Contract

任意後見契約に関するxx証書を作成される方へ

当事者間で合意された上でこちらの用紙を記載し、必要書類と一緒にお送りください。

令和4年5月11日

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今回，任意後見契約に関するxx証書作成されたい方は誰ですか？

※代理人による作成は出来ません。

委任者

自分の生活支援などの管理をお願いする方

受任者

↓【 必要書類チェックシート 】書類送付前にご確認ください。↓

必ず必要です

番号 ☑	＊ お送り頂きたい書類 ＊	補足説明	この記入用紙の参照番号等
① □	この記入用紙 「任意後見に関するxx証書を作成される方へ」	記入漏れが無いか， 今一度ご確認ください。	この記入用紙 の事です。
② □	委任者の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。
③ □	委任者の現在の戸籍謄本	※全部事項証明 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。
④ □	委任者の住民票	※全部事項証明 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。
⑤ □	受任者の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。
⑥ □	受任者の住民票	※全部事項証明 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。
↓ 予備的受任者を指定される方はご準備ください。
⑦ □	受任者の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。
⑧ □	受任者の住民票	※全部事項証明 発行日より３か月以内のもの	１に記入した方 の事です。

ふりがな お名前	（	） （	）
ご職業	無職 ・ 会社員 ・ その他（		）

ふりがな お名前	（	） （	）
委任者と	配偶者・x・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人	ご職業	無職 ・ 会社員その他（	）
のご関係	・その他（ ）

委任者の依頼を受けて「任意後見人」となる予定の方

★ 予備的受任者を指定されますか？

当日委任者および受任者と一緒にご来所いただく必要がございます。

はい ・ いいえ

予備的

受任者

ふりがな

（

） （

）

上記「はい」に

〇をつけた方は 記入してください。

➡

お名前

委任者とのご関係

配偶者・x・親・兄弟・姉妹・甥 無職 ・ 会社員

姪・知人・その他（ ） ご職業 その他（

）

受任者が死亡・事故・高齢等の理由により職務ができなくなったときに

「任意後見人」となる予定の方

2	ご連絡を取らせていただく 代表者様 のご連絡先を教えて下さい。 （当事者以外の方でも問題は無いですが，理由をお伺いする場合もございます。）
公証役場では，当事者間の仲介をすることは出来かねます。 代表者としてお一人お決めください。
	ふりがな （ ） （ ）
	お名前
	１で記入した委任者とのご関係	本人・配偶者・x・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（ ）
	１で記入した受任者とのご関係	本人・配偶者・x・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（ ）
	日中連絡可能な電話番号 （ ） －
	※当役場からご連絡する際に”春日部公証役場”の名前を使用してもよろしいでしょうか？ （どちらかに〇をつけてください。）
		問題無いです 使用しないでください

3	文案の送付方法を教えて下さい。 （当事者以外の方でも問題は無いですが，理由をお伺いする場合もございます。）
当事者のご意向に従ったxx証書”原案”を作成します。 その”原案”を当事者お二人に，ご確認いただく必要がございます。
ご希望の送付方法に○をつけてください。	➡	【 郵送 メール FAX 】
※郵送でのやり取りは，文案のお届けまで時間を要するため，メール や FAX でのやり取りをおすすめしております。

住所 〒        －     

※当役場から郵送で送る際に”春日部公証役場”の名入りの封筒でお送りしてもよろしいですか？

（どちらかに〇をつけてください）

問題無いです 名入りのない無地の封筒で送って下さい

上記「メール」 に〇をつけた方はご確認ください。

① QRコードを読み取ってください。

市 区

x x

x 道

府 県

上記「郵送」に〇

をつけた方は記入してください。

② メール本文ご記入の上，必要書類を添付し，送信してください。

※ この記入用紙を添付される方は，メール本文の記入は不要です。

※ 必要書類を添付せず別途郵送される方は，「書類は郵送します」とご記

入ください。

【春日部公証役場：xxxxxxxx@xxxxxxxx-xxxxxx.xx】

上記「FAX」に〇をつけた方は記入してください。

ＦＡＸ （ ） －

4	委任者の健康状態を教えてください。（〇をつけてください）
	任意後見xx証書は，公証人がご本人の判断能力と意思をしっかりと確かめさせていただいた上で作成します。 この手続きを円滑に進めるために，委任者ご本人の健康状態を教えてください。

⑴視覚	目は見えますか？	➡	見えます ・ 見えません
⑵聴覚	耳は聞こえますか？	➡	聞こえる ・ 大きな声は聞こえる ・ 聞こえません
⑶手指	署名はxxxxか？	➡	できる ・ できない
⑷足	歩けますか？	➡	歩ける ・ 車椅子などを使用 ・ 歩けない
⑸記憶力	物忘れはありませんか？	➡	ありません ・ 中度 ・ 認知症の診断を受けている

5 希望される契約内容に〇をつけてください。 …詳しくは，パンフレット９ページ～をご覧ください。

将来型 ・ 移行型 ・ 即効型

6 受任者に対する報酬を定めますか？ …詳しくは，パンフレット１４ページをご覧ください。

①	任意後見契約について
	無報酬 ・ 報酬あり（ 月	円 ）
②	委任契約について
	無報酬 ・ 報酬あり（ 月	円 ）
③	その他追加したい契約はありますか？	※詳しくはパンフレット１０ページをご覧ください。
	ない ・ 見守り契約 ・ 死後事務委任契約 ・ 尊厳死宣言書

7 ご質問などございましたら，ご記入ください。

ご記入ありがとうございました。

１枚目のチェックリストをご覧いただきながら，書類が揃っているかご確認ください。揃いましたら，この記入用紙と合わせてお送りください。

宜しくお願い致します。

春日部公証役場