Contract

阅 读 指 引

平安健康〔2021〕医疗保险 087 号

请扫描以查询验证条款

本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，对．“．平．安．互．联．网．特．定．药．品．费．用．医．疗．保．险．”．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👍您拥有的重要权益

❖ 签收本主险合同后15日内您可以要求全额退还保险费 1.6

❖ 被保险人可以享受本主险合同提供的保障 2.2

👍

❖ 您有退保的权利 6.1

您应当特别注意的事项

❖ 我们对免除保险人责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的内容

…………………………………………………………………………………………………..2.2、3.1、3.2、7.2、脚注

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 6.1

❖ 费用型医疗险是适用补偿原则的 2.2.5

❖ 您有及时向我们通知保险事故的责任 5.2

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 脚注

❖ 本主险合同的保险期间为1年 1.7

👍条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款目录如下：

1.1	合同构成	7.1	明确说明与如实告知
1.2	合同成立与生效	7.2	年龄错误
1.3	保险对象	7.3	合同内容变更
1.4	投保年龄	7.4	联系方式变更
1.5	保障区域	7.5	效力终止

1.您与我们的合同 7.其他需要关注的事项

1.6 犹豫期

1.7 保险期间与不保证续保

2.我们提供的保障

2.1 保险计划和药品清单

2.2 保险责任

3.责任免除

3.1 责任免除

3.2 其他免责条款

4.如何支付保险费

4.1 保险费的支付

5.如何领取保险金

5.1 受益人

5.2 保险事故通知

5.3 保险金申请与赔付

5.4 诉讼时效

6. 如何解除保险合同

6.1 您解除合同的手续及风

附表1：平安互联网特定药品费用医疗保险计划表

附表2：基础药品清单附表3：扩展药品清单附表4：特殊药品清单

附表5：海南博鳌乐城国际医疗医疗先行区特定医疗机构清单

险

平安互联网特定药品费用医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。

◆	您与我们的合同
1.1	合同构成	本保险条款、保险合同、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投
		保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、服务手册、其他书面或电
		子协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。
		“平安互联网特定药品费用医疗保险合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2	合同成立与生效	您提出投保申请，我们审核您的投保申请和被保险人健康状况后同意承保，本主
		险合同成立。
		本主险合同自我们同意承保，并签发保险合同时开始生效，我们承担保险责任的
		时间以保险合同记载的保险期间为准。
1.3	保险对象	本主险合同的保险对象（即被保险人）须满足以下全部条件：
		1. 被保险人于本主险合同生效日前365天内在中华人民共和国（港澳台除外）境
		内累计居住至少240天。若被保险人投保时不满1周岁，则被保险人在中华人
		民共和国（港澳台除外）境内累计居住时间不少于自出生之日起至投保之日
		止累计日数的三分之二；
		2. 被保险人在保险期间开始之日符合1.4条投保年龄要求；
		3. 被保险人的身体健康状况能够通过我们的核保审核。 您及您的家庭成员若均满足上述条件，可以同时参保1本保险，形成家庭保单。家
		庭成员仅指您的父母、子女以及投保时具有合法婚姻关系的配偶。我们不接受非
		同时参保的被保险人保险单合并为家庭保单。
1.4	投保年龄	指保险期间开始时被保险人的年龄，投保年龄以周岁2计算。
		本主险合同接受的首次投保年龄为0 周岁至 70 周岁，投保时被保险人为 0 周岁的，
		应当为出生满 28 日且已健康出院的婴儿。被保险人年满 99 周岁前（含 99 周岁），
		保险期间届满，可以重新向我们申请投保本产品，并经过我们同意，交纳保险费，
		获得新的保险合同。
1.5	保障区域	本主险合同的保障区域为中国大陆（不包括港澳台）。除本主险合同另行约定的特
		定医院外，被保险人在保险合同载明的保障区域外就医的，不属于保险责任范围。
1.6	犹豫期	自您收到本主险合同电子保险单次日起，有15日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出
		解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。
		解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。
		自我们收齐上述资料时起，本主险合同即被解除，犹豫期内解除保险合同的，合 同解除前发生的保险事故3我们不承担保险责任，已经承担保险责任的情况下，被

1同时参保指您在一次投保行为中同时为两名以上符合本主险合同约定条件的被保险人申请投保且所有被保险人均被我们同意承保的

情况。

2周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

3保险事故指发生本主险合同保险责任范围内的事件。

保险人应当向我们退还已经支付的保险金，您对被保险人退还保险金应承担连带

责任。

1.7 保险期间与不保证

续保

本主险合同的保险期间为1年，不保证续保。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。如果被保险人

在保险期间内确诊罹患恶性肿瘤—重度4，我们将不接受重新投保。在此情况下，

保险期间届满时此等恶性肿瘤—重度的治疗仍未结束的，我们将对于被保险人在

保险期间内发生的恶性肿瘤—重度继续承担保险金的赔偿责任，并以您投保时选

❖ 我们提供的保障

2.1 保险计划和药品清

单

择的保险计划所约定的治疗期为限。此等治疗期自被保险人初次确诊罹患恶性肿 瘤—重度之日起计算。

若保险期间届满时，本主险产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您

提供投保其他保险产品的合理建议。

本主险合同的保险计划由您在投保时选择并在保险合同中载明。不同保险计划承 保的药品清单、治疗期和赔付限额等条款未尽内容详见保险计划表。

根据您选择的保险计划，我们将按本主险合同的约定，承担叁张药品清单（即附 表 2：基础药品清单、附表 3：扩展药品清单和附表 4：特殊药品清单）中的一张或多张清单中列明的药品所产生的费用。

我们会根据实际情况定期更新上述叁张药品清单，最新版本的清单将在我们的官 方网站公示。

2.2 保险责任 在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：

2.2.1 等待期 除另有约定外，本主险合同保险期间开始日起 90 天内（含第 90 天）为等待期。 被保险人在投保后至等待期结束前罹患恶性肿瘤—重度的，我们不承担保险责任，本主险合同将终止，我们会向您无息退还本主险合同的所有保险费。

以下情形，无等待期：

根据本条款 1.7 条的约定获得新的保险合同并经我们审核免除被保险人的等待期的。

2.2.2 特定药品费用医疗保险金

在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后经我们认可的医院5的专科医生6确

4恶性肿瘤--重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其

他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤--重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像＜10/50HPF 和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

5医院指以下两类机构：

诊初次罹患恶性肿瘤--重度，对于其确诊之日7后在保险计划约定的治疗期内用于治疗该恶性肿瘤—重度且满足以下条件的特定药品与医疗器械，我们在本项保险 金赔付限额内按约定的赔付比例赔付特定药品费用医疗保险金。

我们承担保险金责任的特定药品与医疗器械必须同时满足以下要求：

1.使用附表2：基础药品清单和附表3：扩展药品清单中的药物处方必须由二级以 上（含二级）公立医院专科医生开具，且处方药量不超过壹个月。

使用附表4：特殊药品清单中的药物处方必须由海南博鳌乐城国际医疗先行区特定 医疗机构（详见附表5）的专科医生开具且处方药量不超过壹个月；

与国家药品监督管理机构批准的该药品说明书中所列明的适应症相符合；

2.药品处方开具的特定药品与医疗器械必须是被保险人当前治疗所必备的且必须

3.购买药品前，使用药品的处方必须经我们的药品处方审核并按本主险合同约定 的流程购药（见5.3）；

4.药品处方开具的特定药品与医疗器械属于本主险合同指定的药品清单，此等药 品清单根据您投保时选择的保险计划确定；

5.药品处方开具的特定药品与医疗器械必须自我们指定或认可的药店购买，且购 买票据必须出自我们指定或认可的药店；

本主险合同所称的处方，是指由专科医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药 学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

保险金将由我们与指定药店直接结算，属于本主险合同保险责任范围内的费用， 被保险人无需支付该部分费用且不应向我们申请该部分保险金的支付。

8

2.2.3 赔付比例 如果本主险合同约定药品目录内的特定药品已经被纳入当地基本医疗保险 目录， 且被保险人未从基本医疗保险中获得药品费用补偿，我们将按 60%的赔付比例赔付被保险人使用约定药品目录内的特定药品费用。除上述情况外，本主险合同赔付比例为 100%。

2.2.4 赔付限额 对于上述保险责任，被保险人不论一次或多次进行治疗，我们均按上述约定赔付

保险金，但该项保险金保险责任累计赔付金额以不超过该项的保险金赔付限额为

限，累计赔付金额达到保险金总赔付限额时，我们对被保险人的保险责任终止。

2.2.5 补偿原则 若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、 工作单位、第三方侵权责任人（包含法人）或本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并赔付保险金，且最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

（1）中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）属事业单位编制的公立医院（包括公立医院内设特需部、国际部和 VIP 部），不包括疗养院、护理院、以康复治疗为主要职能的医疗机构（如康复医院）、戒酒或戒毒中心、精神心理 治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

（2）附表 5：海南博鳌乐城国际医疗先行区特定医疗机构清单中的指定医院。

6专科医生指应当同时满足以下四项资格条件

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7确诊之日指被保险人经手术治疗或病理检查确诊恶性肿瘤—重度的，以手术病理取材或病理活检取材日期为疾病确诊日期；被保险人

未经手术治疗但后续行恶性肿瘤—重度介入治疗、放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次恶性肿瘤—重度介入治疗、放射性疗法或化学药物性疗法日期为疾病确诊日期。

8基本医疗保险指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡

居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

⬩ 责任免除

3.1 责任免除 因下列情形之一导致被保险人罹患恶性肿瘤—重度的，我们不承担赔付保险金的 责任：

（1） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品9；

		（3） 遗传性疾病10和先天性畸形、变形或染色体异常11，先天性癌症(包括
		BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤
		即Wilms瘤，李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症)；
		（4） 被保险人在首次投保前已经患有恶性肿瘤—重度；
		（5） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病12期间所患恶性肿瘤—重度；
		（6） 医疗事故13。
		符合以下任一条件的费用，我们不承担保险责任：
		（1） 药品处方与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应
		症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患的恶性肿瘤—重度符合使 用特定药物的适应症；
		（2） 未按照本主险合同约定的药品处方审核及购药流程相关约定（详见 5 如何
		领取保险金）在指定药房进行购药申请或购药申请未审核通过；
		（3） 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交
		的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援
		助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下
		适用的保险权益；
3.2	其他免责条款	除“3.1 责任免除”外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“2.2
		保险责任”、“5.2 保险事故通知”、“8.2 年龄错误”、脚注和附表中背景突出显示
		的内容。
⌧	如何支付保险费
4.1	保险费的支付	本主险合同的保险费按照被保险人的年龄和您投保时选择的保险计划确定。您可
		以选择一次性全额支付保险费，也可以根据合同约定分期支付保险费。
⮹	如何领取保险金

（2） 核爆炸、核辐射与核污染、有毒有害化学品的泄露或污染、战争、军事冲 突、暴乱或武装叛乱；

9毒品指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人

形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的

特征。

11先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生

组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

12感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

13医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患

者人身损害的事故（在本主险合同有效期内，因输血导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病的、因器官移植导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病的除外）。

5.1 受益人 除另有约定外，本主险合同的受益人为被保险人本人。

5.2 保险事故通知 请您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性
质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔付保险金
的责任，	但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者

虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

5.3 保险金申请与赔付 在申请保险金时，被保险人必须按照下列方式办理：

提交用药和保险金赔付申请

被保险人取得了符合本主险合同约定标准的药品处方，最晚应在处方有效期到期前 1 个工作日内通过我们指定的渠道提交如下材料：

（1）个人医疗保险理赔申请书原件；

（2）被保险人的有效身份证件正反面复印件；

（3）支持处方审核的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、基因检测结果报告、处方原件（收取不返还）、病理检查报告、化验检查报告、费用明细单据等原件或复印件。被保险人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料原件；

（4）被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料原件。

如果药品处方审核出现以下情况，我们有权要求被保险人提供其他与药品处方审核相关的医学材料：

（1）被保险人申请时提交的医学材料不足以支持药品处方的开具或审核；

（2）医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。

如果您在投保时选择的保险计划包含附表 4 特殊药品清单，那么我们会一并评估被保险人是否符合使用特殊药品清单中药品的条件，被保险人需要取得海南博鳌乐城国际医疗医疗先行区特定医疗机构（详见附表 5）开具的药品处方。

首次申请用药和保险金赔付的，我们将在收到上述所有证明和资料之日起最长 30日内作出核定。非首次申请用药和保险金赔付的，我们将在收到上述所有证明和资料之日起最长 5 日内作出核定。

如果被保险人的药品处方审核未通过，我们不承担赔付保险金的责任。

慈善赠药援助用药申请

如果您与我们约定的药品目录中有慈善援助赠药项目的药品，您和被保险人必须配合我们进行慈善援助用药申请。我们不承担因被保险人不配合导致无法申请慈 善用药而需要额外支付的药品费用。

若被保险人用药时长符合我们指定或认可的慈善机构援助项目申请条件，我们将通知被保险人并协助被保险人进行慈善援助用药的申请材料准备，被保险人须提供申请援助项目合理且必需的材料。援助项目经我们指定或认可的慈善机构审核 通过后，被保险人须到援助项目的特定药店领取援助药品；若被保险人未通过援助项目审核，被保险人须重新进行药品处方审核流程。

药品的购买和保险金的给付

用药和保险金赔付申请核定通过后，我们将会提供购药凭证。被保险人前往指定药店购买药品。如果被保险人的药品费用涉及因赔付比例原因需要自行承担部分 医疗费，则需要在领取药品时支付自负部分的药品费。

根据本主险合同约定应当赔付的保险金将由我们与指定药店直接结算。属于本主 险合同保险责任范围内的费用，受益人无需支付该部分费用且不应向我们申请该

部分保险金的支付。

如果您在投保时选择的保险计划包含附表4 特殊药品清单且通过了我们的用药和保险金赔付核定，那么被保险人需要前往海南博鳌乐城国际医疗医疗先行区特定 医疗机构（详见附表 5）接受相关的诊疗。我们会为被保险人预约安排但不承担除附表 4 特殊药品清单中药品本身费用外的其他任何费用。被保险人需要自行承担前往医院的交通和住宿费用以及特定医院收取的其他医疗费用。

5.4 诉讼时效 受益人向我们请求赔付保险金的诉讼时效适用现行有效法律规定，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

⌘ 如何解除保险合同

6.1 您解除合同的手续

及风险

您可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书 之日起 30 日内向您退还本主险合同的现金价值14。

您解除合同会遭受一定损失。

🏵 其他需要关注的事项

7.1 明确说明与如实告

知

订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。我们的询问和您的告知将记载于本主险合同中作为保险合同的重要组成部分。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定 是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们 不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于 本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但会退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担赔付保险金的责任。

7.2 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保

14现金价值的计算分两种情况：

（1）本主险合同包含等待期的情况：

如果保险经过天数≤90 天，现金价值=已交保险费×（1-35%）；

如果保险经过天数＞90 天，现金价值=已交保险费×（1-35%）×[1－(保险经过天数-90)/（本合同生效日至保险费交至日的天数-90）]，经过天数不足 1 天的按 1 天计算。

（2）本主险合同免除等待期的情况：

现金价值=已交保险费×（1-35%）×（1－保险经过天数/本合同生效日至保险费交至日的天数），经过天数不足 1 天的按 1 天计算。

年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的现金价值；

（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险金时按实付保 险费和应付保险费的比例赔付；

（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

7.3 合同内容变更 在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

您通过我们同意或认可的网站等互联网渠道提出对本主险合同进行变更，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。

7.4 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。

7.5 效力终止 当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止：

（1）被保险人身故；

（2）本主险合同中列明的其他合同解除或终止的情形。

附表 1： 金额单位：人民币元

平安互联网特定药品费用医疗保险计划表

根据您在投保时选择的医院列表，本主险合同共计有三个不同价格的保险计划，详如下表。

计划名称	计划一	计划二	计划三
保险金总赔付限额	200 x	200 x	200 万
治疗期 （自首次确诊恶性肿瘤 —重度之日起算）	一年	三年	三年
药品清单范围	基础药品清单	基础药品清单扩展药品清单		基础药品清单 扩展药品清单特殊药品清单

附表 2：

基础药品清单

序号	商品名	药品名	厂商
1	可瑞达	帕xx珠单抗注射液	默沙东
2	欧狄x	x武利尤单抗注射液	百时美xxx
3	乐卫玛	甲磺酸仑伐替尼胶囊	卫材
4	爱博新	哌柏xx胶囊	辉瑞
5	拓益	xxxx单抗注射液	君实生物
6	艾瑞卡	注射用卡瑞利珠xx	x瑞
7	xxx	盐酸阿来替尼胶囊	罗氏
8	利普卓	奥拉帕利片	阿斯利康
9	艾瑞妮	马来酸吡咯替尼片	恒瑞
10	帕捷特	帕妥珠单抗注射液	罗氏
11	爱优特	呋喹替尼胶囊	和黄
12	xxx	x迪利单抗注射液	信达生物
13	泽珂	醋酸阿比特龙片	xx
14	赛可x	x唑替尼胶囊	辉瑞
15	xxx	xx替尼胶囊	诺华
16	则乐	甲苯磺酸尼拉帕利胶囊	再鼎医药
17	利卡汀	美妥昔单抗	成都华神
18	爱普盾	肿瘤电场治疗	再鼎
19	奕凯达	阿基伦塞注射液	复星xx
20	倍诺达	瑞基奥伦塞注射液	药明巨诺

附表 3：

扩展药品清单

序号	商品名	药品名	厂商
1	可瑞达	帕xx珠单抗注射液	辉瑞
2	xxx	xxx尤单抗注射液	xx
3	爱博新	哌柏xx胶囊	xx
4	xxx	达可替xx	xx
5	兆珂	达雷妥尤单抗注射液	罗氏
6	安森珂	阿帕他胺片	xx
7	泰立沙	甲苯磺酸拉帕替尼片	江苏豪森
8	英飞凡	度伐利尤单抗注射液	正大天晴
9	xxx	注射用恩美曲妥珠单抗	齐鲁制药
10	泰圣奇	阿替利珠单抗注射液	正大xx
11	宜xx	xx替尼片	先声东元
12	泰吉华	阿伐替尼片	罗氏制药
13	普吉华	普拉替尼胶囊	齐鲁制药
14	艾弗沙	甲磺酸伏美替尼片	诺华制药
15	利卡汀	美妥昔单抗	石药
16	xx可	派安普利单抗注射液	正大天晴
17	擎乐	瑞派替尼片	江苏豪森
18	诺倍戈	达罗他胺片	百济神州
19	乐卫玛	甲磺酸仑伐替尼胶囊	双鹭药业
20	拓益	xxxx单抗注射液	正大天晴
21	艾瑞卡	注射用卡瑞利珠单抗	齐鲁制药
22	xxx	盐酸阿来替尼胶囊	拜耳医药
23	利普卓	奥拉帕利片	默克
24	捷恪卫	磷酸芦可替尼片	诺华制药
25	艾瑞妮	马来酸吡咯替尼片	诺华制药
26	帕捷特	帕妥珠单抗注射液	恒瑞
27	爱优特	呋喹替尼胶囊	正大天晴
28	达伯x	x迪利单抗注射液	青峰医药
29	亿珂	伊布替尼胶囊	拜耳医药
30	佐博伏	维莫非尼片	阿斯利康
31	xx	注射用硼替佐x	xx
32	xx	注射用硼替佐米	百泰生物
33	千平	注射用硼替佐x	xx先声xxx
34	齐普乐	注射用硼替佐x	xx
35	益久	注射用硼替佐x	xx
36	恩立施	注射用硼替佐米	石药
37	xxx	贝伐珠单抗注射液	江苏恒瑞
38	达攸同	贝伐珠单抗注射液	xxx
39	安可x	x伐珠单抗注射液	正大天晴

40	格列卫	甲磺酸伊马替尼片/甲磺酸伊马替 尼胶囊	罗氏制药
41	诺利宁	甲磺酸伊马替尼片/甲磺酸伊马替 尼胶囊	上海复宏xx
42	格尼可	甲磺酸伊马替尼片/甲磺酸伊马替 尼胶囊	xx素史克
43	昕维	甲磺酸伊马替尼片/甲磺酸伊马替 尼胶囊	深圳微芯生物
44	瑞复美	来那度胺胶囊	勃林格xxx
45	立生	来那度胺胶囊	罗氏制药
46	安显	来那度胺胶囊	正大天晴
47	齐普怡	来那度胺胶囊	诺华制药
48	佑甲	来那度胺胶囊	阿斯利康
49	多吉美	甲苯磺酸xx非尼片	齐鲁制药
50	利格思泰	甲苯磺酸xx非尼片	正大天晴
51	爱必妥	西妥昔单抗注射液	科伦药业
52	维全特	培唑帕尼片	贝达药业
53	赞可达	塞瑞替尼胶囊	罗氏制药
54	泽珂	醋酸阿比特龙片	上海创诺
55	艾森特	醋酸阿比特龙片	江苏豪森
56	晴可舒	醋酸阿比特龙片	安斯泰来/辉瑞
57	欣杨	醋酸阿比特龙片	诺华制药
58	卓容	醋酸阿比特龙片	诺华制药
59	拜万戈	瑞戈非尼片	阿斯利康
60	赛可x	x唑替尼胶囊	百济神州
61	xx沙	甲磺酸奥希替尼片	江苏豪森
62	恩莱瑞	枸橼酸伊沙佐米胶囊	诺华制药
63	泰欣生	尼妥珠单抗注射液	阿斯利康
64	恩度	重组人血管内皮抑制素注射液	上海朝晖
65	英立达	阿昔替尼片	复旦复华
66	索坦	苹果酸舒尼替尼胶囊	浙江海正
67	诺力平	苹果酸舒尼替尼胶囊	山西振东
68	升福达	苹果酸舒尼替尼胶囊	罗氏制药
69	艾坦	甲磺酸阿帕替尼片	罗氏制药
70	施达赛	达沙替尼片	百济神州
71	xxx	xx替xx	xxxx
72	xxx	xx替尼胶囊	诺华
73	美罗华	利妥昔单抗注射液	罗氏
74	汉利康	利妥昔单抗注射液	上海复宏xx
75	达伯华	利妥昔单抗注射液	信达生物
76	爱谱沙	西达本胺片	微芯生物
77	吉xx	马来酸阿法替xx	xxxxxx
78	xx汀	注射用曲妥珠单抗	罗氏
79	汉曲优	注射用曲妥珠单抗	复宏xx

80	福可维	盐酸安罗替尼胶囊	正大天晴
81	飞尼妥	依维莫司片	诺华
82	xxx	xx替尼片	阿斯利康
83	xxx	x非替尼片	齐鲁制药
84	吉至	吉非替尼片	正大天晴
85	科愈新	吉非替尼片	科伦药业
86	吉非替xx	xx替xx	xx
87	吉非替xx	xx替xx	xxx
88	凯美纳	盐酸埃克替尼片	贝达药业
89	特罗凯	盐酸厄洛替尼片	罗氏
90	xx特	盐酸厄洛替尼片	石药
91	豪xx福	甲磺酸氟马替尼片	江苏豪森
92	安可坦	恩扎卢胺软胶囊	安斯泰来
93	泰菲乐	甲磺酸达拉非尼胶囊	诺华
94	xxx	曲美替xx	xx
95	则乐	甲苯磺酸尼拉帕利胶囊	再鼎医药
96	xxx	替雷利珠单抗注射液	百济神州
97	阿美乐	甲磺酸阿美替尼片	江苏豪森
98	百悦x	xx替尼胶囊	百济神州
99	康士得	比xx胺片	阿斯利康
100	朝晖先	比xx胺片	上海朝晖
101	双益安	比xx胺片	复旦复华
102	海正	比xx胺片	浙江海正
103	岩列舒	比xx胺片	山西振东
104	爱普盾	肿瘤电场治疗	再鼎医药
105	奕凯达	阿基伦塞注射液	复星xx
106	倍诺达	瑞基奥伦塞注射液	药明巨诺

附表 4：

特殊药品清单

序号	商品名	药品名	厂商
1	Alunbrig	Brigatinib	武田
2	Besponsa	Inotuzumab Ozogamicin	辉瑞
3	Kisqali	Ribociclib	诺华
4	Lorbrena	Lorlatinib	辉瑞
5	Mylotarg	Gemtuzumab Ozogamicin	辉瑞
6	Piqray	Alpelisib	诺华
7	Polivy	Polatuzumab Vedotin-Piiq	罗氏
8	Rydapt	Midostaurin	诺华
9	Talzenna	Talazoparib	辉瑞
10	Bavencio	Avelumab	默克
11	Calquence	Acalabrutinib	阿斯利康
12	Cyramza	Ramucirumab	礼来
13	Enhertu	Fam-Trastuzumab Deruxtecan-Nxki	阿斯利康/第一三共
14	Libtayo	Cemiplimab-Rwlc	诺菲
15	Pomalyst	Pomalidomide	新基医药/尔基因
16	Caprelsa	Vandetanib	诺菲
17	Onivyde	Irinotecan	xxx
18	Pepaxto	Melphalan Flufenamide	维健医药
19	Tazverik	Tazemetostat	雅酶
20	Vectibix	Panitumumab	安进

附表 5：

海南博鳌乐城国际旅游先行区特定医疗机构清单

序号	特定医疗机构	地址
1	博鳌恒大国际医院	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行区 坡头街与康祥路交叉口
2	博鳌瑞达麦迪尔国际医疗中 心	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行x xxx 0 x
3	博鳌国际医院	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行区 3 号-3
4	中国干细胞集团海南博鳌附属 干细胞医院	xxxxxxxxxxxxx 0 x
0	启研干细胞抗衰老医院	xxxxxxxxxxxx城国际医疗旅游先行区 万博街与康祥路交叉口
6	博鳌一龄生命养护中心	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行区 09 单元
7	博鳌超级医院	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行x xxx 0 x
8	新生泉国际细胞治疗医院	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行x xxx 000 x
9	慈铭博鳌国际医院	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行x xxx 000 x
10	博鳌恒大国际医院	海南省琼海市中原镇博鳌乐城国际医疗旅游先行区 坡头街与康祥路交叉口