Contract
別紙様式第２ －１
委 任 状（ 入札等）
陸上自衛隊○ ○○ ○ ○○
○ ○ ○ ○○ ○ 殿
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
令和 年度の入札等について、入札書又は見積書の提出に関し、令和 年 月 日から令和 年 月 日までの間、
を代理人と定め、下記権限を委任します。なお、委任解約した場合には連署のうえお届けします。
記
１ 入札書提出の件
２ 見積書提出の件
３ その他上記委任事項に関する一切の件令和 年 月 日
委 任 者 ㊞
受 任 者 ㊞
別紙様式第２ －２
委 任 状
年 月 日
陸上自衛隊○ ○○ ○ ○○
○ ○ ○ ○○ ○ 殿
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
今般、 について、
令和 年 月 日から令和 年 月 日までの間、
を代理人と定め、下記権限を委任します。なお、委任解約した場合には連署のうえ届け出ます。
記
１ 入札書提出の件
２ 見積書提出の件
３ 契約締結の件
４ 物品納入の件
５ 代金請求の件
６ 代金受領の件
７ 復代理人選任の件
８ その他上記委任事項に関する一切の件令和 年 月 日
委 任 者 ㊞
受 任 者 ㊞
（注） 委任事項中不要の箇所は抹消し、委任者及び受任者の訂正印を押印すること。
別紙様式第３ －１
公 募 契 約 希 望 申 請 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
所 在 地会 社 名代表者名
当社は、○○○○○○公示第 号（令和 年 月 日）の下記の登録番号の品目に関し、関係資料を添えて、応募します。
なお、公示内容を承諾し、遵守事項等に違反しないことを誓約いたします。
記
（ ）
Ｎ Ｏ | 登録番号 | Ｎ Ｏ | 登録番号 | Ｎ Ｏ | 登録番号 | Ｎ Ｏ | 登録番号 | 備 考 |
添付書類
１ 競争参加資格審査結果通知書（写し）
２ 納入実績一覧表
３ 設備及び体制等を証明する書類（組織図、安全体制等）
４ 法令等の規定に基づく許認可等の取得状況（写し）
５ 秘密等を取り扱う場合は、保全体制を証する書類等
６ 下請業者に業務を委託する場合は、下請（予定）企業一覧表
＊ 添付する書類のみを記述する（ただし、本用紙をそのまま使用する場合には、添付しない書類については取消線を引くものとする。）。
別紙様式第３－２
公 募 契 約 辞 退 申 請 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
所 在 地会 社 名代表者名
当社は、○○○○○○公示第 号（令和 年 月 日）の下記の登録番号の品目に関し、下記の理由で辞退致します。
記
（ ）
Ｎ Ｏ | 登録番号 | Ｎ Ｏ | 登録番号 | Ｎ Ｏ | 登録番号 | Ｎ Ｏ | 登録番号 | 備 考 |
辞退理由
別紙様式第４年 月 日
同 等 品 判 定 x x 書
分任支出負担行為担当官
（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会 社 名代表者氏名
下記の応札（見積）予定物品が調達要求物品と同等であるかを判定願います。
記
調達要求番号 | 品 名 | 仕様書 カタログ品名 | 同等品製品名 |
添付書類等：
（カタログ等諸元が判断可能なもの）
年 月 日
（会 社 名）
（代表者氏名） 殿
分任支出負担行為担当官(分任契約担当官)
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○
同 等 品 判 定 結 果 通 知 書上記応札（見積）予定物品について、次のとおり判定する。
判 定：同等品として 承認する｡
承認しない。
分任物品管理官等記入欄 | 要求元記入欄 |
要求元の所見を確認した。 確認年月日： | 仕様及び物品番号・品名との適合を確認した結果同等品として（認める・認めない） 確認年月日： 確認者所属・階級・氏名： |
上記申請について、次のとおり確認した。
別紙様式第５ －１
保 管 金 提 出 書
第 号
金 額 | ￥ |
提 出 事 由x x 要 求 番 号契約実施計画番号品 名
入 札・落札年月日 年 月 日
入札場所契約金額
入札
上記金額を 保証金として提出します。契約
内 訳 現 x xx
小切手 円也
年 月 日
住 所
氏 名 ㊞
陸上自衛隊○○○○○○歳入歳出外現金出納官吏
○○○○○○ x
受 入
年 月 日
保 管 金 受 領 書
第 号
別紙様式第５ －２
金 額 | ￥ |
保管に事由
年 月 日 入札
x x 要 求 番 号 入札
契約実施計画番号 の 保証金として契約
上記金額を領収しました。
年 月 日
陸上自衛隊○○○○○○歳入歳出外現金出納官吏
○○○○○○
殿
上記の金額の払渡しを請求する。
年 月 日住所
氏名 ㊞
陸上自衛隊○○○○○○ 歳入歳出外現金出納官吏
○○○○○○ x
上記の金額を領収しました。
年 月 日住所
陸上自衛隊○○○○○○ 歳入歳出外現金出納官吏
氏名 ㊞
○○○○○○ 殿 支払
年 月 日
別紙様式第５ － ３
保管金振込書 保管金領収証書
第 | 号 | 第 | 号 | |||||
保管金 | 保管金 | |||||||
金額 | 金額 | |||||||
上記の金額を の保管金として振込みました。 | 上記の金額を領収しました。 | |||||||
年 月 住所振込人 氏名 日本銀行○○代理店 | 日 御中 | ㊞ | 年 月 日 日本銀行○○代理店陸上自衛隊○○○○○○ 歳入歳出外現金出納官吏 ○○○○○○ 殿 | |||||
Ａ 列： ６番
別紙様式第６ －１
保 険 証 券 提 出 書
第 号
金 額 | ￥ |
提 出 事 由x x 要 求 番 号契約実施計画番号品 名
入札・落札年月日 年 月 日入札場所
契約金額 ￥
上記の入札・契約保証保険証券を提出します。
内 訳
保険証券
（１） 保険会社名
（２） 期 間
自 年 月 日
至 年 月 日
年 月 日
住 所
氏 名 ㊞
陸上自衛隊○○○○○○ 有 価 証 券 取 扱 x x 官
殿
受 入
年 月 日
別紙様式第６ －２
保 険 証 券 受 領 証 書
第 号
保 険 証 券 金 額 | ￥ |
保 険 証 券 及 番 号保 険 会 社x x 要 求 番 号契約実施計画番号
品 | 名 | ||||
期 | 間 | 自至 | 年年 | 月月 | 日日 |
上記の保険証券を入札・契約保証金として受領しました。
なお、保証債務消滅後は契約担当官等において消滅手続をとりますので、御了承ください。
年 月 日
陸上自衛隊○○○○○○有価証券取扱xx官
殿
別紙様式第７ －１
保証事項に関する届出
年 月 日
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
銀 行 名
代表者名 ㊞
当行の保証事項については下記のとおり定めたのでお届けします。
記
１ 連帯保証人
住所 銀行名 役職氏名
㊞
２ 保証の種類
(1) 契約保証金に変わる担保としての連帯保証
(2) 前金払等の担保としての連帯保証添付書類
履歴事項全部証明書印鑑証明書
注： １ 保証の書類中、不要箇所は抹消し訂正印を押印すること。
２ 連帯保証人が代表権者でない場合は別紙様式の委任状を添付してください。
別紙様式第７ －２
契約保証金等に関す る委任状
年 月 日
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
銀 行 名
委任者名 ㊞
今般、受任者を代理人と定め、
下記権限を委任します。
なお、委任解約をした場合には、連署のうえ届け出ます。
記
１ 契約保証金に変わる担保として連帯保証の件
２ 前金払い等の担保としての連帯保証の件
３ その他上記委任事項に関する一切の件
上記権限について受任します。
について
住 所
銀 行 名
委任者名 ㊞
注： 委任事項中不要の箇所は抹消し委任者及び受任者の訂正印を押印してください。
別紙様式第７ －３
収入印紙 |
契約保証金支払に関する連帯保証状 |
（ 以下「甲」という。）
と （以下「乙」という。） との間に
おける下記第１号に掲げる契約の締結に当たり、乙が甲に納付すべき契約保証金 円に代え、この保証状を差し入れし、万一契約不履行の場合においては、乙及び保証人が連帯して契約保証金納付の責に任ずることを確約いたします。
記
１ 契約の主たる内容
x x 要 求 番 号 | |
契約実施計画番号 | |
契 約 代 価 | |
納 入 品 名 | |
納 入 数 量 | |
納 入 先 部 隊 名 | |
納 期 |
２ | 保証の限度 | 金額金 円 | |
３ | 保証期間 | 契約の履行が完了する日まで。 | |
４ ５ ６ | 支払期限支払場所そ の 他 年 | 甲が保証人に対し納入告知書をもってこの連帯保証債務の履行を請求した日（ 請求を発した日） から当該納入告知書に指定された期限。 甲が前号の告知書に指定する日本銀行の本店、支店若しくは代理店又は収入官吏 この連帯保証状を甲に提出した後において、この保証に係る第１ 号の契約が変更された場合においても保証人はこれをもって甲に対し、保証債務の履行に関し一切異議を申し立てることができない。 月 日 | |
主たる債務者（ 乙） | ㊞ | ||
連帯保証人 | ㊞ | ||
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
別紙様式第８
入 札 書
見 積 書
金額￥
品 | 名 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 単 | 価 | 金 | 額 | ||||
納 | 入 | 場 | 所 | 納期 | ||||||||||
入札（ 契約） 保証金 | 免 | 除 | 入札（ 見積） 書有効期間 | |||||||||||
上記の公告又は通知に対して「入札及び契約心得」及び「標準契約書等」 の契約条項等を承諾のうえ入札見積いたします。
また、当社（私（個人の場合）、当団体（団体の場合））は「入札及び契約心得」に示された暴力団排除に関する誓約事項について誓約いたします。
年 月 日
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○ ○○ ○ ○○
○ ○ ○ ○○ ○ 殿
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
別紙様式第９
随意契約への新規参入申込書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
所 在 地会 社 名代表者名
当社は、○○○○○○○○○○○が行う随意契約への新規参入の申込みについて
（○○○○○○公示第 号。令和 年 月 日）の対象契約一覧表掲載番号 の品目に関し、新規参入の申込みに必要となる要件を満たしているので、証明する書類を添えて応募いたします。
添付書類：
※ 要件を満たすことを証明するために添付する書類の名称を記載する。
別紙様式第１０－１
前 金 払 申 請 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所会 社 名
代表者名 印
年 日に締結した 契約に係わる、前金払に関する特約条項第 条により、下記のとおり申請いたします。
記
契 | 約 | 内 | 容 | |||||||||
契 約 番 | 号 | 納 | 期 | |||||||||
契 約 件 | 名 | x | x | |||||||||
x 約 金 | 額 | 前 金 | 払 | 割合 | ||||||||
契 約 数 | 量 | 金額 | ||||||||||
担 | 保 | 預 | 託 | 銀 | 行 | |||||||
担保物件名 | 銀 行 | 名 | ||||||||||
保証銀行名 | 住 | 所 | ||||||||||
住 | 所 | 代 表 | 者 | |||||||||
代 表 | 者 | 別 口 口 番 | 座号 | |||||||||
保 証 | 額 | |||||||||||
保 証 期 | 間 | |||||||||||
内 払 金 使 途 内 訳 | 事 | 由 | ||||||||||
費 | 上記契約履行のため左記支出金に充当する。 | |||||||||||
費 | ||||||||||||
費 | ||||||||||||
計 | ||||||||||||
注：担保欄は担保物件により必要事項を記入する。
別紙様式第１０－２
前 金 払 担 保 提 出 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所会 社 名
代表者名 印
下記前金払担保を提出します。
記
第 号 | |
担 保 の 種 類 | |
前 払 金 額 | |
預金証書の種類及 び 金 額 | |
提 出 事 由 | |
契 約 番 号 | |
品 名 | |
契 約 年 月 日 | |
契 約 金 額 | |
納 期 | |
保証（預金）銀行名並びに所在地 | |
保 証 金 額 | ￥ （預金証書等の場合は、預金証書金額） |
別紙様式第１０－３
前金払担保提供免除申請書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所会 社 名
代表者名 印
年 月 日に締結した 契約に係わる、前金払に関する特約条項第 条により、下記のとおり申請いたします。
記
１ | 契 約 番 号 | ： |
２ | 契 約 件 名 | ： |
３ | 契 約 金 額 | ： |
４ | 免除の条件 | ： |
資 本 金 | ￥ | ||
過 去 ５ か 年の 契 約 実 績 | 年度 | ||
年度 | |||
年度 | |||
年度 | |||
年度 | |||
直前決算における繰越欠損金 | |||
直前２か年の株 式 配 当 | 年度 | 株式配当性向 | |
株式資本配当率 | |||
年度 | 株式配当性向 | ||
株式資本配当率 | |||
添付書類：免除の条件が証明できる営業報告書等及び契約一覧表
※ 同一年度に提出実績があれば添付書類は省略できる。
別紙様式第１０－４
前 金 払 使 途 明 細 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所会 社 名
代表者名 印
年 月 日に締結した 契約に係わる、前金払に関する特約条項第 条による前金払の使途明細は、下記のとおりです。
記
１ | 契 約 番 号 | ： |
２ | 契 約 件 名 | ： |
３ | 契 約 金 額 | ： |
４ | 前金払金額 | ： |
５ | 使 途 | ： |
使 途 明 x x 訳 | ||
使 用 目 的 | 支 払 先 | 支 払 金 額 |
別紙様式第１０－５
前 金 払 担 保 受 領 書
第 号
担保の種類 金額 ￥
保管事由 年 月 日 契約番号 第 号品名 の前金払による。
保証（預金）銀行並びに所在地
主たる債務者（預金者）住所氏名
保証年月日 年 月 日上記前金払担保を受領しました。
年 月 日
殿
上記担保の払戻を請求します。
年 月 日
住 所
氏 名
殿
上記担保受領しました。
年 月 日
住 所
氏 名
殿
別紙様式第１１
年 月 日
部分払適用申請書
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会 社 名代表者氏名
標記について、下記のとおり申請します。
記
１ 契約実施計画番号：
２ 品 名：
３ 契 約 納 期：
４ 理 由：
５ 支 払 回 数：
６ 納品及び請求予定：
添付書類：
短期債権譲渡承認申請書
別紙様式第１ ２ －１
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会社名 乙（xxx）
代表者 印
△△△株式会社（以下「乙」という。）と□□□株式会社（以下「丙」という。）との間において、「債権譲渡承認書」による分任支出負担行為担当官（以下「甲」という。）の承認がなされること及び下記の○○○契約条項第○○条によって作成される受領書を乙が受領することをその契約の効力発生の条件とする 年 月 日付○○債権譲渡基本契約（以下「債権譲渡基本契約」という。）に基づき、乙は、○○○契約に基づく代金債権（以下「譲渡対象債権」という。）を丙に譲渡することとしたいので、○○○契約条項第○条第○項第○号により承認を得たく申請します。
譲渡対象債権の丙への支払については、従前どおり○○○契約条項第○条第○項により、契約物品の全体の完成、納入及びその確認を条件としてなされるものとします。
また、同契約条項による代金の請求は、債権譲渡基本契約により乙が丙の代理人として請求及び受領させていただくものとします。ただし、債権譲渡基本契約に定める一定の事由が発生した場合には、乙の丙に対する権限は失われますので、その旨、丙より甲に対し通知された後においては、直接丙にお支払いください。
なお、甲に対しては、譲渡対象債権に係る契約の契約条項（当該条項に基づく変更契約に係るものを含む。）以外の責任を求めないこと、○○○契約条項に規定される乙の契約不適合責任は、従前どおり乙が継続して負担するものであること及び債権譲渡に係る○○○費用については、乙の負担であって甲に負担を求めることはないことを申し添えます。
記
１ 甲と乙の間で締結された 年 月 日付○○○契約
(1) 調達要求番号
(2) 契 約 件 名
(3) 納 期
(4) 契約行為番号
(5) 契 約 年 月 日
２ 譲渡債権額
(1) 契 約 代 金 額 金 円
(2) （－）前金支払 額 金 円
(3) （ －） 既譲渡債権額 金 円
(4) 差 引 譲 渡 債 権 額 金 円
３ 丙の氏名、住所、連絡先
別紙様式第１ ２ －２
短期債権譲渡申請添付書類
１ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（ア）の会社である場合
(1) 乙丙間の債権譲渡基本契約書の写し
(2) 丙が譲渡先の要件に該当していることを証明する書類
ア 発行日から３か月以内の登記事項証明書又は資格証明書イ 有価証券報告書の写し
ウ 債権譲渡先に関する質問及び回答（適格機関投資家の子会社又は関連会社であるときに限る。）
細部については、別紙様式第１２－３のとおり。
(3) 発行日から３か月以内の乙及び丙の印鑑証明
(4) 乙による短期譲渡対象債権の特定に関する確認書細部については、別紙様式第１２－４のとおり。
(5) 格付機関の「レーティングレター」
２ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（イ）の会社である場合
(1) 乙丙間の債権譲渡基本契約書の写し
(2) 提携している適格機関投資家についての次の書類
ア 発行日から３か月以内の登記事項証明書又は資格証明書イ 有価証券報告書の写し
ウ 格付機関の「レーティングレター」
(3) 譲受人についての書類
ア 発行日から３か月以内の登記事項証明書又は資格証明書
イ 提携している適格機関投資家との間で締結された次に記載の契約に係る書類のうちのいずれかの写し
(ｱ) 次のいずれかの契約で信用を補完する契約 ａ 流動性補完契約
特別目的会社（以下「ＳＰＣ」という。）に、一時的な資金不足が生じた場合、金融機関がＳＰＣの資金を補うことを内容とする契約をいう。
ｂ 信用補完契約
ＳＰＣに、譲渡債権の債務者の倒産等に起因する回収不能による損失が生じた場合、金融機関がＳＰＣの損失を補填することを内容とする契約をいう。
ｃ バックアップライン契約 ａ又はｂの別称
ｄ 保証契約
スキームを組み立てた適格機関投資家（又は譲渡人）若しくは第三者（スキームを組み立てた適格機関投資家以外の適格機関投資家）が、ＳＰＣに発生する損失につき保証し、投資家には損害を与えないことを内容とする契約をいう。
ｅ その他名称の如何（いかん）を問わずａからｄまでの契約と類似の内容を含む契約 (ｲ) 次のいずれかの金銭の融資を内容とする契約
ａ 銀行取引約定書
銀行の与信（手形貸付、手形割引、当座貸越、証書貸付等）のルールを定めることを内容とする。
ｂ 金銭消費貸借契約
与信（貸付等）を内容とする契約をいう。ただし、借入金を弁済する際に、返済原資を譲渡債権の回収金又はその処分金だけに限定することに合意した内容とする。
ｃ その他名称の如何を問わずａ及びｂの契約と類似の内容を含む契約
(ｳ) 管理委託
ａ 管理業務委託契約
ＳＰＣの事務管理及び運営について定めた内容の契約をいう。 ｂ その他名称の如何を問わずａの契約と類似の内容を含む契約
(ｴ) 組成助言
ａ 財務アドバイザリー契約
適格機関投資家がＳＰＣに対し情報提供又はアドバイスする事項（譲受債権の内容及びスキームの構築）について定めた内容の契約をいう。
ｂ その他名称の如何を問わずａの契約と類似の内容を含む契約ウ 債権譲渡先に関する質問及び回答
細部については、別紙様式第１２－３のとおり。
(4) 発行日から３か月以内の乙及び丙の印鑑証明
(5) 乙による短期譲渡対象債権の特定に関する確認書細部については、別紙様式第１２－４のとおり。
(6) 格付機関の「レーティングレター」（適格機関投資家の子会社又は関連会社であるときに限る。）
注１ 「レーティングレター」とは、債権の格付けを証する書類で、信用格付業者が発行するものをいう。以下同じ。
注２ 「信用格付業者」とは、金融商品取引法（昭和２３年法律第２５号）第６６条の２７の規定により内閣総理大臣の登録を受けた者をいう。以下同じ。
別紙様式第１２－３
短期債権譲渡先に関する質問及び回答
質問：貴社は、適格機関投資家の子会社又は関連会社ですか。回答：はい、いいえ
１ 「はい」の場合
質問 どの適格機関投資家の子会社又は関連会社ですか。回答 適格機関投資家の名称：
適格機関投資家が所有する貴社の株式の割合：
２ 「いいえ」の場合
質問 貴社は、特定目的会社又は特別目的会社に該当しますか。回答 該当する、該当しない
「該当する」の場合
設問(1) 慈善信託が実質的な株主になる等により、スキームの関係者との資本関係が分離されていますか。
回答(1) はい、いいえ
設問(2) 債権譲渡会社と無関係な者が株主になる等により、スキーム者の関係者との人的な関係が分離されていますか。
回答(2) はい、いいえ
設問(3) スキームの関係者である貴社の債権者、株主及び取締役と貴社が破産申立禁止の特約を合意する等自己破産などの申立てができない仕組みになっていますか。
回答(3) はい、いいえ
設問(4) 第三者への株式の譲渡が制限されていますか。回答(4) はい、いいえ
設問(5) 提携して緊密に業務を行う適格機関投資家はどの社ですか。回答(5) 適格機関投資家の名称：
子会社、関連会社、特定目的会社又は特別目的会社の名称及び担当責任者氏名：
署名：
適格機関投資家の社名及び担当責任者氏名：署名：
別紙様式第１２－４
短期譲渡対象債権の特定に関する確認書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会社名 乙（xxx）
代表者 実印
年 月 日付短期債権譲渡承認申請書に係る譲渡を行おうとする債権の金額は、下記のとおりです。
￥
ただし、 年 月 日付で○○○契約を締結した下記契約の代金の全部（又は一部）に係る請求債権
記
１ 調達要求番号
２ 契 約 件 名
３ 納 期
４ 契約行為番号
５ 契 約 年 月 日
６ 契 約 代 金 額
（内訳）
(1) | 契 約 代 金 額 (Ａ） | ￥ |
(2) | 前払金受領済額 （Ｂ） | ￥ |
(3) | 部分払受領済額 （Ｃ） | ￥ |
(4) | 譲渡対象債権額 （Ａ－Ｂ－Ｃ） | ￥ |
別紙様式第１２－５
短期債権譲渡確認事項
１ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（ア）の会社である場合
(1) 受領検査調書の確認
(2) 債権譲渡申請書を３部（甲・乙・丙）
(3) 適格機関投資家についての確認事項（次に該当すること。）ア 証券会社、銀行、保険会社、その他の適格機関投資家
イ 適格機関投資家の子会社又は関連会社の確認 (ｱ) 子会社の場合
適格機関投資家が、株式の５０パーセント以上を保有している等意思決定機関を支配している会社
(ｲ) 関連会社の場合
適格機関投資家が、株式の２０パーセント以上５０パーセント未満を保有している等重要な影響を与えている会社
(4) 株式会社の監査等に関する商法の特例に関する法律第２条の規定による監査を受けた会社である旨の確認
ア 資本金５億円以上又は最終の貸借対照表の負債の部が２００億円以上の株式会社イ 監査役及び会計監査人が業務監査及び会計監査を実施している会社
確認した書類等：
(5) 格付機関によりＡランク以上（短期債務格付の場合はＡランク相当以上）の格付を受けている会社
格付会社名：格付ランク：
(6) 債権譲渡先に関する質問及び回答の確認（適格機関投資家の子会社又は関連会社であるときに限る。）
細部については、別紙様式第１２－２のとおり。
２ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（イ）の会社である場合
(1) 検査調書の確認
(2) 債権譲渡申請書を３部（甲・乙・丙）
(3) 提携している適格機関投資家の確認事項（次に該当すること）ア 証券会社、銀行、保険会社及びその他の適格機関投資家
イ 株式会社の監査等に関する商法の特例に関する法律第２条の規定による監査を受けた会社である旨の確認
(ｱ) 資本金５億円以上又は最終の貸借対照表の負債の部が２００億円以上の株式会社 (ｲ) 監査役及び会計監査人が業務監査及び会計監査を実施している会社
確認した書類：
ウ 格付機関によりＡランク以上（短期債務格付の場合はＡランク相当以上）の格付を受けている会社
格付会社名：格付ランク：
(4) 適格機関投資家の子会社又は関連会社であることの確認ア 子会社の場合
適格機関投資家が、株式の５０パーセント以上を保有している等意思決定機関を支配している会社
イ 関連会社の場合
適格機関投資家が、株式の２０パーセント以上５０パーセント未満を保有している等重
要な影響を与えている会社
(5) 提携している適格機関投資家との間で締結された、次に記載の契約に係るいずれかの書類の写し
ア 次のいずれかの契約で、信用を補完することを内容とする契約 (ｱ) 流動性補完契約
ＳＰＣに、一時的な資金不足が生じた場合、金融機関がＳＰＣの資金を補うことを内容とする契約をいう。
(ｲ) 信用補完契約
ＳＰＣに、譲渡債権の債務者の倒産等に起因する回収不能による損失が生じた場合、金融機関がＳＰＣの損失を補填することを内容とする契約をいう。
(ｳ) バックアップライン契約 (ｱ)又は(ｲ)の別称
(ｴ) 保証契約
スキームを組み立てた適格機関投資家（又は譲渡人）若しくは第三者（スキームを組み立てた適格機関投資家以外の適格機関投資家）が、ＳＰＣに発生する損失につき保証し、投資家には損害を与えないことを内容とする契約をいう。
(ｵ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)から(ｴ)までの契約と類似の内容を含む契約イ 次のいずれかの金銭の融資を内容とする契約
(ｱ) 銀行取引約定書
銀行の与信（手形貸付、手形割引、当座貸越、証書貸付等）のルールを定めることを内容とする。
(ｲ) 金銭消費貸借契約
与信（貸付等）を内容とする契約をいう。ただし、借入金を弁済する際に、返済原資を譲渡債権の回収金又はその処分金だけに限定することに合意した内容とする。
(ｳ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)及び(ｲ)の契約と類似の内容を含む契約ウ 管理委託
(ｱ) 管理業務委託契約
ＳＰＣの事務管理及び運営について定めた内容の契約をいう。 (ｲ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)の契約と類似の内容を含む契約エ 組成助言
(ｱ) 財務アドバイザリー契約
適格機関投資家がＳＰＣに対し情報提供又はアドバイスする事項（譲受債権の内容及びスキームの構築）について定めた内容の契約をいう。
(ｲ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)の契約と類似の内容を含む契約
(6) 格付機関によりＡランク以上（短期債務格付の場合はＡランク相当以上）の格付を受けている会社（適格機関投資家の子会社又は関連会社であるときに限る。）
格付会社名：格付ランク：
(7) 債権譲渡先に関する質問及び回答の確認
細部については、別紙様式第１２－２のとおり。
別紙様式第１２－６
短期債権譲渡承認書
○○○第 号
年 月 日
「乙」 殿
「丙」 殿
上記につき、○○○契約に基づく譲渡対象債権の丙への譲渡については、下記に記載される事項を乙及び丙が遵守することを条件として、○○○契約条項第○条第○項第○号の規定により、これを承認します。
なお、本承認によって○○○契約に規定する甲の権利義務に何ら変更がなく、乙の責任が一切軽減されるものではないこと、甲は丙が行う金融商品の販売等及び乙丙間の行為について一切責任を負わないこと並びに国による代金支払は、○○○契約条項第○条の規定により行われるものであることを申し添えます。
記
１ 乙及び丙は、譲渡対象債権について、甲の事前の承認なく他の第三者に譲渡し又はこれに質権を設定しその他債権の帰属並びに行使を害すべき行為を行わないこと。
２ 乙及び丙は、譲渡対象債権契約書の開示については、あらかじめ甲の承認を求めるものとする。ただし、法令により要求される場合、乙又は丙の代理人、法律顧問その他の法令上守秘義務を負担するものへの開示の場合にはこの限りではない。
３ 乙は、下請負者への早期支払いに努めること。
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 印
（注）１ 不要の箇所は抹消する。
２ 本様式記載例は、乙丙間に債権譲渡基本契約を有する場合を想定している。同基本契約を有さない場合、信託譲渡の場合等には適宜修正して作成する。
３ 流動性補完契約等締結のため、限定した再譲渡先を指定する必要がある場合は、あらかじめ申請書に記載することができる。
別紙様式第１２－７
年 月 日
長期債権譲渡承認申請書
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会社名 乙（xxx）
代表者 印
△△△株式会社（以下「乙」という。）と□□□株式会社（以下「丙」という。）との間において、 年 月 日付で締結した○○債権譲渡基本契約（以下「債権譲渡基本契約」という。）により、乙は、○○○契約に基づく請負代金債権の一部であって下記２により特定される債権（以下「譲渡対象債権」という。）を丙に譲渡することとしたいので、○○○契約条項第○条第○項第○号に基づく承認を得たく申請します。
譲渡対象債権に基づく丙への支払については、従前どおり○○○契約条項第○条第○項により、契約物品の全体の完成、納入及びその確認を条件としてなされるものとします。ただし、契約物品が納入される年度に支払が予定される前払金及び部分払につきましては、前払金に関する特約条項及び部分払に関する特約条項（以下「各特約条項」という。）の規定によりなされるものとし、契約担当官等（以下「甲」という。）から丙への支払後、○○○契約の契約金額の変更又は契約の解除により各特約条項の規定により返還義務が生じた場合には、速やかに甲の請求に応じることとします。
また、同契約条項による代金の請求は、債権譲渡基本契約により乙が丙の代理人として請求及び受領させていただくものとします。ただし、債権譲渡基本契約に定める一定の事由が発生した場合には、乙の丙に対する権限は失われますので、その旨丙より甲に対し通知された後においては、直接丙にお支払いください。
なお、甲に対しては、譲渡対象債権に係る契約の契約条項（当該条項に基づく変更契約に係るものを含む。）以外の責任を求めないこと、○○○契約条項に規定される乙の契約不適合責任は、従前どおり乙が継続して負担するものであること及び債権譲渡に係る○○○費用については、乙の負担であって甲に負担を求めることはないことを申し添えます。
記
１ 甲と乙の間で締結された 年 月 日付○○○契約
(1) 調達要求番号
(2) 契 約 件 名
(3) 納 期
(4) 契約行為番号
(5) 契 約 年 月 日
２ 譲渡債権額（注）
(1) 契約請負代金額 （税抜き） 金 円
(2) （－）既 前 x x 払 額 金 円
(3) （－）既 部 分 払 額 金 円
(4) （－）既 譲 渡 債 権 額 金 円
(5) 差 引 金 額 金 円譲渡債権額は、（５）のうち、 円
３ 丙の氏名、住所、連絡先
注：記載例
１ 資産計上債権金額
対応する作業 | 実績金額 | 契約金額に対 する割合（累計） |
第１回 令和元年度上期まで第２回 令和元年度下期分 第３回 令和２年度上期分 | ××××円 ０円 ０円 | ２０％ ０％ ０％ |
２ 譲渡対象債権の特定
今回の申請に係る譲渡対象債権基準金額は、前項の第１回ないし第３回分中、第１回目の××××円のうちＹＹＹＹ円
別紙様式第１２－８
長期債権譲渡申請添付書類
１ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（ア）の会社である場合
(1) 乙丙間の債権譲渡基本契約書の写し
(2) xが譲渡先の要件に該当していることを証明する書類ア 発行日から３か月以内の登記事項証明書又は資格証明書イ 有価証券報告書の写し
ウ 長期債権譲渡先に関する質問及び回答（適格機関投資家の子会社又は関連会社である時に限る。）
細部については、別紙様式第１２－９のとおり。
(3) 譲渡債権が工事進行基準によって計上されていることを証明する資料
(4) 発行日から３か月以内の乙及び丙の印鑑証明
(5) 乙による長期譲渡対象債権の特定に関する確認書 細部については、別紙様式第１２－１０のとおり。
(6) 格付機関の「レーティングレター」
(7) 丙が甲、乙の譲渡債権に係る契約条項を理解し、かつ、同意している旨の債権譲渡に係る同意書
細部については、別紙様式第１２－１１のとおり。
２ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（イ）の会社である場合
(1) 乙丙間の債権譲渡基本契約書の写し
(2) 提携している適格機関投資家についての次の書類
ア 発行日から３か月以内の登記事項証明書又は資格証明書イ 有価証券報告書の写し
ウ 格付機関の「レーティングレター」
(3) 譲渡債権が工事進行基準によって計上されていることを証明する資料
(4) 譲受人についての書類
ア 発行日から３か月以内の登記事項証明書又は資格証明書
イ 提携している適格機関投資家との間で締結された次に記載の契約に係る書類のうちのいずれかの写し
(ｱ) 次のいずれかの契約で信用を補完することを内容とする契約 ａ 流動性補完契約
ＳＰＣに、一時的な資金不足が生じた場合、金融機関がＳＰＣの資金を補うことを内容とする契約をいう。
ｂ 信用補完契約
ＳＰＣに、譲渡債権の債務者の倒産等に起因する回収不能による損失が生じた場合、金融機関がＳＰＣの損失を補填することを内容とする契約をいう。
ｃ バックアップライン契約 ａ又はｂの別称
ｄ 保証契約
スキームを組み立てた適格機関投資家（又は譲渡人）若しくは第三者（スキームを組み立てた適格機関投資家以外の適格機関投資家）が、ＳＰＣに発生する損失につき保証し、投資家には損害を与えないことを内容とする契約をいう。
ｅ その他名称の如何を問わずａからｄまでの契約と類似の内容を含む契約 (ｲ) 次のいずれかの金銭の融資を内容とする契約
ａ 銀行取引約定書
銀行の与信（手形貸付、手形割引、当座貸越、証書貸付等）のルールを定めること
を内容とする。
ｂ 金銭消費貸借契約
与信（貸付等）を内容とする契約をいう。ただし、借入金を弁済する際に、返済原資を譲渡債権の回収金又はその処分金だけに限定することに合意した内容とする。
ｃ その他名称の如何を問わずａ及びｂの契約と類似の内容を含む契約 (ｳ) 管理委託
ａ 管理業務委託契約
ＳＰＣの事務管理及び運営について定めた内容の契約をいう。 ｂ その他名称の如何を問わずａの契約と類似の内容を含む契約
(ｴ) 組成助言
ａ 財務アドバイザリー契約
適格機関投資家がＳＰＣに対し情報提供又はアドバイスする事項（譲受債権の内容やスキームの構築）について定めた内容の契約をいう。
ｂ その他名称の如何を問わずａの契約と類似の内容を含む契約ウ 長期債権譲渡先に関する質問及び回答
細部については、別紙様式第１２－９のとおり。
(5) 発行日から３か月以内の乙及び丙の印鑑証明
(6) 乙による長期譲渡対象債権の特定に関する確認書
細部については、別紙様式第１２－１０属紙第２のとおり。
(7) 格付機関の「レーティングレター」（適格機関投資家の子会社又は関連会社であるときに限る。）
(8) 丙が甲、乙の譲渡債権に係る契約条件を理解し、かつ、同意している旨の債権譲渡に係る同意書
細部については、別紙様式第１２－１１のとおり。
別紙様式第１２－９
長期債権譲渡先に関する質問及び回答
質問：貴社は、適格機関投資家の子会社又は関連会社ですか。回答：はい、いいえ
１ 「はい」の場合
質問 どの適格機関投資家の子会社又は関連会社ですか。回答 適格機関投資家の名称：
適格機関投資家が所有する貴社の株式の割合：
２ 「いいえ」の場合
質問 貴社は、特定目的会社又は特別目的会社に該当しますか。回答 該当する、該当しない
「該当する」の場合
設問(1) 慈善信託が実質的な株主になる等により、スキームの関係者との資本関係が分離されていますか。
回答(1) はい、いいえ
設問(2) 債権譲渡会社と無関係な者が株主になる等により、スキームの関係者との人的な関係が分離されていますか。
回答(2) はい、いいえ
設問(3) スキームの関係者である貴社の債権者、株主及び取締役と貴社が破産申立禁止の特約を合意する等自己破産などの申立てができない仕組みになっていますか。
回答(3) はい、いいえ
設問(4) 第三者への株式の譲渡が制限されていますか。回答(4) はい、いいえ
設問(5) 提携して緊密に業務を行う適格機関投資家はどの社ですか。回答(5) 適格機関投資家の名称：
子会社、関連会社、特定目的会社又は特別目的会社の名称及び担当責任者氏名：
署名：
適格機関投資家の社名及び担当責任者氏名：署名：
別紙様式第１２－１０
長期譲渡対象債権の特定に関する確認書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会社名 乙（xxx）
代表者 実印
年 月 日付長期債権譲渡承認申請書に係る譲渡を行おうとする債権の金額は、下記のとおりです。
￥
ただし、 年 月 日付で○○○契約を締結した下記契約の代金の全部（又は一部）に係る請求債権（内訳は別紙のとおり。）
記
１ x x 要 求 番 号
２ | 契 | 約 | 件 | 名 |
３ | 納 | 期 |
４ 契 約 行 為 番 号
５ 契 約 年 月 日
６ 契約請負代金額
７ 納 入 場 所
別紙
譲渡対象債権内訳書
１ 契約請負代金額（税抜き）（Ａ） ￥
２ 既前払金額 ￥ 債権引渡確認額 ￥ 差引金額（Ｂ） ￥
３ 既部分払額 ￥ 債権引渡確認額 ￥ 差引金額（Ｃ） ￥
４ 既前払金額等（Ｄ＝Ｂ＋Ｃ） ￥
５ 既譲渡債権額（Ｅ） ￥
６ 企業会計上の資産として承認を得た額（Ｆ）
￥
７ 譲渡対象債権額（（Ｆ－Ｄ－Ｅ）のうち譲渡可能額を超えない額）
￥
別紙様式第１２－１１
譲渡対象債権の特定に係る同意書
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ x
住 所
会社名 （丙）
代表者 実印
弊社（以下「丙」という。）は、分任支出負担行為担当官（以下「甲」という。）と××××株式会社（以下「乙」という。）との譲渡対象債権に係る契約の契約条項（基本契約条項、特約条項その他の契約条項をいい、当該条項による変更契約に係るものを含む。以下同じ。）を理解し、かつ下記のとおり同意していることを申し上げます。
記
１ 本件承認によって、譲渡対象債権に係る契約の契約条項による甲の乙に対する権利義務に何らかの影響を及ぼさないこと。また、乙の甲に対する特約条項を含めた契約条項上の責任が一切軽減されるものではないこと。
２ 甲は、乙との譲渡対象債権に係る契約の契約条項（当該契約条項による変更契約に係るものを含む。）による債務を負うだけで、丙の証券・ローン等の販売については、一切の責任を負わないこと。
３ 甲乙間において、債権譲渡後も、譲渡債権に係る契約の契約条項により、納入場所の変更、代金の中途確定に関する特約条項その他の契約条項による契約金額の変更、履行遅滞等による納期の変更等の契約内容の変更を行うことがあること。丙は、申請の要件及び甲による承認の諸条件を十分理解の上、債権を譲受するとともに、係る変更に対して、甲に異議を申し立てないこと。契約内容の変更により丙の債権に影響が生じた場合があった場合には、専ら乙と丙との間において解決すること。
４ 丙が金融商品を販売するときは、債権の性格・リスクを販売の相手方、流動性補完・保証契約の相手方に十分説明して、確実に理解させるよう努めること。また、金融商品が流動性を有する場合には、金融商品の購入者が確実に債権の性格・リスクを理解するために必要な措置を講ずること。
別紙様式第１２－１２
長期債権譲渡確認事項
１ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（ア）の会社である場合
(1) 契約金額１件１億円以上、２年国債以上品名：
契約年度：納期：
(2) 債権譲渡申請書を３部（甲・乙・丙）
(3) 工事進行基準により企業会計上乙の資産（債権）として計上され、会計監査人の承認を受けているか
(4) 債権譲渡金額は、甲乙の契約金額（税抜き）となっているか（既前金払額、既部分払額が控除されていること。）
(5) 適格機関投資家についての確認事項（次に該当すること。）ア 証券会社、銀行、保険会社、その他の適格機関投資家
イ 適格機関投資家の子会社若しくは関連会社であることの確認 (ｱ) 子会社の場合
適格機関投資家が、株式の５０パーセント以上を保有している等意思決定機関を支配している会社
(ｲ) 関連会社の場合
適格機関投資家が、株式の２０パーセント以上５０パーセント未満を保有している等重要な影響を与えている会社
(6) 株式会社の監査等に関する商法の特例に関する法律第２条の規定による監査人の監査を受けた会社である旨の確認
ア 資本金５億円以上又は最終の貸借対照表の負債の部が２００億円以上の株式会社イ 監査役及び会計監査人が業務監査及び会計監査を実施している会社
確認した書類等：
(7) 格付機関によりＡランク以上（短期債務格付の場合はＡランク相当以上）の格付を受けている会社
格付会社名： 格付けランク：
(8) 債権譲渡先に関する質問及び回答の確認（適格機関投資家の子会社又は関連会社である時に限る。）
細部については、別紙様式第１２－８のとおり。
２ 債権譲渡先が第５章第１項第２号イ（イ）の会社である場合
(1) 契約金額１件１億円以上、２年国債以上品名：
契約年度：納期：
(2) 債権譲渡申請書を３部（甲・乙・丙）
(3) 工事進行基準により企業会計上乙の資産（債権）として計上され、会計監査人の承認を受けているか
(4) 債権譲渡金額は、甲乙の契約金額（税抜き）となっているか（既前金払額、既部分払額が控除されていること。）
(5) 提携している適格機関投資家についての確認事項（次に該当すること。）ア 証券会社、銀行、保険会社、その他の適格機関投資家
イ 株式会社の監査等に関する商法の特例に関する法律第２条の規定による監査を受けた
会社である旨の確認
(ｱ) 資本金５億円以上又は最終の貸借対照表の負債の部が２００億円以上の株式会社 (ｲ) 監査役及び会計監査人が業務監査及び会計監査を実施している会社
確認した書類等：
ウ 格付機関によりＡランク以上（短期債務格付の場合はＡランク相当以上）の格付を受けている会社
格付会社名：格付ランク：
(6) 適格機関投資家の子会社又は関連会社であることの確認ア 子会社の場合
適格機関投資家が、株式の５０パーセント以上を保有している等意思決定機関を支配している会社
イ 関連会社の場合
適格機関投資家が、株式の２０パーセント以上５０パーセント未満を保有している等重要な影響を与えている会社
(7) 提携している適格機関投資家との間で締結された、次に記載の契約に係るいずれかの書類の写し
ア 次のいずれかの契約で、信用を補完することを内容とする契約 (ｱ) 流動性補完契約
ＳＰＣに、一時的な資金不足が生じた場合、金融機関がＳＰＣの資金を補うことを内容とする契約をいう。
(ｲ) 信用補完契約
ＳＰＣに、譲渡債権の債務者の倒産等に起因する回収不能による損失が生じた場合、金融機関がＳＰＣの損失を補填することを内容とする契約をいう。
(ｳ) バックアップライン契約 (ｱ)又は(ｲ)の別称
(ｴ) 保証契約
スキームを組み立てた適格機関投資家（又は譲渡人）若しくは第三者（スキームを組み立てた適格機関投資家以外の適格機関投資家）が、ＳＰＣに発生する損失につき保証し、投資家には損害を与えないことを内容とする契約をいう。
(ｵ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)から(ｴ)までの契約と類似の内容を含む契約イ 次のいずれかの金銭の融資を内容とする契約
(ｱ) 銀行取引約定書
銀行の与信（手形貸付、手形割引、当座貸越、証書貸付等）のルールを定めることを内容とする。
(ｲ) 金銭消費貸借契約
与信（貸付等）を内容とする契約をいう。ただし、借入金を弁済する際に、返済原資を譲渡債権の回収金又はその処分金だけに限定することに合意した内容とする。
(ｳ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)及び(ｲ)の契約と類似の内容を含む契約ウ 管理委託
(ｱ) 管理業務委託契約
ＳＰＣの事務管理及び運営について定めた内容の契約をいう。 (ｲ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)の契約と類似の内容を含む契約エ 組成助言
(ｱ) 財務アドバイザリー契約
適格機関投資家がＳＰＣに対し情報提供又はアドバイスする事項（譲受債権の内容やスキームの構築）について定めた内容の契約をいう。
(ｲ) その他名称の如何を問わず、(ｱ)の契約と類似の契約を含む契約
(8) 格付機関によりＡランク以上（短期債務格付の場合はＡランク相当以上）の格付を受けている会社（適格機関投資家の子会社又は関連会社であるときに限る。）
格付会社名：格付ランク：
(9) 債権譲渡先に関する質問及び回答の確認
細部については、別紙様式第１２－８のとおり。
別紙様式第１２－１３
長期債権譲渡承認書
「乙」 殿
「丙」 殿
○○○第 号
年 月 日
上記につき、○○○契約に基づく譲渡対象債権の丙への譲渡については、乙による契約不履行を事由とする契約解除をもって丙に対抗できる旨及び下記事項に定めた事項を遵守することを条件として、○○○契約条項第○条の規定により承認します。
なお、本承認は、○○○契約条項に規定する甲の権利義務（当該条項に基づく変更契約によるものを含む。）に何ら影響を及ぼさず、乙の責任が一切軽減されるものではないこと、甲は丙が行う金融商品の販売、流動性補完契約等及び乙丙間の行為について一切責任を負わないこと並びに国による代金支払は、乙が契約物品を納入し、受領書を交付された後の適正な請求に基づき行われるものであることを申し添えます。
記
１ ○○○契約条項により、甲が乙に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し又は譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
２ 乙及び丙は、譲渡対象債権について、甲の事前の承認なく他の第三者に譲渡し、又は質権を設定しその債権の帰属並びに行使を害すべき行為を行わないこと。
３ 乙及び丙は、譲渡対象債権契約書の開示については、あらかじめ甲の承認を求めるものとする。ただし、法令により要求される場合、乙又は丙の代理人、法律顧問その他の法令上守秘義務を負担する者への開示の場合にはこの限りではない。
４ 丙は、金融商品の販売等を行うに当たっては、防衛省の○○○契約に関する権利等譲渡対象債権の性格等当該金融商品のリスクを販売相手方、流動性補完契約等の相手方が理解できるよう十分説明を行うこと。また、当該金融商品が流通性を有する場合、当該金融商品のリスクを容易に理解できるために必要な措置を講ずること。
５ 甲と乙は、債権譲渡後も、譲渡債権に係る契約の契約条項により、納入場所の変更、代金の中途確定に関する特約条項その他の契約条項に基づく契約金額の変更、履行遅滞等による納期の変更等の契約内容の変更を行うことがあること。これに対して丙は、異議を申し立てないこと。当該契約の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合は、専ら乙と丙との間において解決されること。
６ 乙は、○○○契約に関わる下請負等、関連する企業への早期支払に努めること。
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 印
（注）１ 不要の箇所は抹消する。
２ 本様式記載例は、乙丙間に債権譲渡基本契約を有する場合を想定している。同基本契約を有さない場合、信託譲渡の場合等には適宜修正して作成する。
３ 流動性補完契約等締結のため、限定した再譲渡先を指定する必要がある場合は、あらかじめ申請書に記載することができる。
別紙様式第１ ３
担保設定承諾依頼書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
会 社 名
代 表 者 名 ㊞
分任○○○○○○○担当官陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○長○○○ ○ よ り ○ ○
○○会社○○○○（ 役職名） より受注している契約行為番号 について担保設定をしたいので承諾してください。
１ 担保物件の設定を必要とする理由
２ 担保物件の種類
３ 担保物件の内容及び範囲
４ 担保物件の名称
５ その他必要事項
別紙様式第１ ４
契 約 一 覧 表
（○○○部）
Ｎｏ． | 調達要求番号 | 契約番号 | 契約件名 | 契約日 | 納期 | 備考 |
別紙様式第１ ５
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
年 月 日
住 所
会 社
代表者名 ㊞
（ 製造・役務・売買） 納入計画書の提出について
下記契約に関する（ 製造・役務・売買） 納入計画書を別紙のとおり提出します。
記
１ 調 達 要 求 番 号
２ 契約実施計画番号
３ | 品 | 名 | |
４ | 数 | 量 | |
５ | 認 | 証 | 番 号 |
６ 認 証 年 月 日
７ 契約金額及び単価
８ | 納 | 入 | 期 | 日 |
９ | 納 | 入 | 場 | 所 |
備考 （ ） 書の不要の文字は抹消して提出する
別紙
１ （ 製造・役務・売買） 納入計画書
月 日 | 備 考 | ||
工 程 名 | |||
設 計 | |||
承 認 用 図 面 | |||
材 料 入 手 | |||
購 入 部 品 | |||
下 請 加 工 | |||
社 内 加 工 | |||
組 立 | |||
社 内 検 査 | |||
官 検 | |||
出 荷 | |||
納 入 |
品 名 | 購入先名 | 住 所 | 発注年月日 | 入手年月日 | 備 考 |
２ 購入部品明細
３ 予定下請負明細
下請負品名 | 下請負者名 | 住 所 | 発注年月日 | 入手年月日 | 備 考 |
４ 社内加工明細
工 程 名 | 部 品 名 | 着手年月日 | 終了年月日 | 備 考 |
５ 材料明細
品 名 | 購入先名 | 住 所 | 発注年月日 | 入手年月日 | 備 考 |
６ 受検場
備 考
１ （ ） 書きの中の不要の文字は抹消する
２ ２， ３， ４ ， ５については主要なものを記入すること。
３ 売買納入計画書の場合には、６ についてのみ記入する。
４ ５について手持ち材料による場合には、備考欄に手と記入する
５ ５について一般商社から材料を購入する場合には、備考欄に製作者名を記入する。
６ ２部提出
承認申請
下 請 負 書届 出
別紙様式第１ ６ －１
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
発簡番号
年 月 日
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
１ を下請負者として貴部発注調 達 要 求 番 号
契約番号契約年月日品 名 数 量
に関する契約について別紙のとおり請け負わせたいので承認願います。
お届けします。
２ 年度分
承 認 書
調 達 要 求 番 号契約番号契約年月日品 名 数 量
の契約に係る事項について に請け負わせることを下記条件を付して承認する。
記
１
２
３
承認番号 下請負第 号令和 年 月 日
注： 不要の箇所は抹消すること
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ | 印 |
別紙
１ 下請負を行わせようとする者の名称、所在地、代表者名、資本金、営業状況、生産設備及び従業員の概要並びにその選定理由
２ 下請負を必要とする理由
３ 下請負の範囲
４ 下請負部分にかかる契約金額又は見積額
５ 契約相手方と下請負を行わせようとする者との下請負部分に係る納入条件（納期、納入場所等）
６ その他必要と認める事項
注 年度区分においての届け出は、項目１， ２， ３とする。
別紙様式第１ ６ －２ 年 月 日
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○ ○○ ○ ○○
○ ○ ○ ○○ ○ 殿
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
秘密に係わる下請負について（ 申請）
標記について、下記のとおり下請負させたく存じますので、許可されたく申請申し上げます。
記
１ 契約品名
２ 調達要求番号
３ 秘密区分
４ 下請負の範囲
５ 下請負させる事由
６ 下請負先
７ 秘密保全の手段
別紙様式第１ ６ －３ 年 月 日
殿
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
誓 約 書
今般、 の契約
履行に当たり、弊社の秘密保全規則により秘密保全に関し万全の処置をとるとともに、弊社従業員の故意又は過失により秘密が漏えいした場合は、一切の責任を負うことを誓約いたします、。
なお、秘密保全規則、秘密保全実施要領、保全教育の実施、保全施設及び関係職員名簿については、下記のとおりといたします。
記
１ 保全規則
２ 秘密保全実施要領
３ 保全教育の実施
４ 保全施設 (1) 施設名称
(2) 確認番号
５ 関係職員名簿
別紙様式第１７
競 争 参 加 資 格 等 に 関 す る 届 出 書
年 月 日
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
住 所
会 社 名
代表者名
記
競争参加資格等の登録について、
１ 新規に、届け出をします。
２ 内容は変更せずに、更新の届け出をします。
３ 内容に変更が生じたので、下記のとおり変更の届け出をします。
(1) 変更内容ア 変更前
イ 変更後
(2) 変更年月日
関係書類
１ | 契 | 約 | 一 | 覧 | 表 | ||||
２ | 資 | 格 | 審 | 査 | 結 | 果 | 通 | 知 | 書 |
３ | 委 | 任 | 状 | ||||||
４ | 現 | 在 | 事 | 項 | 全 | 部 | 証 | 明 | 書 |
５ | 印 | 鑑 | 証 | 明 | 書 | ||||
６ | 銀 | 行 | 振 | 込 | 依 | 頼 | 書 |
７ コンプライアンス要求事項確認書
※該当する番号に○を付けてくだい。また、関係する書類の添付をお願いします。
（受付処理用） 受付番号 後日添付書類番号
別紙様式第１８
銀 行 振 込 依 頼 書
年 月 日
資金前渡官吏
（分任資金前渡官吏） 陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
住 所会社名
代表者 印
○○○○○○との契約に関する代金の支払に際しましては、下記による、銀行口座に振り込まれるよう依頼いたします。
記
１．振込先金融機関名（支店・営業部まで記入）
銀行
店
金庫
２．預金種別（該当する種別を○で囲ってください）
３．口座番号
普 通 ・ 当 座
ＮＯ．
４．振込先口座名義（すべてカタカナで記入）
５．振込先口座名義住所
６．その他（旧社名・旧銀行名・変更年月日 等）
７．電話番号・担当者
別紙様式第１９
年 月 日
コンプライアンス要求事項確認書
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
住 所会 社 名
代表者名 印
入札及び契約心得において規定されているコンプライアンス要求事項について、当社の社内規則類の現状は次のとおりです。コンプライアンス要求事項を満たさない項目については、この確認書の提出から３か月以内に、社内規則類を改正する又は新たな社内規則類を制定する措置をとることとします。
項目 | コンプライアンス要求事項 | はい／いいえ （該当するものに○ ） | 社内規則類において該当する箇所 |
ア | 防衛省との契約に関し、一度計上した工数や直接費（原価のうち、製品の生産に関して発生することが直接に確認され、それに伴い直接に計算することが適当と認められる費用をいう。）を修正する場合には、変更の内容及び理由を明らかにした書面により上位者の承認を受ける等の適切な手続 きをとることとしているか。 | はい／いいえ | |
イ | アの書面が少なくとも契約の履行完了後 ５年間以上保存され、防衛省による制度調査や原価監査に際して確認できる体制としているか。 | はい／いいえ | |
ウ | 不正行為等を察知した場合の防衛省への公益通報を含む通報窓口及び通報手続を防衛関連事業に従事する全職員に適切に周知 することとしているか。 | はい／いいえ | |
エ | 防衛関連事業に従事する全職員を対象とした原価計上等に関するコンプライアンス教育を実施することとしているか。 | はい／いいえ | |
オ | 本社の内部統制部門により、防衛関連部門に対し、適切な周期で定期的に内部監査を実施することとしているか。 | はい／いいえ |
添付書類：法令遵守に関する社内規則類（実際の文書名で記載）上記の件を確認しました。
コンプライアンス担当 印
別紙様式第２ ０
作 業 員 名 簿
１ 調 達 要 求 番 号 ：
２ 契 約 番 号：
３ 契 約 件 名：
４ 契 約 年 月 日：
No. | 営業所・工場等名 | 所在地・電話番号 | 氏 名 | 地位及び職務内容 | 注 記 |
５ 担当者（連絡先）：
別紙様式第２ １
技 術 者 （ 派 遣 員 ） 名 簿
１ 調 達 要 求 番 号：
２ 契 約 番 号：
３ 契 約 件 名：
４ 契 約 年 月 日：
No. | 営業所・工場等名 | 所在地・電話番号 | 氏 名 | 地位及び職務内容 | 注 記 |
５ 担当者（連絡先）：
伺 い 書
別紙様式第２ ２
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 殿 住 所 会 社 名代表者名 | ㊞ | ||||||||||||
指令番号 | 要求書番号 | ||||||||||||
契約番号 | 納 | 期 | |||||||||||
契約件名（ 物品番号・品名） | 単位 | 数 | 量 | 金 | 額 | 備 | 考 | ||||||
疑義事項 | |||||||||||||
年 月 日 殿 分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 上記疑義について下記のとおり指示する。 記 | |||||||||||||
指 | 示 | 事 | 項 | ||||||||||
別紙様式第２ ３
承 認 願 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
住 所
会 社 名
代表者名 ㊞
下記契約にかかる図面を提出いたしますので御承認願います。記
１． 調達要求番号
２． 契 約 番 号
３． 契 約 年 月 日
４． 品 名
５． 数 量
６． 契 約 金 額
７． 契 約 納 期
承 認 書上記申請のとおり承認する。
承認番号 第 号
年 月 日
分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○
別紙様式第２ ４
官 給 申 請 書分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
年 月 日
㊞
調達要求番号 | 契約年月日 | ||
品 名 | 納 期 | ||
契 約 番 号 | 官給希望日 |
No. | 品 名 | 規 格 等 | 数量 | 単価 | 金額 | 備考 |
官給理由 官給希望品
上記の契約に係わる官給希望品を支給して頂きたくお願い申しあげます。
年 月 日
官 給 回 答 書
分任支出負担行為担当官 （分任契約担当官）殿 陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 印
No. | 品名 | 規格等 | 数量 | 単価 | 金額 | 備考 |
官 給 日 | ||||||
官 給 場 所 | ||||||
標記について、下記のとおり官給する。
借 受 申 請 書分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
別紙様式第２５年 月 日
㊞
調達要求番号 | 契約年月日 | ||
品 名 | 納 期 | ||
契 約 番 号 | 借受希望日 |
No. | 品 名 | 規 格 等 | 備 考 |
借受理由 借受希望品
上記の契約履行に必要な機械工具等を無償にて借受致したくお願い申しあげます。
年 月 日
借 受 回 答 書
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
殿 陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 印
No. | 品名 | 規格等 | 数量 | 単価 | 金額 | 備考 |
貸 付 日 | ||||||
貸 付 場 所 | ||||||
標記について、下記のとおり無償貸与する。
別紙様式第２６
引渡者 | 物品管理官 | 官職氏名印 | 年 | 月 | 日 | . | . | 受 | 領 | 書 | |||||||||||||||||
証 | 書 | 番 | 号 | 受領者 ・ 契 約者 | 所在地、会社名、代表者名印 | 契約 | 年 月 日 | 担当官印 | |||||||||||||||||||
取 | 扱 | 者 | 印 | 転記 | |||||||||||||||||||||||
番 号 | |||||||||||||||||||||||||||
引渡者 | 官職氏名印 | 年 | 月 | 日 | . | . | 根 拠 | ||||||||||||||||||||
証 | 書 | 番 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
取 | 扱 | 者 | 印 | 転記 | 受領年月日 | 受領印 | |||||||||||||||||||||
備 | 考 | ||||||||||||||||||||||||||
引 渡 年 月 日 | . | . | |||||||||||||||||||||||||
資料種別 | 相手方番号 | 処理年月日 | 物品区分 | 証書年月日 | 証書番号 | 記録区分 | |||||||||||||||||||||
項目 番号 | 物 | 品 | 番 | 号 | 及 | び | 品 | 名 | 規格 | 非消・ 消区分 | 程 | 度 | 単 | 位 | 数 | 量 | 処 置 コード | 摘 | 要 | ||||||||
ページ中の第 | ページ | ||||||||||||||||||||||||||
規格：Ａ列４番
別紙様式第２７
受領者 | 物品管理官 | 官職氏名印 | 年 | 月 日 | . | . | 返 品 | 書 | ． | 材 | 料 使 用 明 | 細 書 | ||||||||
証 | 書 | 番 号 | 引渡 者 ・契 約者 | 所在地、会社名、代表者名印 | 契 約 | 年 月 日 | 担当官印 | |||||||||||||
. . | ||||||||||||||||||||
番 号 | ||||||||||||||||||||
受領者 | 官職氏名印 | 年 | 月 日 | . | . | 根 拠 | ||||||||||||||
証 | 書 | 番 号 | ||||||||||||||||||
取 | 扱 | 者 印 | 転記 | 引渡年月日 . . | 引渡者印 | |||||||||||||||
備 考 | ||||||||||||||||||||
受 領 年 月 日 | . | . | ||||||||||||||||||
資料種別 | 相手方番号 | 処理年月日 | 物品区分 | 証書年月日 | 証書番号 | 記録区分 | ||||||||||||||
項目 | 物 品 番 号 及 び | 品 | 名 | 規格 | 非消・ | 程 度 | 単 位 | 交付数量 | 受領数量 | 返納数量 | 処 置 | 摘 | 要 | |||||||
番号 | 消区分 | 使用数量 | 残 数 量 | コード | ||||||||||||||||
ページ中の第 ページ | ||||||||||||||||||||
規格：Ａ列４番
122
年 月 日 分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 殿 契約の相手方 住所社名 代表者名 ㊞ 完 成 検 査（監 督）申 請 書以下のとおり完成検査（監督）を申請します。 | ||||
調達要求番号 | 契 約 番 号 | |||
契 約 方 式 | 納 期 | |||
検査等実施要領 | 納地(分任物品管理官) | |||
実 施 場 所 | 実 施 希 望 年 月 日 | |||
契 約 件 名 | ||||
品 名 | 明細別紙（部品番号等・品名・数量）による｡ | |||
年 月 日 完 成 検 査 官 （監 督 官） 殿 分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 印 完 成 検 査（監 督）指 令 書 上記の申請について、以下のとおり完成検査（監督）を指示する。 | ||||
検査指令番号 | 監督指令番号 | 指示年月日 | 包 装 区 分 | |
検査等の方式 | 直接 資料 品質証拠 | |||
検 査 等 指 示 | 品質 数量 包装 表示 技術援助 その他役務 工程 材料 官給品 役務 | |||
仕 様 書 番 号 | ||||
備 考 | ||||
別紙様式第２８
Ａ列４版縦
注：１ 申請者は、契約後速やかに３部提出すること。
２ 実施場所が承認を受けていない下請業者の工場等である場合は、承認手続きが終了するまでの間、本申請は認めない。
３ 品名明細書は、別紙を基準とする。
４ 検査等指示欄の「その他役務」は整備診断、機能検査等監督行為を伴わないもの、「役務」は修理、オーバーホール等役務請負契約監督行為の伴うものとする｡
123
Ａ列４番横
別紙
品名明細書 | |||||||
番号 | 調達要求番号 | 物品番号 | 品名 | 数量 （単位） | 納地 （管理官） | 完成検査（監督）実施希望年月日 | 備考 |
１ | |||||||
２ | |||||||
３ | |||||||
４ | |||||||
５ | |||||||
６ | |||||||
７ | |||||||
８ | |||||||
９ | |||||||
１０ | |||||||
１１ | |||||||
１２ | |||||||
１３ | |||||||
１４ | |||||||
１５ | |||||||
124
別紙様式第２９
年 月 日
契 約 の 相 手 方
殿
分任物品管理官
（受領検査官経由）
完成検査官 所属官職氏名 印
完 成 検 査 合 格 証
検査等指令第 号に基づく、下記の検査に合格したことを証明する。
記
１ | 調達要求番号 | |
２ | 契約番号 | |
３ | 契約件名 | |
４ | 検査品名 | |
５ | 検査の内容 | 完成検査（品質・数量・包装・表示等） |
抜取検査 全数検査 | ||
６ | 検査場所 | |
７ | 検査年月日 | |
８ | 合格数量 |
Ａ列４番縦
別紙様式第３０－１
納入先 | 糧 食 納 品 書 ・ （ 受 領 ） 検 査 調 書 | |||||||||
契約者 | 住所、会社名、代表者印 | 調達要求番号 | 発送年月日 | 物品管理官命令印 | 命令年月日 | |||||
確認番号（認証番号） | 輸送方法 | 管理簿登記年月日 | ||||||||
契約年月日 | 発送駅 | 証書番号 | ||||||||
納期 | 分割納入 | 同上付与年月日 | ||||||||
資料種別 | 相手方番号 | 処 理 年 月 日 | 物品区分 | 要 求 番 号 | 証 書 番 号 | 記録区分 | 納 期 | 分納区分 | 備考 | |
・ ・ | １ ２ ３ Ｘ | |||||||||
番 号 | 物 品 番 号 | 品 名 | 規 格 等 | 程度 | 単位 | 数 量 | 単 価 | 金 額 | 受 領 数 量 | 処 置 コ ー ド |
食 品 衛 生 検 査 | 食品衛生検査の結果は、下記のとおり である。 | 受入 ・受領 | 検査結果及び物品管理官の受入命令（受領命令）により受領した。 年 月 日 受 領 者所 属 官職氏名 ㊞ | |||||||
食品衛生検査官 （ ）官職 氏名 ㊞ | ||||||||||
検 査 | 指令番号 | 方式 | 納入年月日 | 判定 | ||||||
種類 | 場所 | 検査年月日 | 所見 | |||||||
上記のとおり検査結果を報告する。 年 月 日 検査官所属 官職氏名 ㊞ | ||||||||||
ページ中の第 ページ | ||||||||||
規格：Ａ列４番
別紙様式第３０－２
納入先 | 納 品 書 ・ （ 受 領 ） 検 査 調 書 | |||||||||
契約者 | 住所、会社名、代表者印 | 調達要求番号 | 発送年月日 | 物品管理官命令印 | 命令年月日 | |||||
確認番号（認証番号） | 輸送方法 | 管理簿登記年月日 | ||||||||
契約年月日 | 発送駅 | 証書番号 | ||||||||
納期 | 分割納入 | 同上付与年月日 | ||||||||
資料種別 | 相手方番号 | 処 理 年 月 日 | 物品区分 | 要 求 番 号 | 証 書 番 号 | 記録区分 | 納 期 | 分納区分 | 備考 | |
・ ・ | １ ２ ３ Ｘ | |||||||||
番号 | 物 品 番 号 | 品 名 | 会社部品番号又 は 規 格 | 程度 | 単位 | 数 量 | 単 価 | 金 額 | 受 領 数 量 | 処 置コ ー ド |
検 査 | 指令番号 | 方式 | 納入年月日 | 判定 | 受入 ・ 受 領 | 検査結果及び物品管理官の受入命令（受領命令）により受領した。 年 月 日 受 領 者所 属 官職氏名 ㊞ | ||||
種類 | 場所 | 検査年月日 | 所見 | |||||||
上記のとおり検査結果を報告する。 年 月 日 検査官所属 官職氏名 ㊞ | ||||||||||
ページ中の第 ページ | ||||||||||
規格：Ａ列４番
標準外（追加）作業（費）見積書
別紙様式第３１
分任支出負担行為担当官 年 月 日
陸上自衛隊○○○○○ 殿 会 社 名
監督官（検査官）経由 代表者名 印
相手方コード | 調達要求番号 | 契約番号 （ロット番号） | 契約納期 | 証書年月日 | 証書番号 | 整理区分 | 主品目番号又は物品番号 | 品名 | 整備数 | 実施年度 |
標準外（追加）作業所要明細 | ||||||||||||||||
一連番号 | 部位 | 区分 | 付図 | 保管コード又は部品識別コード | 物品番号又は 部品番号 | 品 名 | 定数 | 所要数処置 | 処置 | 修理 | 摘要 | |||||
交換 | 欠品 | 計 | 官給数量 | 自給数量 | その他数 量 | 数量 | 作業内容 | |||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||
上記のとおり確認する。 | 検査官（監督官）官 職 氏 名 | 印 | ||||||||||||||
上記のとおり官給数量について承認する。年 月 日 | 官給品引渡場所官給品引渡期限 | 整備管理担当部長官 職 氏 名 | 印 | |||||||||||||
標準外（追加）作業費見積書は別添のとおり。
128
別紙様式第３２
作業記録表（役務完了調書） | |||||
実 施 年 月 日 | 年 月 日 曜日 | 監督官 | 検査官 | ||
契 約 業 者 名 | |||||
実 施 場 所 | |||||
技 術 援 助 の 区 分 | |||||
派 遣 員 の 種 類 | |||||
作 業 内 容 | |||||
作 業 細 部 | 実施時刻 | 工数 | 実施者名 | 必要事項又は所見 | |
注 １ 本表は、派遣員自身が原則として毎日作成すること。 ２ 直接工員は必ず工数を記入し監督官の確認を受けるものとする。 ３ 今後参考となる事項派遣員の所見等は可能な限り詳細に記入する。 ４ 本表の作成は、技術員、直接工員それぞれ別様に作成するものとする。 ５ 材料等を使用した場合は、使用日ごとに付表を作成するものとする。 ６ 本表の提出部数は４部とする。 ７ 検査官は、検査完了後役務等検査調書に本表を添付し契約担当官等へ２部送付する。 | |||||
129
整 備 診 断 明 細 書
別紙様式第３３
分任支出負担行為担当官
（ 整 備 明 細 仕 様 書 ） 年 月 日
陸上自衛隊○○○○○ 殿 会 社 名
監督官（検査官）経由 代表者名 印
相手方コード | 調達要求番号 | 契約番号 （ロット番号） | 契約納期 | 証書年月日 | 証書番号 | 整理区分 | 主品目番号又は物品番号 | 品名 | 整備数 | 実施年度 |
整備診断作業所要明細 | ||||||||||||||||
一連番号 | 部位 | 区分 | 付図 | 保管コード又は部品識別コード | 物品番号又は 部品番号 | 品 名 | 定数 | 所要数処置 | 処置 | 修理 | 摘要 | |||||
交換 | 欠品 | 計 | 官給数量 | 自給数量 | その他数 量 | 数量 | 作業内容 | |||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||
上記のとおり確認する。 | 検査官（監督官）官 職 氏 名 | 印 | ||||||||||||||
上記のとおり官給数量について承認する。年 月 日 | 官給品引渡場所官給品引渡期限 | 整備管理担当部長官 職 氏 名 | 印 | |||||||||||||
整備診断作業費見積書は別添のとおり。
別紙様式第３４－１
値 引 納 入 申 請 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
住 所会 社 名
代表者名 ㊞
下記契約の値引き納入を申請いたします。
契 約 年 月 日 | |
契 約 番 号 | |
品 名 | |
申 請 理 由 |
別紙様式第３４－２
値 引 受 領 通 知 書
年 月 日
殿
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）
陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ | 印 |
下記のとおり値引受領を決定したので通知する。
記
１ 値引金額（うち消費税） ￥ －
２ 調達要求番号
３ 契約番号
４ 契約年月日
５ 品 名
６ 値引受領する理由
上記決定に異議ある場合は、 年 月 日までに異議申立書を提出されたい。なお、期限までに申立てがない場合には承諾したものとして処置いたします。
別紙様式第３５－１
契 約 履 行 延 期 （解 除） 申 請 書 年 月 日 分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 殿 住 所 会 社 名代表者名 下記契約の履行延期（解除）を申請いたします。 | |||||||
契約年月日 | 契約番号 | 項目ＮＯ | 品 名 | 単位 | 数量 | 単価 | 金 額 |
契約納期 | 申請納期 | ||||||
申請理由 | |||||||
○○○○ | ○○○○ | ○○○○ | ○○○○ | ○ | 要求元との調整 | ||
決裁 | |||||||
意 見 | |||||||
上記申請を承認する。 承認番号 号 ただし、有償（無償）とする。 年 月 日 分任支出負担行為担当官(分任契約担当官)陸上自衛隊○○○○○○ 殿 ○○○○○○ | |||||||
別紙様式第３５－２
契 約 辞 退 申 立 書
年 月 日
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
住 所会 社 名代表者名
下記契約について辞退いたします。
記
入 札 年 月 日 | |
調 達 要 求 番 号 | |
品 名 | |
入 札 金 額 | |
申 立 理 由 | |
備 考 |
上記申立を承認する。 | 承認番号 | 号 | |
ただし、有償（無償）とする。 | 年 | 月 | 日 |
殿
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○
別紙様式第３５－３
承認番号 | 号（ | 遅 滞 . | 料 （ . 殿 | 違 約 金 ） 徴 収 判 定 書 ）について、次のとおり判定する。 年 月 分任支出負担行為担当官(分任契約担当官)陸上自衛隊○○○○○○ | 日 | ||||||
契 約 番 号 | 品 | 名 | |||||||||
納 | 期 | 判定理由 | |||||||||
遅 滞 料 | 納入年月日 | 有償延期期間 | 日数 | 遅滞料該当分に相当する代金の金額 | 率 | １日当り遅滞料 | 遅滞料金 | ||||
自至 | |||||||||||
自至 | |||||||||||
自至 | |||||||||||
自至 | |||||||||||
自至 | |||||||||||
合 計 | |||||||||||
違約金 | 違約金該当分に相当する代金の金額 | 率 | 違約金 | ||||||||
合 | 計 | ||||||||||
別紙様式第３６－１
年 月 日
殿
分任支出負担行為担当官(分任契約担当官)陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 印
契約不適合修補請求書
下記の契約内容について、契約の内容との不適合が認められるので、当該契約内容の修復を請求する。
記
１ 契約番号
２ 契約年月日
３ 契約件名
４ 契約不適合の内容
５ 契約不適合修補完了年月日
６ 契約不適合修補等承諾書又は異議申立書提出期限
分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○
○○○○○○ 殿
契約の相手方住 所
社 名
別紙様式第３６－２年 月 日
代表者名 ㊞
契 約 不 適 合 修 補 等 承 諾 書標記について、下記のとおり承諾致します。
記
契約不適合修補請求書番 | ○○○○第 号 |
修 補 等 対 象 品 目 | |
物 品 整 理 番 号 | |
数 量 | |
修 補 等 完 了 年 月 日 | |
修 補 等 の 方 法 | 返送修補 出張修補 良品追送 良品交換 |
備 考 |
上記については、契約書（ 又は請書）及び契約不適合修補請求書により履行致します。
別紙様式第３６－３
年 月 日 分任支出負担行為担当官（分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 殿 契約の相手方住所 社名 代表者名 印 契 約 不 適 合 修 補 確 認 申 請 書以下のとおり契約不適合修補の確認を申請します。 | ||||||
調達要求番号 | 契 約 番 号 | |||||
契 約 年 月 日 | 実施希望年月日 | |||||
契 約 件 名 | ||||||
確 認 内 容 | ||||||
確認を受ける場所・名称・交通機関・電話番号等（細部略図等を添付） | ||||||
要求担当部長 | 所掌課長 | 班 長 | 係 長 | 係 | 契 約 担 当 官 等 | |
年 月 日 検 査 官 殿 契 約 担 当 官 等 印修 補（品 質・受 領）確 認 指 令 書 上記の申請について、修補（品質・受領）の確認を指示する。 | ||||||
指 示 番 号 | 指 示 年 月 日 | |||||
備 考 | ||||||
注：１ 申請者は、希望日の１４日前までに３部提出（必着）すること。
２ 提出後は、電話等で細部調整を行うこと。
３ 該当しない箇所は、斜線を引く。
別紙様式第３ ６ －４
年 月 日 分任支出負担行為担当官（ 分任契約担当官）陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ 殿 契約の相手方住 所 社 名 代表者名 ㊞ 修 補 完 了 届 補統 第 号（ 年 月 日）による契約不適合について、下記のとおり修補いたしました。 記 １ 契約年度及び契約番号 ２ 契約件名 ３ 修補内容（品名・数量等） ４ 修補場所 ５ 修補年月日 ６ 備考 | ||||
品質の確認 | 修 補 完 了 確 認 書上記の修補について、以下のとおり確認した。 １ 確認年月日 ２ 場所 ３ 意見 完成検査官 | 所属 | 官職 | 氏名 |
受領の確認 | 上記の調達品等について、異状なく受領した。受領年月日 受領検査官 | 所属 | 官職 | 氏名 |
別紙様式第３ ７
資金前渡官吏 （分任資金前渡官吏） 陸上自衛隊○○○○○○ ○○○○○○ | 請 求 殿 住 所 会 社 名代表者名 | 書 | 年 月 印 | 日 | ||||||
金 額 | ||||||||||
上記の金額を請求します。 | ||||||||||
品 名 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 単 価 | 金 額 | |||
銀行 支店 | 当座・普通 | へお振り込みください。 | ||||||||