审计方法：一是逐一核对当日门诊病人，核对医保卡、身份证、医保报销、挂号和诊疗记录。二是根据医保及HIS系统筛查有无集中挂号、开药，违规使用医保卡的情况。三是抽 取本院医生，根据医保及HIS系统数据筛查医师本人医保卡开药、诊疗项目，分析开药、诊疗项目与病历记录是否一致、合理，排除代他人开药、诊疗项目的可能性。四是检查医 院是否存在留存医保卡，盗刷或虚刷问题。 审计方法：一是根据医保数据库中筛查的频次较高或金额较大的诊疗服务疑点数据，通过核对医保系统门诊诊疗项目分别发生费用的时...
附件
丰台区医疗保障局2019年定点医疗机构
专项审计实施方案
为严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金使用安全，根据《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》以及《北京市基本医疗保险定点医疗机构2019服务协议书》规定，结合丰台区实际情况，丰台区医疗保障局聘请第三方会计师事务所对辖区定点医疗机构开展专项审计工作，制定本实施方案。
一、审计目标
检查定点医疗机构执行北京市医疗保险相关政策情况，反映定点医疗机构履行医保协议及相关规定的情况，推动定点医疗机构加强医保基金的使用管理。
二、审计时间和范围
审计时间：2019年9月1日至10月31日；
审计范围：2018年1月1日至2019年8月31日医院执行医保制度情况，必要时追溯到以前年度或延伸至审计截止日。
三、预算金额
135万。
四、审计内容、重点和方法
（一）实名制就医情况审计
审计目标：审查医院科室是否存在违反医疗保险服务协议管理内容，未实名制就医，采取医保卡挂卡就诊，违规报销问题。
审计方法：一是逐一核对当日门诊病人，核对医保卡、身份证、医保报销、挂号和诊疗记录。二是根据医保及HIS系统筛查有无集中挂号、开药，违规使用医保卡的情况。三是抽取本院医生，根据医保及HIS系统数据筛查医师本人医保卡开药、诊疗项目，分析开药、诊疗项目与病历记录是否一致、合理，排除代他人开药、诊疗项目的可能性。四是检查医院是否存在留存医保卡，盗刷或虚刷问题。
（二）诊疗服务内容真实性审计
审计目标：审查诊疗服务费的真实性，是否存在虚报诊疗项目，利用诊疗为名，替换药品、耗材，分列医保可支付的诊疗项目将不可医保支付的项目分解划分的方式套取医保基金。
审计方法：一是根据医保数据库中筛查的频次较高或金额较大的诊疗服务疑点数据，通过核对医保系统门诊诊疗项目分别发生费用的时间、参保人员姓名、身份证号、治疗项目、单价、数量、费用、医师姓名等情况与医院HIS系统中挂号、收费、诊疗记录，及医院留存的纸质诊疗记录，同时与医生考勤记录进行核对，二是利用视频监控核实情况。
（三）药品进销存真实性及价格合规性审计
审计目标：审查定点医疗机构药品进销存是否按照医保协议与相关规定执行，是否存在串换药品、虚开药品、虚开票据、抬高药价、将差价返现回扣等违规情况。
审计方法：一是逐一排查或结合医院报销药品种类的使用数量或报销金额，筛选进销数量较大（逻辑异常）或金额较大的药品，比对进药单、进库单、出库单、药房进销存凭据、医生开药处方、诊疗记录，结合药品实际盘点情况，对药品的进销存的真实性进行审计。二是对药房、仓库实际管理人员进行笔录调查，询问内容主要包括中草药、医用耗材及器械的主要供货商名单、库房管理制度及风控机制、药品及器械的实际进销存情况、中草药、医用耗材的销量及其排名等。三是核对财务账进货单与药房进、出货单是否一致。四是通过检查财务账，将药品进货单（名称、规格、单位、数量、单价）与药品收费目录对比，审查药品加价是否执行零差率，中药饮片价格加成是否控制在25%以内政策的执行情况。五是中药饮片有无伪品冒充正品或掺伪情况，如：以野皂角刺或日本皂角刺冒充皂角刺。
（四）医用耗材进销存真实性及价格合规性审计
审计目标：审查定点医疗机构医用耗材进销存是否按照医保协议与相关规定执行，是否存在串换耗材、虚开耗材、虚开票据、抬高耗材价格、将差价返现回扣等违规情况。
审计方法：一是结合医保、HIS系统数据筛选出用量较大或金额较高医用耗材品类，以最近次盘点医用耗材为时间节点，计算至审计日实际发生耗材数量比对诊疗项目使用记录及进销存记录是否存在比对结果与逻辑不匹配（如一次性刀头实际核销数量与该刀头相关使用诊疗项目记录数量不一致并核销数量小于医保基金支付内诊疗项目记录数量可考虑串换、虚报诊疗项目套取医保基金）。二是通过检查财务账，将耗材进货单（名称、规格、单位、数量、单价）与耗材收费目录对比，审查耗材加价是否执行零差率。三是耗材有无伪品冒充正品或掺伪情况。
（五）医生出诊情况真实性审计
审计目标：审查医院科室是否存在违反医疗保险服务协议中医政管理内容，实际出诊医师与上传医保情况不符，带来诊疗隐患问题。
审计方法：将医院医生考勤记录与医院HIS系统、医保系统记载的数据核对，条件许可时可调视频监控和进出刷卡记录等，核实医师真实出诊情况。
（六）科室外包情况审计
审计目标：审查医院是否存在违反医疗保险服务协议外包科室问题。
审计方法：通过检查医院人、财、物的管理情况，一是人事管理情况，是否均存在考勤记录，医院对该院所有人员的管理是否有效。二是检查财务账，关注服务费、咨询费、会议费、科室外包或在个别科室某人收入较高的记账凭证，核实其原因，有无集中一人代发，或由一人办理相关大额支出等情况。三是科室药品、耗材等相对独立，购销存与医院脱管。
（七）住院管理情况审计
审计目标：审查定点医疗机构是否存在实际住院病床位数超过编制数，虚挂住院，分解住院费用等住院管理方面存在的问题。
审计方法：一是通过医保系统统计每天的实际住院人数，对比病床编制数，同时与医院HIS系统核对，检查是否存在实际住院病床位数超过编制数的问题。二是核对医保就诊人员住院押金条、医保卡、当天住院费用的发生情况，对比医院的病床编制数及实际床位数，核实实际在院人数，具备条件的情况下核实视频监控资料，检查是否存在挂床行为。三是HIS系统发生非住院费用或该期间无费用，但实际为住院，利用其他医保支付项目，分解住院费用问题。
（八）非卫生技术人员开展诊疗活动、诱导就医等其他违反医保规定的情况审计
审计目标：审计医疗机构是否存在非卫生技术人员开展诊疗活动，以支付好处费、回扣、减免起付线等手段诱导就医等问题
审计方法：一是检查从业人员证书对比坐诊及HIS记载的实际情况，审查是否存在非卫生技术人员开展诊疗活动问题。二是通过检查财务账，核实相关支出内容，询问就诊人员来源、利用“医托”、给个人或团体（如旅游团）支付相关费用等手段，审查是否存在诱导就医问题。
（九）财务管理审计
1．医疗收支真实性审计
审计目标：审查医院财支出是否存在虚列费用骗取医保基金、套取现金等问题。
审计方法：一是通过检查财务记账及凭证，分析不合理收入及支出情况，利用虚假广告费、会议费、装修费、虚假发票、虚假进出库单等手段，套取现金问题。二是检查医保申报量与实际采购量是否存在逻辑不匹配情况。三是通过分析财务账，审计是否存在收受供应xx扣、暗扣情况。
2．财务管理制度的建立及执行情况审计
审计目标:检查医院是否建立了相关财务管理制度，是否按照相关制度执行。
审计方法：一是通过检查医院相关财务制度的建立情况。二是通过向财务人员及相关管理人员财务收支审批流程并结合实际抽查情况，检查制度执行情况。
六、审计工作要求
1．严格按照本方案的要求开展审计工作，如实反映审计情况，提高保密意识，深入开展审计分析，准确把握问题原因，提出合理化的审计建议。
2．审计人员在实施审计的过程中，对查证的问题要核实清楚，依据《中华人民共和国国家审计准则》的要求进行取证，并及时编制审计工作底稿。内容要求真实、完整，对查出的问题要表述清楚、引用法规准确。
3．在审计实施过程中，严格执行汇报交流制度。按照丰台医保局要求，定期向丰台医保局汇报审计情况，加强上下之间的沟通交流，遇到重大问题及时汇报。
丰台区医疗保障局
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