〇利用者さまに居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への答 〇利用者さまの診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合 〇検体検査業務の委託・その他の業務委託 〇家族等への心身の状況説明 ○主治医意見書作成の為の ID 取得（東大和病院におけるカルテ登録） ○緊急時東大和病院受診の為のカルテ登録

介護老人保健施設 東大和ケアセンター

入 所 利 用 約 款

（約款の目的）

【重要事項説明書】

第１条 介護老人保健施設東大和ケアセンター（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した入所サービスを提供し、一方、利用者を扶養し「利用同意書並びに誓約書」に記載した保証人

（以下「保証人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が当施設所定の「利用同意書並びに誓約書」（以下、同意書）を提出したときから効力を有します。但し、記載内容に変更があった場合は「変更届」を提出するものとし、保証人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 前項に定める事項の他､本約款､別紙 1、別紙 2 及び別紙 3 の改定が行なわれた場合でも新たに同意を得ることとします。

但し、介護報酬改定による保険負担分（１割相当分）の料金変更の場合はその限りではありません。

３ 前項に規定する改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

（利用者からの解除）

第３条 利用者及び保証人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

（当施設からの解除）

第４条 当施設は、利用者及び保証人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者及び保証人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず支払いが履行されない場合

④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設でのサービス提供が不適と判断された場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為、反社会的行為又はハラスメント行為を行った場合

⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）

第５条 利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく入所サービスの対価として、利用者負担説明書に明記された料金をもとに計算された月毎の合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者及び保証人が指定するものに対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し所定の方法により交付します。利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。

３ 当施設は、利用者又は保証人から、１項に定める利用料金の支払いを窓口で受けたときは、領収書を発行します。銀行振込、コンビニ入金の場合は、入金が確認され次第、次月の請求書に当月の領収書を添付いたします。

（記録）

第６条 当施設は、利用者の入所サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の開示を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、その場合は「介護療養情報の提供および開示等に関する規定」により取扱うものとします。

（身体拘束禁止と例外事項等）

第７条 当施設は、利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は保証人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうことがあります。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における入所サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び保証人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第10条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は保証人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 11 条 利用者及び保証人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、施設内に掲示する苦情等相談担当者（フロアxx・支援相談員）に申し出ることができます。又は所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。概要につきましては別紙４をご参照ください。

（賠償責任）

第 12 条 入所サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところ により、利用者又は保証人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

介護老人保健施設 東大和ケアセンターのご案内

（令和４年４月１日現在）

１．施設の概要

（１）施設の名称等

・施設名 介護老人保健施設東大和ケアセンター

・開設年月日 平成９年１１月１９日

・所在地 xxxxxxxxx0－00－0

・電話番号 ０４２（５６６）６６３１

・ファックス番号 ０４２（５６６）６６３２

・施設長名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（ １３５７０８０４４３号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

介護老人保健施設 東大和ケアセンターの基本方針

１ 私たちは、利用者さまの権利を尊重し、誇りと責任を持って「利用される方がたのために」を心がけます。

２ 私たちは、高齢者ケアを中心に常に温かく、安全で質の高いサービスをめざします。

３ 私たちは、保健・医療・福祉水準の向上のため、専門知識の修得や技術の研鑽に努めます。

４ 私たちは、地域の行政や介護事業者と共に連携し、利用者さまの在宅復帰、在宅支援に向け、信頼される介護サービスをめざします。

（３）施設の職員体制 平成２８年４月１日現在

	人員配置		夜間配置	業務内容
・医 師	1 人以上			主として利用者の医療業務を行い ます（通所担当医師は併設病院兼務）
・看護職員	11 人以上		(1 人)	主として利用者の看護業務を行い ます
・薬剤師	0.3 人			主として利用者の病状に即した調 剤業務を行います
・介護職員	29 人以上		(3 人)	利用者の日常生活全般にわたって 介護業務を行います
・介護支援専門員 （再掲）	2 人			主として利用者の介護計画を作成します
・支援相談員	2 人以上			主として利用者・ご家族の相談面接 を行います
・理学療法士 ・作業療法士	2.6 人以上			主として利用者の運動機能の改善や維持に関わります
・管理栄養士	１人以上			主として利用者の栄養管理を行い ます
・事務職員	3 人			主として施設の事務を行います
・その他	必要に応じ

（上記数字は常勤換算による）

（４）入所定員等 ・定員 １００名

療養室 個室：８室 ２人室：２室 ４人室：２２室

（５）通所定員 ６０名

２．サービス内容

① 入所サービス計画の立案並びに実施

② 短期入所療養介護計画の立案並びに実施

③ 通所リハビリテーション計画の立案並びに実施

④ 介護予防短期入所療養介護計画の立案並びに実施

⑤ 介護予防通所リハビリテーション計画の立案並びに実施

⑥ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 ８時００分～ ９時００分

昼食 １２時００分～１３時００分夕食 １８時００分～１９時００分

⑦ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑧ 医学的管理・看護

⑨ 介護（退所時の支援も行います。）

⑩ リハビリテーションマネジメント計画の立案並びに実施

⑪ 相談援助サービス

⑫ 栄養ケアマネジメント計画の立案並びに栄養状態の管理

⑬ 理美容サービス（原則月２回実施します。）

⑭ 行政手続代行

⑮ 基本時間外施設利用サービス

⑯ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。

・ 協力医療機関

・名 称 武蔵xx病院

住 所 xxxxxxxxx0－0－0

・協力歯科医療機関

・名 住	称 所	竹の子歯科医院 xxxxxxxxxx0－00－0
・名	称	xxx東大xx歯科医師会
住	所	xxxxxxxxx0－0000－0

◇ 緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「利用同意書並びに誓約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

・ 食中毒予防の観点から飲食物の持込を禁止します。

・ 面会時は事前にお配りしている面会者カードを提示してください。面会時間は午前

９時から午後８時までですが、管理者が特に必要と認めたときはこの限りではありません。なお利用者の意志または心身の状況を勘案し、禁止もしくは時間の制限をすることがあります。

・ 消灯時間は午後９時となります。

・ 飲酒・喫煙とも禁止します。

・ 設備及び備品の利用については丁寧な取り扱いをお願い致します。

・ 所持品や物品等の持ち込みは必要最小限とし、その可否は適宜、対応いたします。

・ 金銭及び貴重品の持ち込みは原則禁止とします。やむを得ず持ち込む場合はその都度、協議しますが紛失等の責任については当施設では負いかねます。

・ ご家族の希望等で、入所中に医療機関への受診をすることはできません。施設医師が必要と判断した場合に限られます。

・ 外出、外泊時は所定の用紙に必要事項を記入の上、施設管理者に許可を得ていただきます。

・ 外出、外泊時の施設外での医療機関への受診は緊急時を除き、禁止します。

・ 感染症等を考慮し、ペットの持ち込みは禁止します。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓等の設備を整えてあります。

・防災訓練 年２回以上の防災訓練を行っております。

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して施設サービスを送っていただくために、施設内での

「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止しております。

７．その他

当施設パンフレットは１階事務所でご請求ください。

＜別紙２＞

入所サービスについて

１．介護保険証の確認

ご利用のお申込みに当たり、利用者様の介護保険証を確認させていただきます。

２．入所サービスの概要

当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の当施設職員の協議によって作成いたしますが利用者様並びに保証人（ご家族）の希望を十分に取り入れることはもちろん、計画の内容についてもご同意をいただきます。

なお、施設サービス計画書の作成時期はご入所後になりますので、予めご了承ください。

◇医療：

介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

◇栄養管理：

心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇リハビリテーション：

原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。

◇生活サービス：

当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金

（１）利用料金の詳細は「利用者負担説明書」をご参照ください。

（２）支払い方法

・毎月１０日までに前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いください。

・お支払い方法は、振込（コンビニ、銀行）、現金の２方法があります。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

介護老人保健施設 東大和ケアセンターでは、利用者さまの尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者さまへの介護サービスの提供に必要な利用目的】

［介護老人保健施設内部での利用目的］

※当施設が利用者さま等に提供する介護サービス ※介護保険事務

※介護サービスの利用者さまに係る当施設の管理運営業務のうち、

〇入退所等の管理 〇会計・経理 〇事故等の報告 〇当該利用者の介護・医療サービスの向上

［他の事業者等への情報提供を伴う利用目的］

※当施設が利用者さま等に提供する介護サービスのうち、

〇利用者さまに居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への答 〇利用者さまの診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合 〇検体検査業務の委託・その他の業務委託 〇家族等への心身の状況説明 ○主治医意見書作成の為の ID 取得（東大和病院におけるカルテ登録） ○緊急時東大和病院受診の為のカルテ登録

※介護保険事務のうち、

〇保険事務の委託 〇審査支払機関へのレセプトの提出 〇審査支払機関又は保険者からの照会への答

※損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

［当施設の内部での利用に係る利用目的］

※当施設の管理運営業務のうち、

〇医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 〇当施設において行われる学生の実習への協力 〇当施設において行われる事例研究

［学会・全老健大会等への発表に係る利用目的］

※特定の利用者さま・関係者さまの症例や事例の、学会・研究会・学会誌等での報告は、氏名、生年月日、住所等を消去することで匿名化します。匿名化困難な場合は、ご本人さま又は、ご家族の同意を得ます。

［他の事業者等への情報提供に係る利用目的］

※当施設の管理運営業務のうち、

○ 外部監査機関への情報提供

○ 上記の情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお問合わせ窓口までお申出下さい。

○ お申出がないものについては、同意して頂けたものとして取扱わせて頂きます。

○ これらのお申出は、後からいつでも撤、変更等をすることができます。

＜別紙４＞

苦情相談等への対応（概要）

介護老人保健施設 東大和ケアセンターでは、利用者さまからのご要望、苦情相談に

耳を傾けるとともに、誠意を持って真摯に対応いたします。

【 概 要 】

［苦情相談等の窓口］

１）当施設の苦情相談担当者は 看護師長 xxxxx以下、下記の通りです。

１階 支援相談員xx xx xx ２階 介護xx xx xx

３階 介護xx xx xx ４階 介護統括xx xx xx

２）連絡先 施設代表電話 （042）000-0000

［円滑かつ迅速に対応するための体制］

１）苦情受付は苦情相談担当者によらず、施設全職員が受付をいたします。

２）受け付けた職員は速やかに苦情相談担当者に報告し、受付記録を作成します。

３）苦情相談担当者が事実確認を行います。

４）苦情相談担当者は施設管理者に報告後、ご意見対応委員会を通し、対応させていただきます。

※内容によりご意見対応委員会を通さず看護師長または事務長が緊急に対応させていただく場合があります。

※１～４については概ね１週間以内に実施することとなっています。

※苦情相談は受付記録、苦情相談報告書を作成し記録保管いたします。

［その他の参考事項］

１）施設内には「ご意見箱」が１階受付カウンターに設置されていますのでご利用ください。

２）皆様からのご意見・ご要望並びに苦情相談等はご意見対応委員会が月次または、その都度、「改善報告書」という文書にまとめ、施設全職員が目を通し業務改善並びにサービス向上に役立てております。

［公的機関の苦情・相談窓口］ 公的窓口として下記でも受付ができます。

1） お住まいの区市町村介護保険担当課

2） xxx国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口

開設日 月～金曜日（土曜・日曜・祝祭日・12/29～1/3 を除く）開設時間 9：00～17：00 ＴＥＬ（03）6238-0177