また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払に関する関係先、（社）日本損害保険協会、他 の損害保険会社、再保険会社等に提供することがあります。 詳細については、あいおい損害保険㈱のホームページ（http://www.ioi- sonpo.co.jp）をご覧下さい。
解約・変更のある方のみご提出下さい
千葉県庁生活協同組合 御中
既加入者用
看護師賠償責任保険団体契約変更依頼書
日
月
年
平成
依頼日
区分 | 変更 | 解約 |
（いずれかに○） |
（加入者氏名欄にご署名、ご捺印と変更箇所のみご記入下さい）
所属病院・施設 | 部署名 | 職員コード | ||||
フリガナ | ||||||
加入者氏名 | 印 | |||||
旧 氏 名 | （＊お名前に変更があった方は旧姓をご記入下さい） | |||||
区分 | 看護師 | 准看護師 | 保健師 | 助産師 | ||
（○をつけて下さい） | ||||||
重複する 他の保険契約 | いずれかに○ | 会社名 | 保険種類 | 保険金額 | てん補 限度額 | 満期日 |
有 無 | ||||||
てん補限度額 | お一人当たり保険料 | ||
対人事故 | １事故につき | １億円 | 看護師・准看護師保健師・助産師 保険料 ３，０００円 |
保険期間中 | ３億円 | ||
対物事故 | １事故につき | ３０万円 | |
訴訟対応費用等 | １事故につき | ５００万円 | |
人格権侵害 | １名につき | １００万円 | |
１事故・期間中 | １００万円 | ||
平成２０年１１月１日から１年間
補償期間
本保険契約に関する個人情報について引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申し込み下さい。
【個人情報の取扱いについて】
本保険契約に関する個人情報は、引受保険会社が保険引受の審査、本保険契約の履行のために利用するほか、引受保険会社および引受保険会社グループ会社が他の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。
※ご加入にあたっては、チラシをご参照下さい。
●引受保険会社 あいおい損害保険株式会社 平成20年7月作成 Ａ０８Ｄ１５０５６８