〒 －ご住所 ご連絡先 Tel（ － － ）日中のご連絡先（ － － ） フリガナ 印 法人の場合 は担当者のお名前をご記入ください お名前 担当者名

賠償責任保険 保険金請求書 兼 同意書

物損害・賠償兼用

AIG損保へ返送する書類

20

年

月

日

ご記入日

宛

● 貴社との保険契約に基づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。

● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ－ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を別紙「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。

〒 － ご住所		ご連絡先	Tel（ － － ） 日中のご連絡先 （ － － ）
フリガナ	印	法人の場合	は担当者のお名前をご記入ください
お名前		担当者名

1 保険金を請求される方（保険金請求者）

証券番号を ① ご記入ください 複数のご契約がありましたら ご記入ください ② ③

2 請求される保険

保険会社などの名称	保険の種類	証券番号	保険金請求の有無 あり なし	連絡先 － －
			あり なし	－ －

3 他社のご契約

● 弊社のご契約についてご記入ください。

● ご請求可能な他の保険契約などがありましたらご記入ください。

ご希望の支払先を 以下の口座 保険料振替口座 相手方指定の口座 口座欄のご記入は不要です。 ○で囲んでください

銀 行 J A 支店信用金庫 信用組合

ゆうちょ銀行

店番号

口座番号

記号

番号

普通・総合 当座

1

0

口座名義（カタカナ） 左づめでご記入ください

ご住所 1 「1.保険金を請求される方（保険金請求者）」と同じ 2 見積書等に記載のとおり 3 以下の住所 〒 －

お名前 1 「1.保険金を請求される方（保険金請求者）」と同じ 2 見積書等に記載のとおり 3 以下のとおり

Tel

4 保険金支払先

● 貯蓄口座へのお振込みはできません。

3SC-331

代理店受付日

年 月 日

保険会社受付日

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