＊初期 ID 及び初期パスワードは、お早目に変更をお願いします。（メニュー：ふぁみりー設定→利用者情報変更）

xxx市子育て支援連携システム

受付日

受付園・学校名など

利用申込書・同意書

私は、「xxx市子育て支援連携システム」の利用を申し込みます。また、「xxx市子育て支援連携システム利用規約」及び

１． 利用申込書・同意書に記載した個人情報およびメールアドレス

２． 子どもの健康データ

・xxx市が実施している予防接種記録、乳幼児健診結果情報

・利用者や各施設が登録した情報

３.※ 保育所・幼稚園・小中学校で実施する身体測定データ ※令和元年 12 月時点、未対応

「個人情報保護方針」を承諾の上、以下の情報の登録と利用に同意します。

牧之原市長 様 申込日 令和 年 月 日

＊太枠内を自筆で記入してください。

住所	〒	xxx市
フリガナ			携帯番号*1	（	）		－
	母氏名*2	（男・女）		生年月日
	（母・父・その他）				昭和・平成	年		月	日
フリガナ メール*3アドレス
	＠

*1．日中連絡のつきやすい電話番号をご記入下さい。

*2．基本的に母親の氏名をご記入ください。不在の場合のみ母親以外も可。

*3．読み取りづらい文字、特に似ている文字はフリガナをご記入ください。（1 と l、0 と O、6 とｂ、-と_、9 と q、g と q など）

フリガナ 子ども氏名		生年月日	平成・令和	年	月	日	性別	男・女
		園・学校名					クラス	年組
フリガナ 子ども氏名		生年月日	平成・令和	年	月	日	性別	男・女
		園・学校名					クラス	年組
フリガナ 子ども氏名		生年月日	平成・令和	年	月	日	性別	男・女
		園・学校名					クラス	年組
フリガナ 子ども氏名		生年月日	平成・令和	年	月	日	性別	男・女
		園・学校名					クラス	年組

＊「子ども氏名」には、中学生以下のお子さんの名前を記入してください。

＊「園・学校名」には、お子さんが通う保育所・幼稚園・小中学校名を記入してください。（未就園児は記入は不要です。）

＊「クラス」には、保育所・幼稚園の場合は組、小中学校の場合は学年・組を記入してください。

＊保育所・幼稚園・小中学校に通うお子さんが複数いる場合は、一番上のお子さんが通う園・学校に提出してください。

＊保育所・幼稚園・小中学校への提出以外の場合は、xxx市健康推進課（さざんか）またはxx保健センターまで提出してください。

＊５人以上お子さんがいる場合は、2 枚目にご記入をお願いします。

＊他の利用施設で既に申込みをされた方は、再度申込みの必要はありません。

＊本サービスの利用は無料ですが、通信設備（スマートフォン・携帯電話・パソコン等）の通信費用は利用者の負担となります。

＊通常申込１０日後から利用可能となります。初期 ID は申込メールアドレス、初期パスワードは、生年月日(例.19790101)です。ログインができない場合は、こちらまでお問い合わせください。（xxx市健康福祉部健康推進課 TEL：0000-00-0000）

＊初期 ID 及び初期パスワードは、お早目に変更をお願いします。（メニュー：ふぁみりー設定→利用者情報変更）

― 利用申込書・同意書の提出先 ―

一番上のお子さんのクラス、またはxxx市健康推進課（さざんか）・xx保健センターへ提出してください。

事務局チェック （日付） 受付 入力 備考