フレッツ・光マイタウン ネクスト 申込書 ［住宅用/事業所用兼用］ 西日本電信電話株式会社 殿私は、西日本電信電話株式会社の定める「ＩＰ通信網サービス契約約款 」「音声利用ＩＰ通信網サービス契約約款」及び「美郷町におけるフレッツ・光マイタウンネクストサービス利用規約」の内容を承諾のうえ、以下のとおり申し込みます。なお 、本申込に関連して西日本電信電話株式会社が取得する私の情報を、美郷町に対して提供することに同意します。美郷町長...
□ご利用される方
フレッツ・光マイタウン ネクスト 申込書 ［住宅用/事業所用兼用］ | |||||||||||
西日本電信電話株式会社 殿 私は、西日本電信電話株式会社の定める「ＩＰ通信網サービス契約約款」「音声利用ＩＰ通信網サービス契約約款」及び「▇▇町におけるフレッツ・光マイタウンネクストサービス利用規約」の内容を承諾のうえ、以下のとおり申し込みます。 なお、本申込に関連して西日本電信電話株式会社が取得する私の情報を、▇▇町に対して提供することに同意します。▇▇町長 殿 私は、▇▇町の定める「▇▇▇▇▇▇光ネット施設の設置及び管理に関する条例」の規程により、以下のとおり申し込みます。 | |||||||||||
お申込者情報（ＩＤ： | |||||||||||
お申込年月日 | 令和 年 月 日 | ||||||||||
フリガナ | ご契約者とのご関係 | ||||||||||
お申込者名 | 印 | □ご本人 □地位承継者 | |||||||||
連絡先番号 | □お支払い | される方 | |||||||||
※必 須：日中連絡可能な連絡先の記入をお願いします。（携帯電話可） | □代理の方 | ||||||||||
申込電話番号 | ０８５５ － － | 新番号をご希望の方は ご記入の必要はありません。 | |||||||||
フリガナ | |||||||||||
申込電話番号のご契約者名 | □ | 申込者と同じ | |||||||||
〒（ | - | ） | ( 持家 借家 事業所 ） | ||||||||
設置場所 | ▇▇町 | ||||||||||
※移転される場合は新住所をご記入ください。 | |||||||||||
●以下の該当する申込みの□に✔をしてください。 | |||||||||||
□新規加入・パターン変更 | |||||||||||
□新設：加入パターン | □加入パターン変更： 現行 → 変更後 | ||||||||||
・ パターン① ［ IP告知放送、▇▇▇電話、地デジ再送信 ］ | |||||||||||
・ パターン② ［ IP告知放送、▇▇▇電話 ］ | |||||||||||
・ パターン③ ［ IP告知放送、インターネット、▇▇▇電話、地デジ再送信 ］ | |||||||||||
・ パターン④ ［ IP告知放送、インターネット、▇▇▇電話 ］ | |||||||||||
・ パターン⑤ ［ IP告知放送、インターネット、地デジ再送信 ］ | |||||||||||
・ パターン⑥ ［ IP告知放送、インターネット ］ | |||||||||||
・ パターン⑦ ［ 地デジ再送信のみ ］ | |||||||||||
□移転 | □地位承継 | ||||||||||
□町内の移転 | 理由： 相続 ・ 譲渡 | ||||||||||
（旧ご住所：▇▇町 ） | その他（ | ） | |||||||||
□同一敷地内の移転 | 旧契約者名： | 続柄： | |||||||||
□脱退 | □その他 | ||||||||||
理由： | □NTTサービスの 新設 廃止 | ←どちらかを囲んでください | |||||||||
▇▇▇電話ご利用の場合、休止している固定電話の復活を | □ナンバーディスプレイ | ||||||||||
□希望する □希望しない | |||||||||||
※復活する場合、工事料金が発生して参ります。 | □その他［ | ］ | |||||||||
【備考欄】 | |||||||||||
法令等に定めのある場合又は施設の管理若しくはサービス提供上必要な場合を除き、個人情報を事前に同意を得ることなく、第三者に提供しません。 | 受付日 | 入力・送信 | |||||||||
確認 | 課長 | ||||||||||
▇▇町使用欄 | |||||||||||