ご希望の支払先を○で囲んでください 以下の口座 保険料振替口座 保険料振替口座の場合は、口座欄のご記入は不要です。 銀 行 J A 支店信用金庫 信用組合 ゆうちょ銀行 店番号 口座番号 記号 番号 普通・総合 当座 1 0 口座名義（カタカナ） 左づめでご記入ください

日

月

年

①ご記入日

弁護士費用等補償特約 保険金請求書 兼 同意書

宛

● 貴社との保険契約に基づき、契約内容、保険金額、保険金支払先を確認のうえ同意し、保険金を請求します。

● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ－ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を裏面「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。

〒

－

印

同意書同意印

兼用

本人 代理人 法定相続人

その他 （ ）

被保険者

とのご関係

（フリガナ）

－

－

お電話番号

お名前

ご住所

加入者番号

②保険金請求者（被保険者またはその代理人または被保険者の法定相続人）

③被保険者

お名前	（フリガナ）	生年月日	年 月 日（ 歳）
	保険金請求者と同じ

④請求内容

●事故発生日をご記入のうえ、該当の被害事故もしくは身体拘束にチェックをしてください。

（該当の被害事故もしくは身体拘束にチェックをしてください。）

偶然な事故により被保険者が被った身体の障害または財物の損壊消費者被害

被保険者が所有する財物の盗取、詐取または横領不当解雇

虐待

身体拘束（逮捕・勾留）

       年    月    日 に発生した以下の被害事故もしくは身体拘束について、その内容および 被保険者または法定相続人が負担した費用を貴社が別途、提出を求める書類または証拠により示し、保険金を請求します。

※被害事故もしくは身体拘束とその発生日については、別紙の定義に基づきます。

⑤他社のご契約 ●ご請求可能な他社の保険契約などがありましたらご記入ください。

保険会社などの名称	保険の種類	証券番号	保険会社などの連絡先	保険金請求の有無
				あり なし
				あり なし

⑥保険金支払先

年 月 日

下記口座にお支払いください。振込みをもって支払いがなされたものと認めます。

ご希望の支払先を○で囲んでください

以下の口座 保険料振替口座 保険料振替口座の場合は、口座欄のご記入は不要です。

銀 行 J A 支店 信用金庫 信用組合

ゆうちょ銀行

店番号

口座番号

記号

番号

普通・総合 当座

1

0

口座名義（カタカナ） 左づめでご記入ください

4S1-281 M02Y20

代理店受付日

保険会社受付日

個人情報の取扱いについて

弊社は、今回の保険金請求に関する個人情報を次の目的のために利用します。

（1） 今回のご請求に関わる保険事故の調査および保険金のお支払い

（2） 保険契約のお引受け、ご継続・維持管理

（3） 日本におけるAIGグループ会社・提携会社等が取り扱うサービスや各種商品のご案内・提供、ご契約の維持管理

（4） 弊社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実

（5） お客さまとのお取引および業務運営を適切かつ円滑に履行するために行う業務

（6） その他上記に付随する業務

また、ご本人が同意されている場合のほか、次の場合に外部へ提供する場合があります。

（1） 利用目的の達成に必要な範囲内において、保険代理店を含む委託先（外国にある事業者を含みます）へ提供する場合

（2） 保険金の適正および迅速な支払いその他保険契約の履行のために必要な範囲内で、保険事故の関係者（事故当事者、医療機関、事故当事者の関係する保険会社、修理業者等。外国にある事業者を含みます）に提供する場合

（3） 再保険（再保険以降の出再を含みます）の手続きをする場合（外国にある事業者との間の手続きを含みます。）

（4） ご本人の保険契約内容を保険業界において設置運営する情報制度に登録する等、保険制度の健全な運営に必要であると考えられる場合

（5） AIGグループ会社＊と共同利用する場合

（6） その他法令に根拠がある場合

ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、各種法令に従い、業務の適切な運営の確保およびその他必要と認められる範囲に限定します。また、個人番号（マイナンバー）を含む特定個人情報の利用目的は「、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」

（番号法）に定められている範囲に限定します。

上記に関わる個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）の詳細は、弊社ホームページをご覧ください。

（URL: xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx）

（＊AIGグループ会社との共同利用については、弊社プライバシーポリシーをご覧ください）