Contract

放射性物質汚染対処特措法「指定廃棄物」の適正な保管を目的とした委託契約について

（地方公共団体向け資料）

環 x x

目 次

１． 基本的事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２． 委託契約事務の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

３． 委託契約で取り交わす書類

（１） 環境省が作成する書類

① 誘引文書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

② 実施要領 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

③ 委託契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３

④ 委託契約締結文書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０

⑤ 委託契約締結文書(変更)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０

⑥ 委託費の額の確定文書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１

（２） 受託者が作成する書類

① 委託契約受託文書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２

② 委託業務実施計画書、工程表 ・・・・・・・・・・・・・・・２３～２６

③ 委託業務完了報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２７

④ 成果物報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８

⑤ 委託業務精算報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２９

⑥ 委託業務費精算払請求書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３２

2

⑦ 委託業務変更承認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３３

お問合せ先

○環境再生・資源循環局 特定廃棄物対策担当参事官室電話：０３－５５２１－８３５１（直通）

メール：XXXXXX_XXXXX@xxx.xx.xx

○東北地方環境事務所 指定廃棄物対策チーム

（担当地域：xxを除く、青森、岩手、xx、秋田、山形）電話：０２２－２１２－５４１１（直通）

○xx地方環境事務所 廃棄物対策課

（担当地域：xx）

電話：０２４－５７３－７２２０（直通）メール：XXX-XXX@xxx.xx.xx

○関東地方環境事務所 保全統括官付

（担当地域：茨城、栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、神奈川、新潟、山梨、静岡）

電話：０４８－６００－０５４０（直通）

１．基本的事項

（１）目 的

平成 23 年３月に発生した東日本大震災及びそれに伴う東京電力xx第一原子力発電所の事故に伴い、高濃度の放射性物質を含む廃棄物や焼却灰等の処理残渣が発生し、通常時に行われていたような円滑な廃棄物の処理が進まず、これらの廃棄物の多くが排出元の施設内等で保管されている状況にある。

平成二十三年三月十一日に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う原子力発電所の事故により放出された放射性物質による環境の汚染への対処に関する特別措置法 (平成 23 年法律第 110 号。以下「放射性物質汚染対処特措法」という。) に基づき、放射性セシウムの放射能濃度が 8,000Bq/kg を超える廃棄物については、環境大臣が指定を行って、国が責任を持って処理することとなった。

本委託業務は、指定廃棄物の収集、運搬及び処分にかかる処理体制が構築されるまでの間、施設の管理者等や関係地方公共団体の協力を得て指定廃棄物を保管するにあたり、施設関係者や周辺住民に被害が発生することなく、安全かつ適正に保管できるよう保管施設・設備整備等に係る財政的負担に対する支援を行うことを目的として環境省が地方公共団体（一部事務組合を含む。以下「受託者」という。）と委託契約を締結するものである。

（２）委託契約の対象範囲

委託契約で実施する業務の対象範囲は、基本的には、指定廃棄物関係ガイドラインに示す指定廃棄物の適正保管に係る業務とし、「対象経費の例」を踏まえ、直接的又は附随する間接的な業務として必要かつ合理的であるかを環境省と受託者が協議し、環境省において当該業務の経費が適正であるか等について審査したうえで、本委託契約を締結する。なお、必要な経費が、都道府県及び政令指定都市にあっては 80 万円未満、市町村（政令指定都市を除く。一部事務組合を含む。）にあっては 40万円未満となるものは、本委託契約の対象とはならない

また、放射性物質汚染対処特措法第 17 条第１項による環境大臣の指定前であっても、放射性核種分析証明書等により放射性セシウムの放射能濃度が 8,000Bq/kg 超の廃棄物であることが確認されれば、環境大臣による指定を受けることを前提として対象とする。ただし、指定廃棄物の指定を受けなかった廃棄物に係る経費は対象とならない。

①指定廃棄物の飛散・流出の防止のための措置（容器保管、保管庫の設置、保管に伴う業務委託等）

②公共の水域・地下水の汚染の防止のための措置（遮水シートの設置、路盤養生等）

③放射線防護のための措置（立入禁止区域を設ける、コンクリート壁の設置、土

壌で覆う等）

④保管場所の空間線量の測定 等

対象経費の例

区分	細分	対象となるもの	受託者が作成する「委託業務実施計画書」②支出の部「経費区分」 における記載例
①	容器等購入費	フレキシブルコンテナ	物品購入費
		貨物輸送用コンテナ	物品購入費
		ドラム缶	物品購入費
		貨物輸送用パレット	物品購入費
		防腐剤等薬剤	物品購入費
		梱包用ネット、ラッピング用フィルム	物品購入費
		その他容器等	物品購入費
	保管庫等設置費	保管用テント	施設整備費
		仮設倉庫	施設整備費
		プレハブ	施設整備費
		その他保管施設	施設整備費
	業務委託費	容器、保管庫の運搬・設置	役務費、委託費
		除草、除雪作業等	役務費、委託費
	施設等損料	保管庫設置に伴うリース料	借料損料
		敷地外の土地借料	借料損料
		密閉式特殊車両のリース、レンタル 料	借料損料
	飛散防止費	飛散防止ネット	物品購入費
②	遮水シート設置費	遮水シート設置工事	工事費
	路盤養生費	ベントナイト養生工事	工事費
	粘性土層等設置費	粘性土層等の設置工事	工事費
③	警戒管理費	掲示板、標識	物品購入費
		ロープ、杭、ブルーシート、カラーコー ン、ウェイト、ガードバー、立入防止柵、フェンス、消火器等	物品購入費

		コンクリート壁設置工事	工事費
		土嚢・覆土による遮蔽工事	工事費
		保管場所巡回業務	役務費、委託費
	安全管理費	放射線防護服	物品購入費
		化学用手袋	物品購入費
		防塵防毒フィルター	物品購入費
		防臭剤	物品購入費
		薬剤噴霧器	物品購入費
		防塵メガネ	物品購入費
		防塵マスク	物品購入費
		電離放射線職員健康診断	厚生費、役務費
④	放射線線量測定費	放射線線量計購入	物品購入費
		放射線線量計のレンタル料	借料損料
		放射線線量計の校正	役務費
		放射線量測定業務	役務費、委託費

◎その他留意点

・委託契約締結日から、委託業務完了期限までに係る経費を対象とする。

・消耗品類の購入は、当該年度に必要なものに限る。

・受託者自らの人件費は、対象外とする。

・受託者が管理、所有している施設の高機能化等の改修は、対象外とする。

・指定申請等における放射能濃度測定は、対象外とする。

・受託者において東京電力ホールディングス株式会社へ損害賠償請求している費目については、本委託契約の内容としないよう（二重計上とならないよう）留意すること。

（３）委託契約期間

委託契約期間は、契約締結日から当該年度末までを予定している。

（４）委託契約で取得した保管庫等の取扱

本委託業務で設置した保管庫等については、原則として、指定廃棄物引き取り後に解体撤去されるものとする。

（５）委託費の支払

委託業務が完了し、環境省から委託費の額の確定を通知したものからxx、委託費の支払いを行う。

（６）繰越手続

環境省と受託者の間で締結する委託契約が当該年度内に完了しないことが見込まれる場合、その事由に応じて財政法（昭和 22 年法律第 34 号）に基づく繰越手続｛明

許繰越し（財政法第 14 条の３）、事故繰越し（財政法第 42 条ただし書）、翌年度に

わたる債務負担［翌債］（財政法第 43 条の３）｝を進める必要がある。繰越手続きは、xx的に環境省が進めるので、繰越しの可能性が発生した場合、直ちに環境省担当者に相談いただきたい。

（７）委託契約単位

受託者ごとに１件の委託契約を基本とする。ただし、例えば焼却施設と下水道施設などの管理者が異なる場合は、受託者の意向を踏まえ２件以上の契約とすることも可能である。

（８）委託契約事務の取扱

本委託契約の事務の取扱いは、会計法（昭和 22 年法律第 35 号）、予算決算及び会

計令（昭和 22 年勅令第 165 号）、契約事務取扱規則（昭和 37 年大蔵省令第 52 号）、その他の関係法令に定めるもののほか、環境省ホームページに掲載している環境省委託契約事務取扱要領（平成 13 年環境省訓令第 27 号）等の関係規則によるものとする。

＜環境省委託契約事務取扱要領＞

xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxx.xxx

＜環境省における委託業務経費の算出に関する基本方針＞

xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxxxx/xxxxxx/xxxxx-xxxxxxxxxxxxx000000.xxx

（９）放射性物質汚染対処特措法に基づく費用の求償

本委託契約の費用は、委託業務の終了後、放射性物質汚染対処特措法に基づき、環境省から東京電力ホールディングス株式会社に求償を行う。このため、受託者は、環境省の求めに応じて、当該求償を行うために必要な証憑（会計書類、設計書類、図面類、写真類、その他関係資料）の提出及び質問への回答を適切に行うこと。

２．委託契約事務の流れ

(事前打合せ)

(事前打合せ)

＜契約前の手続＞

＜契約前の手続＞

保管者発注前

受諾時

(債主登録票を依頼)

契約時

契約成立

(発注手続着手・施工) 契約成立後

(完了検査)

＜完了時の手続＞

＜完了時の手続＞

完了日含み

10 日以内に検査

(完了検査・書面)

３点は契約期間内に提出

契約期間後 30 日以内

又は４月 10 日まで

報告書審査終了後

確定文書受領後

請求書受理日から

30 日以内

(委託費支払手続)

委託契約書(押印あり１通)

委託契約締結文書

債主登録票

委託契約書(押印あり２通)

実施要領

契約依頼文書

委託業務費精算払請求書

委託費の額の確定文書

委託業務精算報告書

検査調書

委託契約書(押印なし２通)

予定価格調書内訳書

受託者

環境省

受託者との保管委託契約手続に係る文書一覧

委託業務実施計画書(案)

工程表(案)

設計書(案)、見積書

委託契約受託文書

委託業務実施計画書

工程表

委託業務完了報告書

成果物報告書(文書)

成果物報告書(DVD-R)

(1)環境省が契約締結後に業務内容を変更しようとするときは、実施要領を変更し受託者に提示する。

(2)受託者が契約締結後に委託業務実施計画書の変更をしようとするときは、受託者から委託業務計画変更承認申請書を提出する。

(3)保管庫等を建設した際は、業務終了時に保管庫等の利用について「継続利用協定書」を交わし、終了した際は終了手続を行う。

３．委託契約で取り交わす書類

（１）環境省が作成する書類

【(１)－① 誘引文書】

○○○○市長 殿

番 号

令 x x 月 日官 職

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）について（依頼）

環境行政の推進につきましては、平素より格別の御協力を賜り深く感謝申し上げます。

さて、平成二十三年三月十一日に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う原子力発電所の事故により放出された放射性物質による環境の汚染への対処に関する特別措置法（平成 23 年法律第 110 号）に基づき、放射性セシウムの放射能濃度が 8,000Bq/kgを超える廃棄物については、環境大臣が指定を行って、国が責任を持って処理することとしております。「指定廃棄物」が、国、国の委託業者等に引き渡されるまでの間、具体的には指定廃棄物の収集、運搬及び処分にかかる処理体制が構築されるまでの間、施設管理者は、法令に従い適正な保管措置を実施する必要があることから、当省においては標記委託業務を実施することとしております。

つきましては、貴職に別添実施要領に基づき、委託額○○，○○○，○○○円の範囲内で本委託業務を委託したく存じます。この旨了承の上は、別紙様式による委託契約受託文書、委託契約書２通、委託業務実施計画書及び工程表を作成の上、当職あてに御提出下さるようお願い申し上げます。

（なお、本委託業務に係る契約締結は、当該業務の実施に係る年度予算が成立し、予算の示達がなされることを条件とするものです。）

担当官連絡先部 署 名：担当官名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

【(１)－② 実施要領】

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）実施要領

１．委託業務の目的・内容

（１）業務の目的

平成 23 年３月に発生した東日本大震災及びそれに伴う東京電力xx第一原子力発電所の事故に伴い、高濃度の放射性物質を含む廃棄物や焼却灰等の処理残渣が発生し、通常時に行われていたような円滑な廃棄物の処理が進まず、これらの廃棄物の多くが排出元の施設内等で保管されている状況にある。

平成二十三年三月十一日に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う原子力発電所の事故により放出された放射性物質による環境の汚染への対処に関する特別措置法(平成 23 年法律第 110 号。以下「放射性物質汚染対処特措法」という。)に基づき、放射性セシウムの放射能濃度が 8,000Bq/kg を超える廃棄物については、環境大臣が指定を行って、国が責任を持って処理することとなった。

本委託業務は、指定廃棄物の収集、運搬及び処分にかかる処理体制が構築されるまでの間、施設の管理者等や関係地方公共団体の協力を得て指定廃棄物を保管するに当たり、施設関係者や周辺住民に被害が発生することなく、安全かつ適正に保管できるよう保管施設・設備整備等に係る財政的負担に対する支援を行うことを目的とする。

（２）業務の内容

受託者は、放射性物質汚染対処特措法及び平成二十三年三月十一日に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う原子力発電所の事故により放出された放射性物質による環境の汚染への対処に関する特別措置法施行規則（平成 23 年環境省令第 33 号。以下「放射性物質汚染対処特措法施行規則」という。）に基づく保管基準に従い、国が指定廃棄物の処理を地域の自然的社会的条件に応じて円滑に進められるようになる間、指定廃棄物が適正に保管できるように保管施設・設備整備等を実施する。

２．委託事業を行う場所

例 ○○クリーンセンター内 （○○県○○市○○町）

３．委託業務実施期間

契約締結日 ～ 令和 年 月 日

４．委託業務の詳細

※委託対象に応じて個別記入（受託者との協議で決定する。）

【記入事項例】

（１）容器等購入業務

■例１ 容器購入①

汚泥を保管するためのコンテナ、パレットを購入する。

■例２ 容器購入②

焼却灰を保管するためのフレキシブルコンテナを購入する。

（２）保管庫設置業務

■例１ 仮設倉庫

汚泥を詰めたコンテナを適正に保管するための仮設倉庫を設置する。

■例２ 保管用テント

施設で発生した焼却灰等の指定廃棄物を適正に保管するための保管用テントを設置する。

■例３ 既設車庫の養生等

既設の車庫を利用して焼却灰を詰めたフレキシブルコンテナを保管する際に、車庫内に仕切り板の設置と床の養生をする。

（３）業務委託

■例１ 運搬作業①

汚泥のコンテナへの詰込み、運搬作業を業務委託する。

■例２ 運搬作業②

焼却灰を詰めたフレキシブルコンテナを保管用テントに運搬し、指定された場所に積み上げる作業を業務委託する。

（４）施設等損料

■例１ 敷地外の借地

保管用テントを設置するために敷地外の土地を借り上げる。

■例２ 保管庫設置に伴うリース契約業務

フレキシブルコンテナを保管するための仮設倉庫をリースする。

（５）飛散防止

■例１ 飛散防止シート

汚泥の飛散防止のため、汚泥が堆積している天日乾燥床をブルーシートにより覆う。

■例２ 飛散防止ネット

廃棄物の飛散防止のため、指定廃棄物の一時保管場所をネットにより覆う。

（６）遮水シート設置業務

■例 遮水シート敷設

汚泥からの浸出水が地盤に浸透するのを防止するため、遮水シートを敷設する。

（７）路盤養生業務

■例 ベントナイト養生

汚泥からの浸出水が地盤に浸透するのを防止するため、地盤表層部をベントナイトにより養生する。

（８）警戒管理業務

■例１ 掲示板・立入防止柵

焼却灰を詰めたフレキシブルコンテナの周囲に立入防止柵を設置し、指定廃棄物の保管場所を示す掲示板を設置する。

■例２ 遮蔽壁設置

保管庫の周囲に土嚢及び鋼製フェンスによる遮蔽壁を設置する。

■例３ 覆土による遮蔽作業

保管場所において、汚泥に遮水シートをかぶせ覆土で覆う。

■例４ コンクリート壁設置

保管庫の周囲にコンクリート壁を設置する。

（９）安全管理業務

■例１ 保護具①

作業を安全に行うため、ゴム手袋、防塵マスク等を購入する。

■例２ 保護具②

作業員の健康を守るため、化学用手袋、防塵マスク、防塵メガネ等を購入する。

■例３ 電離放射線職員健康診断

作業にあたる職員の健康管理のため、電離放射線職員健康診断を受診する。

（１０）放射線空間線量測定業務

■例１ 放射線線量計購入

作業前に放射線線量を測定するための放射線線量計を購入する。

■例２ 放射線空間線量測定

法令及び環境省放射能濃度等測定方法ガイドラインに従い、放射線空間線量を測定する。

５．成果物報告書

受託者は、４．の業務実施結果をとりまとめ、成果物報告書を下記に定めるとおり提出すること。なお、成果物報告書及びその電子データの仕様及び記載事項は、別添によること。

①提出期限：令和 年 月 日

②提出場所：各契約担当部署

③提出部数：２部

④成果物報告書の電子データを収納した電子媒体（DVD-R） ２部

６．著作xxの扱い

（１）成果物に関する著作権、著作隣接権、商標権、商品化権、意匠権及び所有権（以下「著作xx」という。）は、環境省が保有するものとする。

（２）成果物に含まれる受託者又は第三者が権利を有する著作物等（以下、「既存著作物」という。）の著作xxは、個々の著作者等に帰属するものとする。

（３）納入される成果物に既存著作物等が含まれる場合には、受託者が当該既存著作物の使用に必要な費用の負担及び使用許諾契約等に係る一切の手続を行うものとする。

７．情報セキュリティの確保

受託者は、下記の点に留意して、情報セキュリティを確保するものとする。

（１）受託者は、受託業務の開始時に、受託業務に係る情報セキュリティ対策とその実施方法及び管理体制について環境省担当官に書面で提出すること。

（２）受託者は、環境省担当官から要機密情報を提供された場合には、当該情報の機密性の格付けに応じて適切に取り扱うための措置を講ずること。

また、受託業務において受託者が作成する情報については、環境省担当官からの指示に応じて適切に取り扱うこと。

（３）受託者は、環境省情報セキュリティポリシーに準拠した情報セキュリティ対策の履行が不十分と見なされるとき又は受託者において受託業務に係る情報セキ

ュリティ事故が発生したときは、必要に応じて環境省担当官の行う情報セキュリティ対策に関する監査を受け入れること。

（４）受託者は、環境省担当官から提供された要機密情報が業務終了等により不要になった場合には、確実に返却し又は廃棄すること。

また、受託業務において受託者が作成した情報についても、環境省担当官からの指示に応じて適切に廃棄すること。

（５）受託者は、受託業務の終了時に、本業務で実施した情報セキュリティ対策を報告すること。

（参考）環境省情報セキュリティポリシー xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxx-xxxxxx/xxx-xxxxxx/xxxx.xxx

８．その他

受託者は、本実施要領に疑義が生じたとき、本実施要領により難い事由が生じたとき、あるいは本実施要領に記載のない細部については、環境省担当官と速やかに協議しその指示に従うこと。

（別添）

１．報告書の仕様及び記載事項

報告書の仕様は、「環境物品等の調達の推進に関する基本方針」（令和 年 月 日閣議決定。以下「基本方針」という。）の「印刷」の判断の基準を満たすこと。

リサイクル適性の表示：印刷用の紙にリサイクルできます

この印刷物は、グリーン購入法に基づく基本方針における「印刷」に係る判断の基準にしたがい、印刷用の紙へのリサイクルに適した材料［Ａランク］のみを用いて作製しています。

なお、「資材確認票」（基本方針 頁、表３参照）及び「オフセット印刷又はデジタル印刷の工程における環境配慮チェックリスト」（基本方針 頁、表４参照）を提出するとともに、印刷物にリサイクル適性を表示する必要がある場合は、以下の表示例を参考に、裏表紙に表示すること。

なお、リサイクル適性が上記と異なる場合は環境省担当官と協議の上、基本方針

（http://www.env.go.jp/policy/hozen/green/g-law/kihonhoushin.html）を参考に適切な表示を行うこと。

２．電子データの仕様

（１）Microsoft 社 Windows10 上で表示可能なものとする。

（２）使用するアプリケーションソフトについては、以下のとおりとする。

・文章； Microsoft 社 Word（ファイル形式は「Office2010（バージョン 14）」以降で作成したもの）

・計算表；表計算ソフト Microsoft 社 Excel（ファイル形式は「Office2010（バージョン 14）」以降で作成したもの）

・画像；BMP 形式又は JPEG 形式

（ ３）（ ２） による成果物に加え、「PDF ファイル形式」による成果物を作成すること。

（４）以上の成果物の格納媒体は DVD-R とする。事業年度及び事業名称等を収納ケース及び DVD-R に必ずラベルにより付記すること。

（５）文字ポイント等、統一的な事項に関しては環境省担当官の指示に従うこと。

３．その他

成果物納入後に受託者側の責めによる不備が発見された場合には、受託者は無償で速やかに必要な措置を講ずること。

【(１)－③ 委託契約書】

委 託 契 約 書

支出負担行為担当官 官 職 氏 名 （以下「甲」という。）は、〔相手方名称、代表者役職・氏名〕（以下「乙」という。）と、次の条項により委託契約を締結する。

（実施する委託業務）

第１条 甲は、次の委託業務の実施を乙に委託し、乙は、その成果を甲に報告する。一 委託業務名

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）二 委託業務の内容及び経費

委託業務実施計画書のとおり三 契約期間

令和 年 月 日から令和 年 月 日まで

（委託費の金額）

第２条 甲は、乙に金 円（消費税及び地方消費税相当分を含む。）を超えない範囲内で委託業務に要する費用（以下「委託費」という。）を支払う。

２ 乙は、委託費を、委託業務実施計画書に記載された経費区分に従って使用しなければならない。当該計画が変更されたときも同様とする。

（委託業務の遂行）

第３条 乙は、この委託業務を、委託業務実施計画書に記載された計画に従って実施しなければならない。当該計画が変更されたときも同様とする。

（契約保証金）

第４条 甲は、この契約の保証金を免除するものとする。

（再委託等の禁止）

第５条 乙は、業務の全部若しくはその主たる部分の処理を他人に委託し、又は請け負わせてはならない。但し、書面により甲の承認を得たときはこの限りではない。

（監督）

第６条 乙は、甲の指示監督により業務を行うものとする。

２ 業務の遂行にあたって疑義又は不明の点が生じたときは、甲の指示に従うものとする。

（報告書の提出）

第７条 乙は、この委託業務が完了したときは、環境省委託契約事務取扱要領（平成１３年環境省訓令第２７号。以下「要領」という。）による委託業務完了報告書（以下「報

告書」という。）を作成し、第１条第３号に定める完了期限までに甲に提出する。

２ 乙は、第１条第３号に定める契約期間の経過後３０日以内又は委託業務実施年度の翌年度４月１０日のいずれか早い日までに、委託業務の成果を記載し委託費の支出内容を明らかにした委託業務精算報告書を要領により作成して、甲に提出しなければならない。

（検査）

第８条 甲は、前条第１項の報告書を受理したときは、受理した日から起算して１０日以内又は委託業務実施年度の３月３１日のいずれか早い日までに、完了した委託業務が契約の内容に適合したものであるかどうかを検査し、委託業務の完了を確認しなければならない。

（委託費の額の確定）

第９条 甲は、前条の規定に基づく検査の結果、乙の実施した委託業務の内容が契約に適合すると認めたときは、第７条第２項の委託業務精算報告書に基づき委託費の額を確定し、乙に通知する。

２ 前項の委託費の確定額は、委託業務に要した経費の支出済額と第２条第１項に規定する委託費の金額のいずれか低い額とする。

（委託費の支払い）

第１０条 乙は、前条第１項の規定による通知を受けた後に委託費の請求を行う。この場合乙は、要領による委託業務費精算払請求書を甲に提出するものとする。

２ 甲は、前項の規定にかかわらず、概算払に係る環境大臣と財務大臣との協議が整った場合においては、必要があると認められる金額について、乙の請求により概算払をすることができるものとする。この場合乙は、委託業務の進捗状況及び必要経費を明らかにし、要領による委託業務費概算払請求書とともに甲に提出するものとする。

３ 官署支出官は、第１項又は第２項の規定による適法な請求書を受理した日から起算して３０日以内（以下「約定期間」という。）に委託費を支払わなければならない。

（支払遅延利息）

第１１条 甲は、前条第３項の約定期間内に委託費を乙に支払わない場合は、約定期間満了の日の翌日から支払をする日までの日数に応じ、契約金額に対し、政府契約の支払遅延に対する遅延利息の率を定める告示により財務大臣が決定する率を乗じて計算した金額を遅延利息として乙に支払わなければならない。ただし、約定期間内に支払わないことが、天災地変等甲の責に帰すことのできない事由によるときは、当該事由の継続する期間は、遅延利息の算定日数に算入しないものとする。

（過払金の返還）

第１２条 乙は、既に支払を受けた委託費が、第９条第１項の委託費の確定額を超えるときは、その超える金額について、甲の指示に従って返還しなければならない。

（委託業務の中止等）

第１３条 天災地変その他やむを得ない事由により、業務の遂行が困難となったときは、乙は、要領による委託業務中止（廃止）申請書を甲に提出し、甲と協議の上契約の解除を行うものとする。

２ 前項の規定により契約を解除するときは、第７条から前条までの規定に準じ精算する。

３ 甲は、乙がこの契約に違反し又は委託業務を継続し難いと認めるときは、この契約を解除し又は変更し、委託費の全部又は一部を支払わず又はその返還を乙に請求することができる。

（再受任者等に関する契約解除）

第１４条 乙は、契約後に再受任者等（再受任者及び共同事業実施協力者並びに乙、共同事業実施協力者又は再受任者が当該契約に関して個別に契約する場合の当該契約の相手方をいう。以下同じ。）が次の各号の一に該当する者（以下「解除対象者」という。）であることが判明したときは、直ちに当該再受任者等との契約を解除し、又は再受任者等に対し契約を解除させるようにしなければならない。

一 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

二 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

三 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金などを供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

四 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき

五 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

２ 甲は、乙が再受任者等が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは再受任者等の契約を承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して当該再受任者等との契約を解除せず、若しくは再受任者等に対し契約を解除させるための措置を講じないときは、催告することなくこの契約を解除することができる。

３ 甲は、前項の規定によりこの契約の全部又は一部を解除した場合は、既に支払った委託費の全部又は一部の返還を、期限を定めて乙に請求することができる。

（損害賠償等）

第１５条 甲は、第１３条第３項又は第１４条第２項の規定によりこの契約を解除した場合は、これにより乙に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。

２ 乙は、甲が第１３条第３項又は第１４条第２項の規定によりこの契約を解除した場合

において、甲に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。

３ 乙は、委託業務の実施に際し甲に損害を与えたときは、その損害に相当する金額を甲に支払わなければならない。

（延滞金）

第１６条 乙は、第１３条第３項若しくは第１４条第３項の規定による委託費の返還又は前条第２項若しくは第３項の規定による損害金の支払いを甲の指定する期間内に行わないときは、当該期間を経過した日から支払いをする日までの日数に応じ、年３パーセントの割合で計算した額の延滞金を甲に支払わなければならない。

（表明確約）

第１７条 乙は、解除対象者を再受任者等としないことを確約する。

（不当介入に関する通報・報告）

第１８条 乙は、自ら又は再受任者等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標ぼうゴロ等の反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、これを拒否し、又は再受任者等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を甲に報告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。

（委託業務の変更）

第１９条 乙は、第１３条に規定する場合を除き、委託業務実施計画書に記載された委託業務の内容又は経費区分に記載した予算額を変更しようとするときは、要領による委託業務変更承認申請書を甲に提出し、その承認を受けなければならない。ただし、変更の内容が要領に定める軽微なものである場合はこの限りでない。

（著作権等の継承）

第２０条 乙が委託業務の実施により取得した著作権等の無体財産権は、委託業務の終了とともに甲が継承するものとする。

（秘密の保全）

第２１条 乙は、この契約の履行に際し知得した相手方の秘密を第三者に漏らし又は他の目的に利用してはならない。

２ 乙は、あらかじめ書面による甲の承認を得た場合のほかは、委託業務の結果について発表又は出版等結果の公表を行ってはならない。

（個人情報の取扱い）

第２１条の２ 乙は、甲から預託された個人情報（生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述又は個人別に付された番号、記号その他の符号により当該個人を識別できるもの（当該情報のみでは識別できないが、他の情報と照合することができ、それにより当該個人を識別できるものを含む。）をいう。）及

び特定個人情報（マイナンバー（個人番号）をその内容に含む個人情報をいう。）（以下、

「個人情報」という。）については、善良なる管理者の注意をもって取り扱わなければならない。

２ 乙は、甲から預託された個人情報を取り扱わせる業務を再委任等する場合は、事前に甲の承認を得るとともに、本条に定める、甲が乙に求めた個人情報の適切な管理のために必要な措置と同様の措置を当該再受任者等も講ずるように求め、かつ当該再受任者等が約定を遵守するよう書面で義務づけなければならない、承認を得た再受任者等の変更及び再受任者等が再々委任等を行う場合についても同様とする（以下、承認を得た再受任者等を単に「再受任者等」という。）。

３ 乙は、前項の承認を受けようとする場合は、あらかじめ書面により甲の承諾を得なければならない。

４ 乙は個人情報の取扱いに係る業務を派遣労働者によって行わせる場合には、労働者派遣契約書に秘密保持義務等個人情報の取扱いに関する事項を明記しなければならない。

５ 乙は、個人情報を取り扱う従事者の明確化、従事者に対する監督・教育を行うものとする。

６ 乙は、次の各号に掲げる行為をしてはならない。ただし、事前に甲の承認を得た場合はこの限りでない。

一 甲から預託された個人情報を第三者（前項記載の書面の合意をした再受任者等を除く。）に提供し、又はその内容を知らせること。

二 甲から預託された個人情報について、甲が示した利用目的（特に明示がない場合は本契約の目的）の範囲を超えて使用し、複製し、又は改変すること。

三 特定個人情報を取り扱う業務において、乙（再受任者等があるときは再受任者等を含む。）の事務所、事業場等から外部に特定個人情報を持ち出すこと。

７ 乙は、甲から預託された個人情報を取り扱う場合には、責任者及び取扱者の管理及び実施体制、個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の必要な事項について定めた書面を甲に提出するとともに、個人情報の漏えい、滅失、毀損の防止その他の個人情報の適切な管理（再受任者等による管理を含む。）のために必要な措置を講じなければならない。

８ 甲は、個人情報の秘匿性等その内容やその量等に応じて必要があると認めるときは、所属の職員に、乙（再受任者等があるときは再受任者等を含む。）の事務所、事業場等において、甲が預託した個人情報の管理が適切に行われているか等について実地検査等の調査をさせ、乙に対し必要な指示をさせることができる。

９ 乙は、業務の完了又は契約解除等により、甲が預託した個人情報が含まれる紙媒体及び電子媒体（これらの複製を含む。）が不要になった場合には、速やかに甲に返却又は破砕、溶解及び焼却等の方法により個人情報を復元困難及び判読不可能な方法により廃棄若しくは消去し、その旨を書面により甲に報告しなければならない。ただし、甲が別段の指示をしたときは、乙はその指示に従うものとする。

１０ 乙は、甲から預託された個人情報の漏えい、滅失、毀損、不正使用、その他本条に違反する事実を認識した場合には、直ちに自己の費用及び責任において被害の拡大防止等のため必要な措置を講ずるとともに、甲に当該事実が発生した旨、並びに被害状況、復旧等の措置及び本人（個人情報により識別されることとなる特定の個人）への対応等

について直ちに報告しなければならない。また、甲から更なる報告又は何らかの措置・対応の指示を受けた場合には、乙は当該指示に従うものとする。

１１ 乙は、甲から預託された個人情報以外に、業務に関して自ら収集又は作成した個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）及び行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）に基づいて取り扱うこととし、甲が別段の指示をしたときは当該指示に従うものとする。

１２ 乙は、乙又は再受任者等の責めに帰すべき事由により、業務に関連する個人情報（甲から預託された個人情報を含む。）の漏えい、滅失、毀損、不正使用、その他本条に係る違反等があった場合は、これにより甲又は第三者に生じた一切の損害について、賠償の責めを負う。

１３ 本条の規定は、本契約又は業務に関連して乙又は再受任者等が甲から預託され、又は自ら取得した個人情報について、業務を完了し、又は解除その他の理由により本契約が終了した後であっても、なおその効力を有する。

（再委託等契約内容の制限）

第２２条 乙は、第５条の規定により再委託を承認された場合に乙が行う委託契約中に前二条と同様の規定を定めなければならない。

（帳簿等）

第２３条 乙は、委託業務に係る経費について帳簿を備え、これに収入支出の額を記載し、その出納を明らかにしておかなければならない。

２ 乙は、前項の帳簿及びその支出内容を証する証拠書類を、委託業務の精算が完了した日又は中止（廃止）の承認を受けた日の属する年度の翌年度の４月１日から起算して５年間保存しなければならない。

（委託業務の調査）

第２４条 甲は、必要があると認めたときは、職員に命じて、委託業務の実施状況、委託費の使途その他必要な事項について、乙から報告を求め、又は実地に調査できるものとする。

（財産の管理）

第２５条 乙は、委託費により財産を取得した場合は、第７条第１項の規定による報告書を提出するまで又は甲が提出を求めたときに甲に届け出なければならない。

２ 乙は、委託費により取得した財産を、善良なる管理者の注意をもって管理しなければならない。

３ この委託業務を実施するに当たって委託費により取得した財産（以下「取得財産」という。）の所有権（取得財産に係るその他の権利を設定した場合は、これらの権利を含む。以下同じ。）については、委託業務が完了（乙が、複数年度にわたり実施することを前提としている場合には、最終年度に当たる委託業務が完了するときとする。以下同じ。）又はこの契約を解除するまでの間、乙にこれを帰属させるものとする。

４ 乙は、第１項の財産のうち甲が指定するものについて、委託業務を完了し若しくはこの契約を解除し又は甲が返還を求めたときは、甲の指示に従い、これを甲に返還しなければならない。この場合において、所有権は乙から甲に移転するものとする。

（財産管理に係る費用の負担等）

第２６条 乙は、委託業務の完了の時期までの間、取得財産の維持、保管等に係る費用を負担するとともに、当該財産に起因する事故によって当該財産を所有する乙以外の第三者が損害を受けた場合には、その責任を負わなければならない。

（債権譲渡の禁止）

第２７条 乙は、この契約によって生じる権利又は義務の全部若しくは一部を甲の承認を得た場合を除き第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。

（紛争又は疑義の解決方法）

第２８条 この契約について、甲乙間に紛争又は疑義を生じた場合には、必要に応じて甲乙協議して解決するものとする。

本契約の証として本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ、各自１通を保有する。

令和 年 月 日

甲 住 所

氏 名 支出負担行為担当官

官 職 氏 名 印

乙 住 所

氏 名 印

担当官連絡先部 署 名：担当官名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

【(１)－④ 委託契約締結文書】

○○○○市長 殿

番 号

令和 年 月 日

支出負担行為担当官

官 職

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）に係る契約の締結について

標記について、令和 年 月 日付け○○○○第○○○号をもって提出のあった委託業務実施計画書に基づき、別途契約書のとおり金○○，○○○，○○○円にて契約を締結したので通知します。

担当官連絡先

【(１)－⑤ 委託契約締結文書（変更）】

○○○○市長 殿

番 号

令和 年 月 日

支出負担行為担当官

官 職

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○）に係る変更契約の締結について

令和 年 月 日付け○○○第○○○号をもって提出のあった委託業務計画変更承認申請書については、環境省委託契約事務取扱要領（平成 13 年 1 月 6 日環境

省訓令第 27 号）第 10 条第 4 項の規定に基づき承認します。

ついては、令和 年 月 日付け○○○第○○○号をもって提出のあった委託業務変更実施計画書に基づき、別途変更委託契約書のとおり金 円（消費税及び地方消費税相当分を含む）で契約を締結したので通知します。

部 署 名：担当官名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

【(１)－⑥ 委託費の額の確定文書】

令和

番

年

月

号

日

○○○○市長 殿

支出負担行為担当官

官 職

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）の

委託費の額の確定について

標記については、令和 年 月 日付け○○○第○○○号をもって提出のあった委

託業務精算報告書に基づき、委託費の額を下記のとおり確定したので通知します。

記

１．委託業務名

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）

２．委託費確定額

金○○，○○○，○○○円

（消費税及び地方消費税相当分を含む）

担当官連絡先部 署 名：担当官名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

（２）受託者が作成する書類

【(２)－① 委託契約受託文書】

○○第○○○号

令和 年 月 日

支出負担行為担当官

官 職 殿

所在地 ○○県○○○○市○○町○○号

代表者役職・氏名

○○○○市長 ○○ ○○

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）の受託について

令和 年 月 日付け○○○第○○○号により依頼のあった標記については、これ

を受託します。

なお、環境省委託契約事務取扱要領に定める委託業務実施計画書及び工程表を別添のとおり提出します。

担当者等連絡先部 署 名：責任者名：担当者名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

【(２)－② 委託業務実施計画書】

○○第○○○号令和 年 月 日

支出負担行為担当官官 職 殿

所在地 ○○県○○○○市○○町○○号代表者役職・氏名

○○○○市長 ○○ ○○委 託 業 務 実 施 計 画 書

１ 委託業務名

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）

２ 委託業務の目的・内容

平成23 年３月に発生した東日本大震災及びそれに伴う東京電力福島第一原子力発電所の事故に伴い、高濃度の放射性物質を含む廃棄物や焼却灰等の処理残渣が発生し、通常時に行われていたような円滑な廃棄物の処理が進まず、これらの廃棄物の多くが排出元の施設内等で保管されている状況にある。

平成二十三年三月十一日に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う原子力発電所の事故により放出された放射性物質による環境の汚染への対処に関する特別措置法(平成 23 年

法律第 110 号。以下「放射性物質汚染対処特措法」という。)に基づき、放射性セシウムの放射能濃度が 8,000Bq/kg を超える廃棄物については、環境大臣が指定を行って、国が責任を持って処理することとなった。

本委託業務は、指定廃棄物の収集、運搬及び処分にかかる処理体制が構築されるまでの間、施設の管理者等や関係地方公共団体の協力を得て指定廃棄物を保管するに当たり、施設関係者や周辺住民に安全かつ適正に保管できるよう保管施設・設備を整備等することを目的とする。

受託者は、放射性物質汚染対処特措法及び同法施行規則（平成 23 年環境省令第 33 号）」に基づく保管基準に従い、国が指定廃棄物の処理を地域の自然的社会的条件に応じて円滑に進められるようになる間、指定廃棄物が適正に保管できるように施設・設備の整備等を実施するものである。

３ 委託業務を行う場所

例 ○○クリーンセンター内 （○○県○○市○○町）

４ 委託業務実施期間

契約締結日 ～ 令和 年 月 日

５ 実施計画の内容

（１） 委託業務に直接従事する主たる職員の職名及び氏名

業務区分	所属部課名	職 名	氏 名	電話番号
保管等業務経理事務	○○○○市○○部○○○課 ○○部○○○課	主任技師出納係長	○○○○ ○○○○	○ ○ － ○ ○ ○○

（２） 委託業務実施計画の詳細

（※「実施要領４．委託業務の詳細」と同じ内容を記載）

（３） 収支予算及び物品購入計画（物品の購入がある場合）

① 収入の部

単位：円

経 費					予 算 額	備 考
国	庫	委	託	費	１１，０００，０００

② 支出の部

単位：円

経費区分	予 算 額	内	訳	備 考
業務費	11,000,000			各業務の
物品購入費	1,200,000	線量計		実施予定
		@100,000 円×10 台	1,000,000	日を記入
		フレキシブルコンテナ		する。
		@1,000 円×200 枚	200,000
借料損料	1,800,000	保管用テント借り上げ	1,800,000

委託費	1,000,000	焼却灰入りコンテナ詰替移送業務委託 1,000,000 保管施設整備 一式 7,000,000
施設整備費	7,000,000

（注１）経費区分・予算額を記入し、内訳欄に積算の内訳を詳細に記入する。

（注２）受託者の超過負担分は、備考欄に当該受託者が負担する旨を記載する。

（注３）変更の場合には、当初の予算額等を上段括弧書き等により明示する。

③ 物品購入計画

単位：円

品 目	規 格	数 量	購 入 予 定		使用目的	備 考
			単 価	金 額
線量計	メーカ、機番など記 載	10 台	100,000	1,000,000	指定廃棄物保管に係る定期測定の 為

（注１）記載の品目は、原型のまま比較的長期の反復使用に耐える物品とする。

（４）成果物報告書の提出期限及び提出部数

① 提出期限：令和 年 月 日

② 成果物報告書 ２部、電子版 ２部

担当者等連絡先部 署 名：責任者名：担当者名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

（注）委託業務変更計画書においては、当初の委託業務実施計画書との変更部分を下線により明示する。

【(２)－② 工程表】

工 程 表

実施期間

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 ４月 摘

要

委託業務実施上の区分

１ 物品購入

（１）線量計購入

（２）フレキシブルコンテナ購入

２ 保管用テント借上げ

３ 焼却灰詰替移送

４ 保管施設整備

５ 成果物報告書作成

６ 成果物報告書提出

3/31まで

７ 精算報告書提出

4/10まで

注）本工程表に変更が生じた場合には、線種を区別し新旧行程を表示する。

【(２)－③ 委託業務完了報告書】

支出負担行為担当官官 職 殿

委託業務完了報告書

（受託者）

○○○第○○○号令和 年 月 日

所在地 ○○県○○○○市○○町○○号代表者役職・氏名

○○○○市長 ○○ ○○下記のとおり委託業務を完了しましたので報告します。

記

１ 委託業務名

令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）

２ 契約締結年月日

令和 年 月 日

３ 委託費の金額

○○，○○○，○○○円（消費税及び地方消費税相当分を含む。）

４ 委託業務完了期限

令和 年 月 日

５ 委託業務完了年月日

令和 年 月 日

担当者等連絡先部 署 名：責任者名：担当者名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

※成果物報告書に記載・添付されるべき内容

●表紙

●目次

・（容器等購入した場合）当該容器等の納品書等の写し

・（保管庫等設置した場合）当該保管庫等設置に伴う竣工図の写し、工事写真

・（業務委託を実施した場合）当該業務の実施状況がわかる写真

・放射性物質汚染対処特措法に基づく空間線量の測定記録の写し

●法 16 条又は 18 条に基づく汚染状況報告の写し（又は指定申請書若しくは指定通知書。いずれも当該年度分のみで可）

●委託業務完了時直近の指定廃棄物の保管状況がわかる記録写真

※写真は施工前、施工中、施工後のそれぞれの状況がわかるものにすること。

※「委託業務精算報告書 １（１）業務内容（又はその概略）」の記載に準じること。

【(２)－④ 成果物報告書】

【(２)－⑤ 委託業務精算報告書】

委託業務精算報告書

○○○第○○○号平成 年 月 日

支出負担行為担当官官 職 殿

（受託者）

所在地 ○○県○○○○市○○町○○号代表者役職・氏名

○○○○市長 ○○ ○○

平成 年 月 日付け契約の平成 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）について、下記のとおり業務の実施に係る委託費の収支実績を報告します。

記

１ 業務の実施状況

（１）業務内容（又はその概略）

（※委託業務実施計画書５（２）に準じて、実施した業務の概要を記入）

（２）業務実施期間

平成 年 月 日から平成 年 月 日まで

（３）経理担当者

○○部○○課 出納係長 ○○○○ 電話

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２ 経費収支明細

（１）経費収支明細

単位：円

経費区分	委 託 費	流 用 等増 減 額	流 用 等 増減 後 の 委 託費	支出済額	過不足額	備考
業務費 物品購入費 （備品費） （消耗品費）借料損料 委託費 施設整備費
合 計

（２）経費収支明細（内訳表）

単位：円

経費区分	支 出 済 額	内 訳	備 考
業務費 物品購入費 （備品費） （消耗品費）借料損料 委託費 施設整備費
合 計

３ 歳入歳出決算見込書抄本（別添）（又は各支出済額が確認できる請求書(写)等）例）請求書、領収書、契約書、仕様書、支出命令票等

担当者等連絡先部 署 名：

責任者名：

（注）各記入欄の大きさは、記載する内容により適宜加減する。また、１枚の用紙に記入しきれない場合は、用紙を追加する。

担当者名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

【(２)－⑥ 委託業務費精算払請求書】

委託業務費精算払請求書

官署支出官

官 職 殿

○○○第○○○号令和 年 月 日

（受託者）

所在地 ○○県○○○○市○○町○○号代表者役職・氏名

○○○○市長 ○○ ○○

令和 年 月 日付け契約の令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）に係る委託費として、下記の金額を請求します。

記

１ 請求金額 円（消費税及び地方消費税相当分を含む。）内訳 委託費確定額 円

概算受領済額 － 円

今回請求額 円

差引残額 － 円

２ 振込先金融機関及び口座

（ フ リ ガ ナ ） 受 取 人 住 所	〒
（ フ リ ガ ナ ） 名 義
振込先金融機関名	銀行・金庫 支店
預 貯 金 種 別	普 通 ・ 当 座 ・ 通 知 ・ 別 段
口 座 番 号

担当者等連絡先部 署 名：責任者名：担当者名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

【(２)－⑦ 委託業務計画変更承認申請書】

委託業務計画変更承認申請書

支出負担行為担当官官 職 殿

○○○第○○○号令和 年 月 日

（受託者）

所在地 ○○県○○○○市○○町○○号代表者役職・氏名

○○○○市長 ○○ ○○

令和 年 月 日付け契約の令和 年度指定廃棄物保管委託業務（○○○○）について、下記のとおり変更したいので申請します。

記

１ 変更の理由

２ 変更する業務計画又は業務内容

３ 変更経費区分担当者等連絡先部 署 名：

責任者名：担当者名： Ｔ Ｅ Ｌ： Ｆ Ａ Ｘ：

E - m a i l：

（注）記載方法は、別に定めのある場合を除き、委託業務実施計画書の様式を準用し、当初計画と変更計画を対比して記載する。