〒 -ご住所 ご連絡先 Tel( - - )日中のご連絡先( - - ) フリガナ 印 法人の場合 は担当者のお名前をご記入ください お名前 担当者名
賠償責任保険 保険金請求書 兼 同意書
物損害・賠償兼用
AIG損保へ返送する書類
20
年
月
日
ご記入日
宛
● 貴社との保険契約に基づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。
● 貴社が本保険金請求に関する私(保険契約者、被保険者または補償対象者)の個人情報を、保険契約の履行(保険金支払の可否、支払金額の算定など)および各種サ-ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を別紙「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。
〒 - ご住所 | ご連絡先 | Tel( - - ) 日中のご連絡先 ( - - ) | |
フリガナ | 印 | 法人の場合 | は担当者のお名前をご記入ください |
お名前 | 担当者名 |
1 保険金を請求される方(保険金請求者)
証券番号を ① ご記入ください | 複数のご契約がありましたら ご記入ください | ② | ③ |
2 請求される保険
保険会社などの名称 | 保険の種類 | 証券番号 | 保険金請求の有無 あり なし | 連絡先 - - |
あり なし | - - |
3 他社のご契約
● 弊社のご契約についてご記入ください。
● ご請求可能な他の保険契約などがありましたらご記入ください。
ご希望の支払先を 以下の口座 保険料振替口座 相手方指定の口座 口座欄のご記入は不要です。 ○で囲んでください | |||||||||||||||||||||||
銀 行 J A 支店信用金庫 信用組合 | ゆうちょ銀行 | ||||||||||||||||||||||
店番号 | 口座番号 | 記号 | 番号 | ||||||||||||||||||||
普通・総合 当座 | 1 | 0 | |||||||||||||||||||||
口座名義(カタカナ) 左づめでご記入ください | |||||||||||||||||||||||
ご住所 1 「1.保険金を請求される方(保険金請求者)」と同じ 2 見積書等に記載のとおり 3 以下の住所 〒 - | |||||||||||||||||||||||
お名前 1 「1.保険金を請求される方(保険金請求者)」と同じ 2 見積書等に記載のとおり 3 以下のとおり | |||||||||||||||||||||||
Tel |
4 保険金支払先
● 貯蓄口座へのお振込みはできません。
3SC-331
代理店受付日
年 月 日
保険会社受付日
次項へ続く