (円/10a)	面積×単価（円）	面積×単価の計（円）	上限額（円）	加算額（円）
x	x	xx	採草放牧地
●●	●●			3,000	●●	●●	2,000,000	●●
●●	●●			2,000	●●

注１）単価（円/10a）は、同一農用地に最初に適用される加算以外の加算については、1,000円を減じた額とする。

注２）面積×単価（円）は、面積（㎡）の千分の一の値に単価（円/10a）を乗じた額とする。注３）加算額（円）は、面積×単価の計（円）及び200万円のうち、いずれか低い額とする。

連携した集落名	既協定	対象農用地面積
○○集落	〇	●●
○○集落		●●

合計		●●

複数集落の統合状況

注）第４期対策に取り組んでいた集落は既協定欄に○を記載する。

４集落機能強化加算

統合前の集落ごとに対象農用地面積を記載して下さい。これまで本制度に取り組んでいなかった集落については、新たに交付対象となる農用地面積を記載して下さい。

集落機能強化加算
面積（㎡）				単価 (円/10a)	面積×単価（円）	面積×単価の計（円）	上限額（円）	加算額（円）
x	x	xx	採草放牧地
●●	●●			3,000	●●	●●	2,000,000	●●
●●	●●			2,000	●●

注１）単価（円/10a）は、同一農用地に最初に適用される加算以外の加算については、1,000円を減じた額とする。

５生産性向上加算

生産性向上加算
面積（㎡）				単価 (円/10a)	面積×単価（円）	面積×単価の計（円）	上限額（円）	加算額（円）
x	x	xx	採草放牧地
●●	●●			3,000	●●	●●	2,000,000	●●
●●	●●			2,000	●●

注１）単価（円/10a）は、同一農用地に最初に適用される加算以外の加算については、1,000円を減じた額とする。

第４集落マスタープラン（必須事項）

１集落における将来像

集落の目指すべき将来像に○印を記入する（複数可）。

	目指すべき将来像
〇	①将来にわたり農業生産活動等が可能となる集落内の実施体制構築
〇	②協定の担い手となる新たな人材の育成・確保
	③協定参加者それぞれが、作物生産、加工・直売等さまざまな工夫により再生産可能な所得を確保
	④その他（自由記載）本制度に取り組むことにより、概ね10～15年後を見越し、

集落として目指すべき将来像を記載して下さい。

注）④を選択する場合は将来像を記載。

２将来像を実現するための目標と活動計画

集落の目指すべき将来像を実現するための活動方策について○印を記入する（複数可）。また、活動方策に対する５年間の活動計画（目標）を記載する。

活動方策		活動計画（目標）
〇	機械・農作業の共同化等営農組織の育成	○○○○○○○
	高付加価値型農業
	農業生産条件の強化
〇	担い手への農地集積	○○○○○○○
	担い手への農作業の委託
	新規就農者等による農業生産	１の将来像を実現するために具体的に取り組む活動の内容及びその達成目標を記載して下さい。
	地場産農産物等の加工・販売
	消費・出資の呼び込み
	共同で支え合う集団的かつ持続可能な体制整備
	その他（自由記載）	（自由記載）

注）体制整備単価の取組を行う協定については、第８との整合を図ること。

第５農業生産活動等として取り組むべき事項

１農用地に関する事項

	□
該当		具体的に取り組む行為
〇		①xx放棄されそうな農用地については、集落内外の担い手農家や第３セクター等による利用権の設定等や農作業の委託を行う。
		②既荒廃農地を協定農用地に含める場合には、荒廃農地の復旧、畜産的利用又は林地化を行う。
		③既荒廃農地を協定農用地に含めない場合には、協定農用地に悪影響を与えないよう草刈り、防虫対策等の保全管理を行う。
〇		④農地法面の崩壊を未然に防止するため、集落内の担い手を中心に定期的な点検を行う。
		⑤協定農用地への柵、ネット等の設置等により鳥獣害防止対策を行う。
		⑥限界的農地については、林地化等(そのための買い上げを含む。)を行う。
		⑦作業道の設置、排水改良等簡易な基盤整備を行う。
		⑧協定農用地における農業生産活動が維持されるよう担い手（認定農業者、これに準ずるものとして市町村長が認定した者、第３セクター、特定農業法人、農業協同組合、生産組織等）を確保する。
		⑨集落の新たな雇用創出や地域経済の活性化に資する地場農産物の加工・販売を行う。
		⑩その他（土地改良事業、災害復旧及び地目変換（田からxxへ）等）維持・管理等の活動対象施設（水路等）が多面的機能支払交付金の活動計画に

以下の項目から１項目以上（２で管理の対象とする水路・農道等が、多面的機能支払交付金実施要綱別紙１第５の２に基づく活動計画に定める施設と同一である場合は、２項目以上）を選択する。

多面的機能支払交付金実施要綱別紙１第５の２に基づく活動計画に定める施設と同一。

定める施設と同じであれば、チェック欄に「レ」を付し、２項目以上選択して下さい。

２水路・農道等の管理方法（①②について該当する取組に○印を記入（複数可））

		具体的に取り組む	行	為
①水	路	ア）水路清掃（〇）、イ）草刈り（〇）、ウ）その他（			）
②農	道	ア）簡易補修（〇）、イ）草刈り（〇）、ウ）その他（			）
③その他

該当	具体的に取り組む行為
〇	①農地と一体となった周辺林地の下草刈り等を行う。
	②xxオーナー制度の実施、市民農園・体験農園の開設・運営を行う。
	③景観作物を作付ける。
	④土壌流亡に配慮した営農を行う（等高線栽培、根の張る植物を畝間に植栽）。
	⑤体験民宿を実施する（グリーン・ツーリズム）。
	⑥魚類・昆虫類の保護を行う（ビオトープの確保）。
	⑦冬期の湛水化、不作付地での水張り等の鳥類の餌場の確保を図る。
	⑧粗放的畜産を行う。
	⑨堆きゅう肥の施肥、拮抗植物の利用、アイガモ・鯉の利用、輪作の徹底、緑肥作物の作付け等を行う。
	⑩その他（）

３多面的機能を増進する活動として以下の項目から１項目以上選択し、実施する。以下の項目のうち該当項目に○印を記入する。

注）法律で義務づけられている行為及び国庫補助事業の補助対象として行われる行為以外のものを

１つ以上選択。

注）上記１～３で定めた共同取組活動を行う際は、作業安全対策の観点から、以下の点に努めること。

・作業環境の点検（作業前の危険箇所の確認・共有、機器の定期点検等）

・共同取組活動で使用する機械又は使用頻度が高い機械（刈払機等）の安全な使用に関する取組の実施（研修・講習の開催又は参加等）

第６促進計画の「その他促進計画の実施に関し当該市町村が必要と認める事項」により規定すべき事項

１土地改良事業（別紙様式４参照）

(1) 事業実施の目的

(2) 事業の実施主体

(3) 実施する事業種目、事業内容及び事業規模

該当があれば記入して下さい。

２災害復旧事業

(1) 事業実施の目的

(2) 事業の実施主体

(3) 実施する事業種目、事業内容及び事業規模

３地目の変更

(1) xx者（所有者）名

(2) 変更前後の地目及び面積（例：田○○㎡→畑○○㎡）

４集落相互xxの連携

(1) 近隣の担い手のいる集落等との連携

（当該集落名、連携の活動内容、スケジュール）

(2) 農業公社、ＮＰＯ法人、農作業受委託組織、民間法人等の集落協定への参加・連携

（当該法人名、連携の活動内容、参加内容、スケジュール）

(3) 近隣の小規模な集落協定との統合・連携

第７交付金の使用方法等

１交付金は、集落を代表して〇〇〇〇（氏名）が市町村より受け取る。

２次の通り支出する。

	項目	交付金使途の内容(項目)	金額
共同取組活動	①役員等の各担当者の活動に対する経費	役員手当、総会開催	300,000円
	②農業生産活動等の体制整備に向けた活動等の集落マスタープランの将来像を実現するための活動に対する経費	都市住民との交流イベント開催、機関誌発行、栽培技術勉強会開催	2,000,000円
	③水路、農道等の維持・管理等集落の共同取組活動に要する経費	鳥獣害防護柵設置水路の改修、農道の生コン舗装	1,000,000円
	④農用地の維持・管理活動を行う者に対する経費	景観作物資材の購入、農業機械のメンテナンス	500,000円
	⑤毎年の積立額又は次年度への繰越予定額	３のとおり	100,000円

３交付金の積立・繰越に係る計画

① 交付金の積立

（ｱ）積立計画

●年度

積立については、積立予定額を協定期

間内にどのような使途に充当するかを明らかにし、計画どおりに使用して下さ

●年度

い。

年度

積立予定額

50,000円

積立累計額

50,000円

10,000円

15,000円

（ｲ）取り崩し予定等

○ 取り崩し予定年度： ● 年度（協定期間内）

○ 取り崩し予定年度における積立累計額： 150,000 円

○ 使途：畦塗り機購入に要する経費（具体的に記入）

（積立金に自己資金を加えて購入する予定）

積立する場合は、必ず使途を定め、その内容を適切に記載して下さい。

② 次年度への繰越

○ 繰越予定年度： ● 年度（当該年度の翌年度）

○ 繰越予定額： 50,000 円

○ 使途：災害の発生が想定される箇所・施設に対する災害発生時の復旧等に要する経費（具体的に記入）

繰越については、繰越予定額を次年度にどのような使途に充当するかを明らかにして下さい。災害に備えた復旧に要する経費として繰越をし、次年度に災害が発生しなかった場合は、共同取組活動に充当し、次々年度までは繰り越さないようにして下さい。

４次のとおり支出する。

金額

個人配分分

（配分割合： ●●％）

●●●円

【体制整備単価の場合に使用】

該当	取り組むべき事項
〇	別紙様式２に定める集落戦略を令和６年度までに作成する。

第８農業生産活動等の体制整備として取り組むべき事項（体制整備単価交付必須事項）集落戦略を作成する。

【加算措置の場合に使用】

地域の実情に応じて適切な目標、取組、期間の設定を行ってください。

なお、同一の取組・目標に対して、複数の加算措置を受けることはできません。

第９加算措置適用のために取り組むべき事項（加算措置必須要件）

次の活動のうち集落として取り組む項目に○印を記入するとともに、取組期間、現状及び達成目標について具体的に記載し、実施する。

該当	項目	取組期間	現状	達成目標
	①xx地域振興活動加算	令和 ● 年度～令和 ● 年度	認定xx地域振興活動計画が策定された地域内の急傾斜農地： ○○団地対象農用地面積： ●●●㎡（田●●㎡,畑●●㎡）対象となる農用地は、急傾斜の田、畑に限ります。・ア～ウ各々に定量的な目標を一つ以上、計３つ以上の目標を定めます。その３つ以上の目標には、xxの価値を活かした活動（地域の実情に応じたもの）、集落機能強化（人材の確保を含む）及び生産性向上に関する目標を含める必要があります。・目標の設定については、都道府県の第三者委員会による確認・意見聴取を行ってください。 ※特に疑義が生じるもののみ確認するなど、確認手法等は都道府県の裁量による	[ア xxxの保全] 例1) 【集落機能強化】○〇xxの保全活動に取り組む人数を〇人から〇人に増加させる。例2）【生産性向上】〇〇xxで自動草刈り機（防除用ドローン）を〇台導入し、共同で行う草刈り（防除）の面積を〇％増加する。 [イ xxxの保全を通じた多面にわたる機能の維持・発揮] 例1) 【生産性向上】食味基準を設ける等により品質向上を図りxxxの販売量/額を〇t /円から〇t /円に増加させる。例2) 【xxの価値を活かした活動】○ ○xxにコミュニティサロンを開設する。 [ウ xxを核としたxx地域の振興]例1)【集落機能強化】〇〇xx地域におけるxxオーナー等の交流人口を〇人から〇人に増加させる。例2)【xxの価値を活かした活動】xxの周辺に直売所（農家レストラン）を整備し、年間〇円の売り上げを達成する。例3）【生産性向上】xxxを原料とした〇〇（加工品）の販売量を〇tから〇 tに増加させる。
	対象となる協定は、体制整
	備単価の集落協定に限りま
	す。
	xx地域振興活動加
	算については、②超急
	傾斜農地保全管理加
	算、④集落機能強化加
	算、⑤生産性向上加算
	との重複はできません。
○	②超急傾斜農地保全管理加算・集落協定と個別協定の両方が対象となります。・基礎単価の場合であっても活用が可能です。	令和 ● 年度～令和 ● 年度	超急傾斜農地 ○○団地対象農用地面積： ●●●㎡（田●●㎡,畑●●㎡）対象となる農用地は、勾配が田で1/10以上、畑で20度以上の農用地に限ります。（１）超急傾斜農地の保全、（２）超急傾斜農地で生産される農作物の販売促進等、の各々について１つ以上、計２つ以上の目標を定めてください。 ※必ずしも定量的な目標でなくても可	［超急傾斜農地の保全］例1) 当該農地の法面について、石積みの補修、防草シートの設置による適切な維持管理を実施する。例2) 農作業の安全性を確保するため、石積み法面に除草等の作業足場の設置と、圃場進入路の緩傾斜への改良を実施する。例3) 当該農地の土壌流入・流出を防ぐため、グリーンベルトや圃場xx水路の設置を行う。［農産物の販売促進等］例1) 当該農地を含む協定農用地で生産される農産物（○○○）をＪＡのイベントとＪＡのホームページを活用してＰＲする。例2) 当該農地を含む協定農用地で生産される農産物（○○○）をＰＲするため、共通パッケージを作成し、農産物販売時に活用する。

○	③集落協定広域化加算・対象となる協定は、体制整備単価の集落協定に限ります。・加算額は、200万円が上限です。	令和 ● 年度～令和 ● 年度	連携した集落名 ①名称：○○集落対象農用地面積： ●●●㎡（田●●㎡,畑●●㎡）協定参加者数：●戸 ②名称：○○集落対象農用地面積： ●●●㎡（田●●㎡,畑●●㎡）協定参加者数：●戸・広域化後の協定で達成する目標を定量的に１つ以上	［主導的な役割を担う人材の確保］例1) 広域化した集落の中心となり、協定に沿った農業生産活動等をマネジメントする人材を●名確保する。例2) 生産・加工・販売の過程を総合的に主導する人材を●名確保する。［広域化により実現する農業生産活動を維持するための体制作り］例1) 機械の共同利用のための組織を立ち上げ、広域化した協定の農地の●％で機械利用の共同化を行う。例2) ●haの農地において、担い手が中心となって農作業を行い、他の参加者がその補助をする作業体制を構築する。
			定めてください。
			・「主導的な役割を担う人材	（人材の確保後記入）氏名等 ○〇〇○
			の確保」については、現行の
			集落協定参加者の中から確
			保することでも可能です。
○	④集落機能強化加算・対象となる協定は、体制整備単価の集落協定に限ります。・加算額は、200万円が上限です。	令和 ● 年度～令和 ● 年度	例) 高齢者の見回り、買い物支援、雪下ろし作業等を共同で実施するための体制整備がとられていない。定量的な目標を１つ以上定めてください。	［新たな人材の確保に関する取組］例1) ○○○の収穫ボランティアを現状 ▲名から●名増員する。例2) 集落で受け入れるインターンシップ生の延べ活動日数を現在の年間▲日から●日に増加する。例3) 就農を目的とした移住体験の環境を●戸整備する。 [集落機能を強化する取組] 例1) NPO法人との連携体制を構築し、高齢者見回りサービスを開始する。例2) 既存の集落運営組織と集落内外の別組織との新たな連携体制を確立し、関係組織数を現状の▲組織から●組織増加させる。
○	⑤生産性向上加算・対象となる協定は、体制整備単価の集落協定に限ります。・加算額は、200万円が上限です。	令和 ● 年度～令和 ● 年度	例) 協定農用地の担い手の集積面積●●ha（令和元年度末）定量的な目標を１つ以上定めてください。	[農業生産性の向上を図る取組] 例1) ○○○の生産量を現状▲トンから ●％増やす。例2) 協定農用地の担い手への集積を現状の▲haから●haまで増加させる。例3) ドローンを導入し、ドローンを活用した農薬散布を田●ａ、畑●ａで実施する。例4) ブランド米の栽培面積を現状の▲ haから●haまで増加させる。例5）６次産業化プランナーのアドバイスに基づき、加工品の開発・販売を行い、●年までに●円の販売額を達成する。例6）玄米の機能性評価・分析等を行い、医学的に効果が検証されたメディカルライスとしてブランド化を図り、それらの生産量を●トンに増やす。

注１）現状は、取組期間の開始年度における地域の現状を記載する。

目標を記載する。

・加算の目標設定について、次のことに留意ください。

①目標は受ける加算額に見合うものでなければならないことに留意してください。

（200万円の加算額を受けるに当たって、30万円のドローンをxx購入する、といった目標設定はできない）

②達成年度を見据えた目標としてください。（情勢の変化等ですぐに変わってしまうような目標設定は避けてください）

③○○を購入する、（目的はないが）とにかく資料や打合せの数を増やす、といったような、それだけでは成果にどう結び

つくかわからないような目標設定は避けてください。

・１つの加算措置について、別々の目標を立てて複数回受けることも可能です。（例．１～２年目と４～５年目）

・目標を目標年度前に達成しても、目標の修正は求めません。目標年度まで取組を継続してください。

注２）達成目標は、取組期間の最終年度までに達成される地域の現状を踏まえた定量的な目標を記載する。なお、②については、取組期間の最終年度までに達成される地域の現状を踏まえた

（別紙様式２）

１農用地の内訳等及び集落戦略（協定農用地の将来像）

注１）「農用地の内訳等」は集落協定書に添付し、提出期限（当該年度の６月30日、令和２年度においては８月31日）までに協定農用地が存する市町村長に提出する。

注２）「集落戦略」は、「農用地の内訳等」を含むものとし、集落戦略の作成後は、協定農用地が存する市町村長に提出するとともに、令和６年度まで毎年度、記載内容の確認を行うものとする。

注３）「集落戦略」は、体制整備単価の場合に使用する。

注４）集落戦略の作成に当たっては、農業者の年齢階層別の就農状況や後継者の確保状況が把握できる地図を活用し、現状の見える化をするなど円滑な話合いを行い、合意形成を図る。なお、上記の地図においては、以下に例示される事項を記載するとともに、活動を実践するものとする。

① 農地法面、水路、農道等の補修・改良が必要となる範囲又は位置

② 既荒廃農地の復旧又は林地化を実施する範囲

③ 農作業の共同化又は受委託等が必要となる範囲

④ その他将来にわたって適正に協定農用地を保全していくために必要となる事項に関する範囲

（１）農用地の内訳等（２）集落戦略

①複数の加算の交付を受ける場合の加算を適用する順

序

第１順位加算

超急傾斜農地保全管理加算

②農業生産活動等の体制整備の取組（集

落戦略の作成）の有

集落戦略を作成する

協定農用地の将来像（6～10年後を想定して記入）

〇

③現況

第２順位加算第３順位加算第４順位加算第５順位加算

集落協定広域化加算

集落機能強化加算

生産性向上加算

④基礎・体制整備単価

無

⑤加算の適用

集落戦略を作成しない

⑥農用地の管理 ⑦管理

⑧個人配分を受ける

管理者が引き続きxx

後継者がxxを継承

担い手等に引き受けてもらう予定

（受け手が決まっている）

担い手等に引き受けてもらうことを希望

（受け手が決まっていな

い）

農地中間管理機構への貸付を希望

草刈り等の管理のみ

その他

（具体的に記載）

地一団

地地面

交付基

10a当た交付額第第第

第第農用地

具体的活動

者所得超

域団地

区の名

分農

用地名

番目積

(

)

㎡

準(傾斜等)

りの単価(円)

(円)

１２３順順順位位位加加加算算算

４５の現況内容順順

位位

加加

算算

過者の引受地

集落戦略については、xxx（令和４年度）を目途に作成し、必要に応じて市町村が指導しつつ、協定期間中に作成してください。

通常地域

（８法内）通常地域

（８法内）

計

○○地区 A-1

○○地区 A-2

□□地区 B-1

□□地区 B-2

123 田

124 田

125 田

126 x

126 田

127 畑

128 畑

129 畑

130 畑

● 急傾斜

● 緩傾斜

● 急傾斜

● 緩傾斜

協定に含めな

● い管理すべき

荒廃農地

●

21,000

8,000

11,500

3,500

－

●● 〇〇〇〇

●● 〇〇〇

●● 〇〇〇〇

●● 〇〇〇

－

●●

限界的農地

維持管理農用

土地改良通

年施行農用地

荒廃農地

被災地

荒廃農地

超急傾斜地保全管理加

林地化（R6）利用権設定

（賃借権）

維持管理圃場整備

（R3）

超急傾斜地保全管理加荒廃農地復旧（R6）

復旧（R6)

草刈り、防虫対策

○○法人〇〇

○○○○

○○○○ 〇

○○○○

○○○○ 〇

○○法人〇

○○○○ 〇

○○○○

林地化

〇

上記表は以下の表に従って記載するものとする

項目			概要
（１）農用地の内訳等	①複数の加算の交付を受ける場合の加算を適用する順序		右の選択肢より記入	xx地域振興活動加算
				超急傾斜農地保全管理加算
				集落協定広域化加算
				集落機能強化加算
				生産性向上加算
	②農業生産活動等の体制整備の取組（集落戦略の作成）の有無		該当するものに〇を記入
	③現況	地域区分	右の選択肢より記入	通常地域（８法内）
				通常地域（８法以外でxxxの交付対象農用地）
				特認地域
		一団の農用地名	一団の農用地名を記入
		団地名	団地名を記入
		地番	地番を記入
		地目	右の選択肢より記入	x
				x
				xx
				採草放牧地
		面積(㎡)	面積を記入
		交付基準（傾斜等）	右の選択肢より記入	急傾斜
				緩傾斜
				小区画・不整形
				xx比率の高いxx
				高齢化率・xx放棄率
				特認基準
				交付対象外（混在地）
				交付対象外（混在地以外）
				協定に含めない管理すべき荒廃農地
	④基礎・体制整備単価	10a当たりの単価(円)	基礎・体制整備単価の10a当たりの単価を記入
		交付額（円）	基礎・体制整備単価の交付額を記入
	⑤加算の適用	第１～第５順位加算	定めた加算の順位に基づき、該当する加算に〇を記入
	⑥農用地の管理	農用地の現況	右の選択肢より記入	xx地
				維持管理農用地
				荒廃農地
				限界的農用地
				被災地
				土地改良通年施行実施農用地
				その他（具体的に記入）
		具体的活動内容	農用地での活動内容を記入
	⑦管理者		農用地の管理者を記入
	⑧個人配分を受ける所得超過者の引受地		該当するものに〇を記入（別紙様式７と整合を図る）
（２）集落戦略	農用地の将来像（6～10年後を想定して記入）		該当するものに〇を記入

２．集落戦略（集落の将来像）

２－１協定農用地の将来像を踏まえた集落の現状（複数可）

集落の現状		担い手の詳細
	担い手等が確保できており、xxを継続していく
		農業者（協定内）【具体名：〇〇】
		農地所有適格法人、農業生産組織等（協定内）【具体名：〇〇】
		農業者（協定外）【具体名：〇〇】
		農地所有適格法人、農業生産組織等（協定外）【具体名：〇〇】
〇	担い手等が確保できているが、全ての委託希望は受けられない
		農業者（協定内）【具体名：〇〇】
	〇	農地所有適格法人、農業生産組織等（協定内）【具体名：〇〇】
		農業者（協定外）【具体名：〇〇】
		農地所有適格法人、農業生産組織等（協定外）【具体名：〇〇】
	担い手等が確保できていない
〇	xxを継続していきたいが、xx条件の悪い農地がある
	xxを継続していきたいが、農業所得が低い
	xxを継続していきたいが、法面や水路・農道等の管理が過重な負担となっている
	鳥獣被害が深刻であり、xx意欲が減退している
	集落の自治（コミュニティ）機能が低下しており、生活に支障・不安が生じている（具体的に記載）具体的内容：〇〇～
	その他（自由記載）

対策の方向性	担い手の詳細
	xx放棄の懸念はなく、集落の課題もないことから、対策は不要
〇	協定内で担い手を育成・確保
		農業者
		農地所有適格法人、農業生産組織等
	〇	新規就農者
	協定外で担い手を確保
		農業者（協定外）
		農地所有適格法人、農業生産組織等（協定外）
〇	基盤整備等によりxx条件を改善
	農産物の高付加価値化により所得の向上を図る
	新たな作物の導入により所得の向上を図る
〇	省力化技術の導入や外注化等により労働負担の軽減を図る
〇	xx継続が困難な農用地の林地化
	放牧利用による農用地の管理
	鳥獣被害防止対策の実施
〇	集落の自治（コミュニティ）機能の強化
	その他（自由記載）

２－２集落の現状を踏まえた対策の方向性（複数可）

２－３具体的な対策に向けた検討（複数可）

※「２－２集落の現状を踏まえた対策の方向性」で「対策は不要」とした場合は、記載不要

検討を要する事項
	特に懸念はなく、協定参加者で実施していく
	協定参加者だけでは検討が困難であり、外部（市町村・都道府県を含む）からの助力を得たい
〇	他の協定との広域化を考えたい
〇	xx間地域等直接支払交付金の加算措置を活用したい
	対策に活用可能な補助事業等を紹介してほしい
	その他（自由記載）

２－４今後の対策の具体的内容及びスケジュール（決まり次第記載）

※「２－２集落の現状を踏まえた対策の方向性」で「対策は不要」とした場合は、記載不要

令和●年度から「農地xx条件改善事業」により、小区画農地の基盤整備を実施する予定。

２－５農業生産活動等の継続のための支援体制

（第５期対策の期間中に、協定農用地において農業生産活動等の継続が困難な農用地が発生した場合の支援体制）

第５期対策期間中の農業生産活動等の継続のための支援体制
〇	農地所有適格法人が支援する【具体名：〇〇】
	ＪＡが支援する【具体名：〇〇】
	集落営農組織が支援する【具体名：農林水産営農法人】
	農業者が支援する【具体名：〇〇】
	協定参加者で役割分担しつつ、農用地の維持管理を行う
	その他（自由記載）

※上記の支援体制によってもなお、当該農用地で農業生産活動等の継続が困難となった場合には、集落協定代表者は、速やかに市町村、農業委員会等に当該農用地に対する利用権の設定等又は農作業受委託の斡旋等を申し出ることとする。

※結果として、当該農用地で農業生産活動等の継続が困難となった場合には、当該農用地分のみ、交付金の返還が必要（本人の病気や高齢化、家族の病気など、不可抗力等の場合は交付金の返還は免除）。

（別紙様式３）

区分

施設

管理作業者

管理方法等

管理作業の代表者

用水路

○○用水路

○○地区水利組合

○○地区水利組合規約による

代表者

○○○○

排水路

○○排水路

道路

○○農道

○○集落

○○集落申し合わせ事項による

○○○○

協定対象施設の管理方法

令和●年度土地改良通年施行実施計画書

（別紙様式４）

事業名 (工期)

○○事業

（●年度～●年度）

都道府県名

○○県

関係市町村名

○○市

地区名

○○地区

通年施行実施計画

区

分

年度工事実施予定区域

工事計画期間及び稲作期間

区

分

実施面積 (ha)

うち対

令和●年

象農用地面積 (ha)

うち土地改良通年施行面積(ha)

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

１月

２月

３月

着工

竣工

○○工区

●ha

6/1

10/15

着工

竣工

○○工区

●ha

7/20

10/20

着工

竣工

○○工区

●ha

8/1

10/20

稲作期間

6/1

10/15

計

●ha

注１）工区の区分は、区画整理その他面的工事に係る通年施行区域の計画発注工区によるものとする。注２）対象農用地面積は、xx間地域等直接支払交付金実施要領第４の２の対象農用地の面積をいう。

注３）土地改良通年施行面積は、集落協定等に記載された面積とする（なお、現況の各筆ごとの識別が可能な図面

（１／1,000～１／5,000程度）に通年施行区域を赤色で表示したものを添付すること。）。

（別紙様式５）

農業所得の確認に関する承諾書

住所	氏名（農業者）	承諾印又はサイン
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）
		印（サイン）

注１）「農業所得の確認に関する承諾書」は、実施要領第６の１に基づき、交付金の交付の対象となる者を確認するために市町村が行う必要な調査において、農業者から農業所得に関する情報の提供、市町村が保有する所得に関する関係書類の閲覧及び関係機関への照会を承諾するものである。

注２）承諾のない場合は、交付金の交付の対象者となることが確認できないため、本交付金の実施ができない場合がある。

注３）対象者は、個人又はxxx法人で、協定に位置づけられている農用地の管理を行っている者。

（別紙様式７）

協定農用地の概要

【市町村名：】

交付対象者の氏名・名称

字

地番

地目

傾斜度

面積

10ａ当たりの単価

交付額

設定権利等

農用地の管理

設定権利者等名

(出し手)

始期

終期

契約年月日

交付金の使用方法

農用地の現況

具体的活動内容

【個別協定の場合】

注１) 一団の農用地すべてをxxする場合及び別紙様式６の経営規模のＡが都府県にあっては３ha以上、北海道にあっては30ha以上(xxでは100ha以上)の経営の規模を有している場合は、自作地も記入する。但し、農業従事者一人当たりの農業所得が同一都道府県内の都市部の勤労者一人当たりの平均所得を上回る場合は除く。

注２) 注１の農業従事者一人当たりの農業所得は、別紙様式６の２の注書きにより算出する。注３) 注１の但し書きに該当する者は引受地のみを記入。

注４) 使用方法には、受託者(個別協定の申請者)の受取額及び受取割合を記入すること。

【集落協定の場合】

注１) 農業従事者一人当たりの農業所得が同一都道府県内の都市部の勤労者一人当たりの平均所得を上回る場合にあって、水路・農道等の管理や集落内の取りまとめ等集落営農上の基幹的活動において中核的なリーダーとしての役割を果たす担い手として指定された者において、引受地に対して交付される交付額を個人配分に充てる場合に記入。

注２) 注１に該当する者の個人配分に充てる引受地のみを記入。注３) 使用方法には、受託者(注１に該当する者)の受取額を記入。

協定農用地の概要

注１農地又は採草放牧地について、所有権移転、賃借xxを設定した場合は、農地法第３条の規定に基づく許可書又は農業経営基盤強化促進法に基づく農用地利用集積計画の市町村公告の写しを添付のこと。

２農作業受委託の場合は、別添契約書様式例を参考に契約書を作成し、その写しを添付のこと。

３申請者の居住する市町村以外に存する農用地について、利用権の設定等を行っており、当該農用地の存する市町村の長に申請書を提出している場合は、当該申請書の写しを添付すること。

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