番号 氏名 社外取締役／社外監査役 独立役員 役員の属性（※２・３） 異動内容 本人の同意 a b c d e f g h i j k l 該当なし 1 山縣 秀樹 社外取締役 ○ ○ 有 2 渡部 行光 社外取締役 ○ ○ 有 3 浜本 淳子 社外取締役 ○ ○ 新任 有 4 5

ベルーナ_独立役員届出書.xlsx

独 立 役 員 届 出 書

１．基本情報

会社名	株式会社ベルーナ	コード	9997
提出日	2022/6/13	異動（予定）日	2022/6/28
独立役員届出書の提出理由		定時株主総会に社外役員の選任議案が付議されている為
独立役員の資格を充たす者を全て独立役員に指定している（※１）

２．独立役員・社外役員の独立性に関する事項

番号

氏名

社外取締役／社外監査役

独立役員

役員の属性（※２・３）

異動内容

本人の同意

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

該当 なし

1

xx xx

社外取締役

○

○

有

2

xx xx

社外取締役

○

○

有

3

xx xx

社外取締役

○

○

新任

有

4

5

３．独立役員の属性・選任理由の説明

番号	該当状況についての説明（※４）	選任の理由（※５）
1	xxxxxは丸の内南法律事務所に所属する弁護士であり、当社と顧問 弁護士契約を締結しています。	xxxxxは、弁護士として培ってきた豊富な経験と知識を活かし、幅広い見地から 当社の経営全般に的確な助言をいただいております。また当社は、同氏と顧問弁護士契約を締結していますが、その契約による報酬は少額であり、一般株主との利益相反の生じる恐れはないと判断し、独立役員として指定いたしました。
2	xxxx氏はxx会計事務所所長であります。	xxxx氏は、これまで公認会計士として培ってきた豊富な経験と知識を当社の監査 体制に活かし、幅広い見地から当社の経営全般に的確な助言をいただいております。また当社と同氏とは顧問契約やコンサルティング契約等は一切なく、一般株主と利益相反の生じる恐れはないと判断し、独立役員として指定いたしました。
3	xxxx氏は株式会社アメージング・ジャパン代表取締役社長でありま す。	xxxx氏は、金融機関における専門的な知見に加え、企業経営・組織運営における 豊富な経験を有しております。その経歴を通じて培われた幅広い見識を当社の経営の監督に活かし、的確な助言をいただけるものと思っています。また当社と同氏とは顧問契約やコンサルティング契約等は一切なく、一般株主と利益相反の生じる恐れはないと判断し、独立役員として指定いたしました。
4
5

４．補足説明

※１ 社外役員のうち、独立役員の資格を充たす者の全員について、独立役員として届け出ている場合には、チェックボックスをチェックしてください。

※２ 役員の属性についてのチェック項目

a．上場会社又はその子会社の業務執行者

b．上場会社又はその子会社の非業務執行取締役又は会計参与（社外監査役の場合） c．上場会社の親会社の業務執行者又は非業務執行取締役

d．上場会社の親会社の監査役（社外監査役の場合） e．上場会社の兄弟会社の業務執行者

f．上場会社を主要な取引先とする者又はその業務執行者 g．上場会社の主要な取引先又はその業務執行者

h． 上場会社から役員報酬以外に多額の金銭その他の財産を得ているコンサルタント、会計専門家、法律専門家

i． 上場会社の主要株主（当該主要株主が法人である場合には、当該法人の業務執行者）

j． 上場会社の取引先（f、g及びhのいずれにも該当しないもの）の業務執行者（本人のみ）

k． 社外役員の相互就任の関係にある先の業務執行者（本人のみ）

l． 上場会社が寄付を行っている先の業務執行者（本人のみ）

以上のa～lの各項目の表記は、取引所の規則に規定する項目の文言を省略して記載しているものであることにご留意ください。

※３ 本人が各項目に「現在・最近」において該当している場合は「○」、「過去」に該当している場合は「△」を表示してください。 近親者が各項目に「現在・最近」において該当している場合は「●」、「過去」に該当している場合は「▲」を表示してください。

※４ a～ｌのいずれかに該当している場合には、その旨（概要）を記載してください。

※５ 独立役員の選任理由を記載してください。

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