Contract

グループホーム 花街道

利用契約書

社会福祉法人 長寿村

認知症対応型共同生活介護利用契約書

介護予防認知症対応型共同生活介護利用契約書

             様（以下「甲」という）に対して、社会福祉法人 長寿村 グループホーム 花街道（以下「乙」という）が行う認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護について、次のとおり契約を締結する。

（契約の目的）

第１条 乙は、介護保険法関係法令及びこの契約に従い、甲に対し、共同生活住居において、家庭的な環境のもとで、甲がその役割を持って日常生活を営むことができるよう共同生活介護サービス（以下「サービス」という）を提供します。

２ 乙は、甲の要介護（要支援）状態区分、甲の被保険者証に記載された認定調査会意見に従って、サービスを提供します。

３ 甲は、乙からのサービスの提供を受けたときは、乙に対し、別紙サービス重要事項説明書の記載に従い、利用料自己負担分を支払います。

（契約期間と更新）

第２条 本契約の契約期間は

令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日までとします。

２ 契約期間満了日の30日前までに、利用者又は利用者保証人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、乙は、甲の契約継続の意思を確認し、本契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 前２項の契約期間満了日以前に要介護認定の有効期間が更新又は変更された場合、更新または変更後の要介護認定の有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

ただし、甲が契約期間満了までに甲の更新の意思が確認できなかった場合でも本人及び家族等の意向を尊重し、本契約と同一内容で更新されるものとします。この場合において、更新後の契約期間は、更新の日から１ヵ月とします。この場合、甲の契約更新の意思を確認できた時点で、その旨の合意書を取り交わし、本契約書末尾に添付します。

(当共同生活住居の概要)

第３条 当共同生活住居は、介護保険法令に基づき、xxxxから認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定を受けています。

当共同生活住居の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載しております。

（介護計画の作成）

第４x xは、甲の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて介護従事者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画及び介護予防認知症対応型共同生活介護計画（以下

「介護計画」という）を作成します。

２ 乙は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。

３ 甲は乙に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、乙は、明らかに変更の必要がないとき及び甲の不利益となる場合を除き、甲の希望に沿うように介護計画の変更を行います。

４ 乙は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合はその介護計画を甲及び甲の家族に対し、内容を説明するとともに同意を得ます。

(甲の基本的権利)

第５条 甲と乙は、甲が乙からサービスの提供を受けるにあたり、本契約において個々に定めるほか、次のとおりの権利を有することを確認し、乙はサービスの提供にあたり、甲の権利を尊重し、これらの権利を行使することにより、甲はいかなる不利益を受けることはありません。

① 乙によるサービス提供において、甲の意思が最大限尊重されること、甲の意思を尊重するため、甲及び甲の家族から甲の家族歴・生活歴・病歴・職歴等を聴取し、それを最大限尊重する。

② 乙によるサービス提供において、甲のプライバシー及び個人情報が可能な限り尊重されること。

③ 乙は、本契約の内容ないしサービス提供に関連して、可能な限り分かり易く甲に説明し、甲の理解を促しまた甲が誤解しないように努めること。

④ 甲は自らの費用を持って自己が選ぶ医師や弁護士並びに税理士などの専門家といつでも相談できること。

⑤ 甲は施設での運営に重大な支障がない限り、個人の衣服や家具備品を居室に持ち込むことが出来ること。

（サービスの内容及びその提供）

第６条 乙は、甲に対して第４条により作成される介護計画に基づき次項の各種サービス（内容は「重要事項説明書」のとおり）を提供します。

２ 乙は、介護保険給付対象サービスとして、次の各号のサービスを提供します。

① 入浴、排泄、食事、洗濯、着替え等の介護その他日常生活上の世話

② 専門的な知識・経験を要しない機能回復訓練

③ 相談、援助

３ 甲は、介護保険給付対象外サービスとして、費用を自己負担のうえ次の各号のサービス等を受けることができます。

① 食材の提供に関わる支援

② おむつの提供に関わる支援

③ 理美容に関わる支援

④ 買い物、役所手続きの代行に関わる支援

⑤ 医師の往診等その他療養上のお世話

⑥ レクリエーション実施に伴う支援

⑦ その他生活サービスに関わる支援

４ 乙は、本条の各種サービスの提供にあたり、甲及びその家族に対し各種サービスの提供方法等について説明をします。

５ 乙は、保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、甲の状況等を把握するようにします。

(身体不拘束)

第７条 乙は、甲または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他、甲の行動を制限しません。

(居室の利用)

第８条 甲は、 ユニット 号室（定員１名）を利用することができます。

(家族との連携と交流)

第９条 乙は、甲の家族との連携を図るとともに、甲の家族の交流の機会を確保するよう努めます。

(金銭等の管理)

第１０条 乙は、甲の日常生活に必要な金銭の保管管理について甲と少額のお小遣いの預り金を除き、甲の現金、預貯金、その他財産の管理運用を行いません。

(利用料の支払い)

第１１条 甲は乙に対し、介護計画に基づき乙が提供する介護保険給付サービス及び介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。

２ 乙は、甲が乙に支払うべき介護サービスに要した費用について、甲が介護保険給付サービス費として市区町村より支給を受ける額の限度において、甲に代わって市区町村より支払いを受けます（以下「法定代理受領サービス」という）。

３ 乙は、甲に対し、毎月15日頃までに、前月の利用料の請求書を送付します。請求書には、甲が利用したサービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。

４ 甲は乙に対し、前項の利用料等を当月27日までに、乙の指定する方法により支払います。

５ 乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し、領収書を発行します。領収書には、乙が提供したサービス毎に介護保険給付対象と対象外の区分、領収金額の

内訳を記載します。

（保険給付の請求のための証明書の交付）

第１２条 乙は、法定代理受領サービスに該当しない介護サービスを提供した場合において、甲から利用料の支払いを受けたときは、甲に対し、サービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。

(介護サービス記録)

第１３条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する日々の記録を整備し、完了日から２年間保存します。

２ 甲又は甲の家族は乙に対し、前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際して、乙は甲または甲の家族に対して、実費相当額を請求することができます。

（契約の終了）

第１４条 次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。

① 要介護等の認定更新において、甲が非該当（自立）もしくは要支援1と認定された場合

② 甲が死亡した場合

③ 甲が第１６条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日

④ 乙が第１７条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日

⑤ 利用者が病気の治療等その他のため３ヶ月を経過したとき、又はその移転先の受入れが可能となったとき

⑥ 甲が他の介護保険施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき

（甲の契約解除）

第１５条 甲は乙に対し、いつでも３０日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。

２ 甲は、次の事由に該当した場合には、直ちにこの契約を解除できます。

① 乙が、正当な理由なくサービスを提供しない場合

② 乙が、守秘義務に違反した場合

③ その他、介護保険関連法令及びこの契約等に定める事項に著しく違反した場合

（乙の契約解除）

第１６条 乙は甲に対し、次の各号に該当する場合においては、３０日前に予告期間をおいて、理由を示した文章を通知することにより、この契約を解除することができます。

① 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を２ヶ月分滞納したとき

② 伝染性疾患等により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき

③ 甲の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと乙が判断したとき

④ 甲が故意に法令違反、その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき

⑤ 入居申込みについて虚偽の申請、その他不正な方法により入居したとき

⑥ 入院治療が必要とする等、乙が自ら介護サービスを提供することが困難となったとき

（退居時の援助及び費用負担）

第１７条 契約の解除あるいは終了により甲が乙を退居するときは、乙は予め退居先が決っている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保険機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、甲に対して、円滑な退居のために必要な援助を行います。

２ 甲の退居までに甲の生活に要した費用等の実費は、甲の負担とします。

３ 甲が退去する際には、原状回復（ハウスクリーニングを含む）にかかる費用については甲の負担とします。

（精算）

第１８条 この契約が終了した場合に、甲が乙から既に受領している利用料等があり、契約の中途解約等により精算の必要が生じた場合は、サービスの未給付部分があるときは、乙は甲に対し、未給付部分に相当する金額を速やかに甲に返還します。

（損害賠償）

第１９条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、甲の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに甲に対して損害を賠償します。但し、甲に重過失がある場合は、乙は賠償責任を免除又は減額することができるものとします。

２ 乙は、xが一の事故発生に備えて重要事項説明書記載の通り損害賠償責任保険に加入しています。

３ 甲の故意または重過失により、居室または備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は甲が負担します。

４ 甲はホームにおいて故意又は過失もしくはこの契約上での甲の義務に違反して、ホームの職員又は他のご利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害賠償責任を負います。

（医療機関等との対応）

第２０条 乙は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明書記載の協力医療機関と連携をとっています。

２ 乙は、甲が病気または負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要と認めた場合は、甲の主治医または乙の協力医療機関において必要な治療等が受けられるよう支援します。

３ 乙は、甲に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。又届けられた連絡先に可能な限り

速やかに甲についての状況を連絡する等必要な処置を行います。

（身元引受人）

第２１x xは甲に対し、身元引受人を求めます。但し、社会通念上、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

２ 身元引受人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、甲と連帯して覆行する責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号を負います。

① 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように乙に協力すること

② 契約解除又は契約の終了の場合、予め転居先が決まっている場合を除き、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保等必要な援助をすること

③ 甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置をなすこと

（造作・模様替え等の制限）

第２２条 甲は、居室に造作・模様替えをするときは、甲は乙に対して予め書面によりその内容を届け出て、乙の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時の原状回復費用は甲の負担とします。

２ 甲は、乙の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。

３ 甲は、居室以外の施設の造作・模様替え等をしてはなりません。

（秘密保持）

第２３条 乙及び乙の従業員は、介護サービスを提供する上で知り得た甲及び甲の家族等に関する秘密、個人情報について漏らすことはありません。

２ 乙は乙の職員が退職後、就業中に業務上知り得た甲、甲の家族及び身元引受人の秘密を正当な理由なく、漏らすことがないよう配慮します。

３ 甲は乙がサービス担当者会議等において甲の個人情報を用いることに同意します。乙は、甲の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当会議等で甲の家族の個人情報を用いません。

（苦情処理）

第２４条 甲または身元引受人は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙重要事項説明書記載の相談・苦情担当者に苦情を申し立てることができます。その場合、乙は迅速・適切に対応し、サービスの向上、改善に努めます。

２ 甲は、介護保険法令に従い、市区町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

３ 乙は、甲、甲の家族又は身元引受人が苦情申し立てを行った場合、これを理由として甲に対していかなる不利益待遇・差別待遇もいたしません。

（裁判管轄）

第２５条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、甲及び乙は、当施設所

在地を管轄する地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを甲及び乙は予め合意します。

（契約に定めのない事項）

第２６条 この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、甲、乙及び身元引受人が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。

本契約を証するため、本書２通を作成し、利用者および事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

【契約締結日】 令和 年 月 日

【事 業 者】

所在地：〒120-0836

xxxxxxxxxxx00x00x名 称： 社会福祉法人 長寿村

理事x xx xx 印

【事 業 所】

所在地：〒120-0006

xxxxxxxx0xx00x0x名 称： 社会福祉法人 長寿村

グループホーム花街道

説明者：氏名 印

【利 用 者】

住 所

氏 名 印

【身元引受人】

住 所

氏 名 印