Contract

参考様式３－２

地域密着型サービス事業所等との連携協定書

《住宅事業者》を甲、《地域密着型・介護サービス事業者》を乙、《医療サービス事業者》を丙、《補助金受給者》を丁とし、甲が運営するxxxサービス付き高齢者向け住宅整備事業《住宅名》における連携協定を以下のとおり締結する。

□補助金受給者が住宅事業者と同一の場合は、丁は不要

□協定契約、協力契約、委託契約、サービス提供契約書等の形態でも可

１　甲はサービス付き高齢者向け住宅、乙は《地域密着型・介護サービス事業所》、丙は《医療サービス事業所》の運営を行う。

２　乙は、甲の運営する《住宅名》の入居者が求めるときは、《地域密着型・介護サービス》を提供する。

□連携する事業者が提供する地域密着型・介護サービスの内容を記載（詳細サービスを別記とすることも可）

３　丙は、甲の運営する《住宅名》の入居者が求めるときは、《医療サービス》を提供する。

□連携する事業者が提供する医療サービスの内容を記載（詳細サービスを別記とすることも可）

４　甲、乙及び丙は、《住宅名》の運営に当たり、xxxサービス付き高齢者向け住宅整備事業（医療・介護連携強化加算）に係る審査要領における審査時に提出した内容にて本事業を運営し、相互に連携を行う。

□提出内容を記載する形や、提出書面を別紙として付すことも可

５　甲、乙及び丙は、提供したサービスの内容、入居者の状態等の必要な情報を共有し、入居者への生活支援サービス、介護サービス及び医療サービスの提供を適切に行うこと。なお、入居者の情報の共有にあたっては、入居者の状態等の情報を甲、乙及び丙が三者で共有することについて、予め入居者（又は入居者の家族）から書面で同意を得るものとする。

６　甲、乙及び丙は、共有する≪住宅名≫の入居者の個人情報について、個人情報保護法のほか、個人情報保護に関する他の法令等を遵守してその保護に努め、当該入居者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は当該入居者の事前の同意がある場合を除いて、第三者に漏らさないこととする。

７　甲、乙及び丙は、《住宅名》の入居者が急病等により緊急に医療行為が必要になったときには、住戸への往診及び救急医療機関との連携など、適切な対応を行う。

８　本協定の締結期間については、≪期間≫までとし、丁は甲、乙及び丙に対し本協定を遵守させる義務を負うものとする。

　□10年間の登録期間以上にしてください

　　　□補助金受給者の責務の記載

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名及び代表者　　　印

乙　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名及び代表者　　　印

丙　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　法人名及び代表者　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　丁　住所