泰康蒲公英 B 款门急诊医疗保险条款

泰康人寿[2014]医疗保险 055 号

泰康xxx B 款门急诊医疗保险条款阅 读 指 引

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x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．凡．条．款．已．有．约．定．的．，．以．条．款．约．定．为．准．。．

👉 您拥有的重要权益

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2.4

❖ 您有解除合同的权利 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 本合同的保险期间为1年 2.2

❖ 本合同有30天的等待期 2.3

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.5

❖ 保险事故发生后，请您及时通知我们 3.2

❖ 您有如实告知的义务 6.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 7

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

👉 条款目录

1．您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保年龄 2．我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 等待期 2.4 保险责任 2.5 责任免除 3．保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4．保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 续保 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6．其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 合同内容变更 6.4 联系方式变更 6.5 争议处理 7．释义 7.1 合法有效 7.2 周岁 7.3 意外伤害 7.4 医院 7.5 定点医院 7.6 单次 7.7 当地 7.8 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 7.9 康复治疗 7.10 牙齿治疗 7.11 醉酒 7.12 毒品 7.13 酒后驾驶 7.14 无合法有效驾驶证驾驶 7.15 无合法有效行驶证 7.16 机动车 7.17 潜水 7.18 攀岩 7.19 探险 7.20 武术比赛 7.21 特技表演 7.22 有效身份证件 7.23 现金价值

泰康人寿保险股份有限公司

泰康xxx B 款门急诊医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在电子保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司，“本合同”指您与我们之间订立的“泰康xxx B 款门急诊医疗保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在电子保险单上载明。

1.	您与我们订立的合同
1.1	合同构成	本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、电子保险单或者其他保险凭证、电子投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效（见 7.1）的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面或者电子协议。
1.2	合同成立及生效	您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。 本合同的成立日、生效日以电子保险单记载的日期为准。
1.3	投保年龄	投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁（见 7.2）计算。
2.	我们提供的保障
2.1	保险金额	本合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在电子保险单上载明。
2.2	保险期间	x合同的保险期间为 1 年，自本合同生效日零时开始，至电子保险单上载明的保 险期间期满日的 24 时止。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保 合同的保险期间为新的保险期间，有效期为 1 年，自新续保合同的生效日零时开 始，至新续保合同的保险期间期满日 24 时止。每次续保，均依此类推。
2.3	等待期	您为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本合同生效之日起 30日为等待期；您为被保险人不间断连续投保本保险的续保合同无等待期。 被保险人因遭受意外伤害（见 7.3）事故发生门诊或者急诊的，保险责任无等待期。 在等待期内，被保险人非因意外伤害事故发生门诊或者急诊的，我们不承担给付保险金的责任。
2.4	保险责任	在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：
	门急诊医疗保险金	x合同所述的门诊或者急诊分为以下三种情形： （1） 因意外伤害事故于二级及以上医院（见 7.4）接受门诊或者急诊治疗； （2） 因疾病于二级及以上医院接受急诊治疗； （3） 因疾病于定点医院（见 7.5）接受门诊治疗。 若被保险人因上述三种情形之一从而发生属于本合同约定范围内的门诊或者急诊医疗费用（以下简称“门急诊医疗费用”），且发生的单次（见 7.6）门急诊医

疗费用金额超过 100 元时，我们承担如下保险责任：

（1） 若被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门诊或者急诊医疗费用补偿，我们按如下公式给付门急诊医疗保险金：

门急诊医疗保险金＝（门急诊医疗费用－100）×70%

（2） 若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门诊或者急诊医疗费用补偿（以下简称“已获得的门急诊费用补偿”），我们按如下公式给付门急诊医疗保险金：

门急诊医疗保险金＝（门急诊医疗费用－已获得的门急诊费用补偿－100）

×80%

本合同所约定的门诊或者急诊医疗费用是符合当地（见 7.7）社会基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用。

我们按本合同约定累计给付的门急诊医疗保险金数额之和以本合同的保险金额为限。

2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生门急诊医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，但本合同在约定的保险期间内继续有效：

（1） 本合同特别约定除外的疾病；

（2） 遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（3） 感染艾滋病病毒或者患艾滋病（见 7.8）、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（4） 不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；

（5） 《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或者国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义以被保险人接受门诊或者急诊治疗当日《中华人民共和国传染病防治法》或者国家有关法律、法规、规范性法律文件的规定为准；

（6） 疗养、康复治疗（见 7.9）、心理治疗、美容、牙齿矫正、正畸手术、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗（见 7.10）、安装假肢、非意外事故所致的整容、整形手术；

（7） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（8） 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；

（9） 被保险人醉酒（见 7.11），主动吸食或者注射毒品（见 7.12）；

（10） 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（11） 被保险人酒后驾驶（见 7.13）、无合法有效驾驶证驾驶（见 7.14），或者驾驶无合法有效行驶证（见 7.15）的机动车（见 7.16）；

		（12） 被保险人从事下列高风险运动：潜水（见 7.17）、跳伞、攀岩（见 7.18）、 驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险（见 7.19）、摔跤、武术比赛（见 7.20）、特技表演（见 7.21）、赛马、赛车； （13） 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染。
3.	保险金的申请
3.1	受益人	本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	您或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3	保险金申请	在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件： （1） 受益人的有效身份证件（见 7.22）； （2） 医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用明细清单及病历； （3） 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件； （4） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。 委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。 保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。 受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.4	保险金给付	我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核 定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成 给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5	诉讼时效	权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保

		险事故发生之日起计算。
4.	保险费的交纳
4.1	保险费的交纳	您在投保时应一次性交纳本合同的保险费。
4.2	续保	我们将在本合同期满日前根据被保险人的健康状况进行审核，并根据审核结果做出是否同意您继续投保本合同的决定。 投保人为被保险人继续投保本合同时，我们有权调整本合同的保险费，但须经中国保险监督管理机构备案。每次续保时的费率会通过我们同意或者认可的网站进行公布。 如果我们未调整保险费率，并且同意您按本合同约定的承保条件继续投保本合同，且在本合同期满日前未收到您停止继续投保本合同的申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效，有效期为 1 年。每次续保，均按前述规则类推。 如果我们在您续保时已经调整保险费率，并且同意您按本合同约定的承保条件继续投保本合同，且在本合同满期前收到您以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们您同意保险费率的调整，我们将为您办理相关继续投保手续，新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效，有效期为 1 年。如果在本合同满期前您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们您同意保险费率的调整，则我们视同您自动放弃新续保合同的权利，本合同自期满日的 24 时起效力终止。 如果我们做出不同意您继续投保本合同决定的，本合同自期满日的 24 时起效力终止。 如果我们同意您按本合同约定的承保条件继续投保本合同的或者您同意以本合同调整后的费率继续投保本合同的，则自本合同期满日次日起 10 日内为新续保合同交费宽限期。宽限期内发生保险事故的，我们承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费,其数额以新续保合同的保险单中载明的保险费数额为准。如果宽限期结束之后您仍未交纳新续保合同的保险费，则我们视同您自动放弃继续投保本合同的权利，本合同自宽限期期满日的 24 时起效力终止。 我们接受继续投保本合同的被保险人的年龄最高不超过 64 周岁。 保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，即不如实告知保险事故的发生，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。如果我们认为需要解除该续保合同的，我们对被保险人在该续保合同保险期间内发生的保险事故不承担保险金给付责任，但向您全额退还续保合同的保险费；如果我们认为需要变更继续投保条件，但您不接受变更继续投保条件的，我们将按前述解除该续保合同的约定处理。
5.	合同解除
5.1	您解除合同的手续及风险	如果被保险人未发生保险事故，且您要求解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件原件。 自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还现金价值（见 7.23）。

		您解除合同会遭受一定损失。
6.	其他需要关注的事项
6.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，我们应当向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在电子投保单、电子保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。 您通过我们同意或者认可的网站向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。
6.2	年龄性别错误	您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在电子投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还现金价值。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。
6.3	合同内容变更	在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在电子保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。 您通过我们同意或者认可的网站提出对本合同进行变更，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。
6.4	联系方式变更	为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.5	争议处理	x合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式： （1） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；

		（2） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法 院起诉。
7.	释义
7.1	合法有效	本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
7.2	周岁	指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为 0000 x 0 x 0 x，0000 x 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁，2001 年 9 月 1 日至 2002 年 8 月 31 日期间为 1 周岁，依此类推。
7.3	意外伤害	指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。 猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
7.4	医院	指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。
7.5	定点医院	指保险单上载明的医院。
7.6	单次	指被保险人同一天在同一医院同一科室所进行的门急诊治疗。
7.7	当地	指被保险人的治疗地。
7.8	感染艾滋病病毒或者患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性，没有出现临床症状或者体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或者体征的，为患艾滋病。
7.9	康复治疗	指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
7.10	牙齿治疗	指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。
7.11	醉酒	指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。
7.12	毒品	指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.13	酒后驾驶	指经检测或者鉴定，发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通

		安全法》的规定认定，我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否 属于酒后驾驶。
7.14	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： （1） 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书； （2） 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3） 持审验不合格的驾驶证驾驶； （4） 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的； （5） 驾驶证已过有效期的。
7.15	无合法有效行驶证	指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一： （1） 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的； （2） 机动车行驶证被依法注销登记的； （3） 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
7.16	机动车	指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.17	潜水	指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.18	攀岩	指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.19	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
7.20	武术比赛	指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.21	特技表演	指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.22	有效身份证件	指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
7.23	现金价值	其计算公式为“保险费×（1-35%）×（1-经过天数÷365）”，经过天数不足一天的不计。“经过天数”是指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。