契約申込者が貴社と､貴社が販売するau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用規約に基づき利用契約を締結すること、および利用開始以降、 端末下取りを行うことについてあらかじめ同意します。

必ずボールペンまたは万年筆等で記入してください。鉛筆、シャープペンシル、消せるボールペン等は使用しないでください。

ＫＤＤＩ株式会社／沖縄セルラー電話株式会社 行 20 年 月 日

親権者同意書

私は、親権者等の法定代理人の代表者として､｢ご同意事項について｣を確認の上､以下に同意いたします。

契約申込者が貴社と､貴社が販売するau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用規約に基づき利用契約を締結すること、および利用開始以降、端末下取りを行うことについてあらかじめ同意します。

※親権者（法定代理人）がご記入ください。太枠内すべて記入が必要です。

（法 定 親代 xx 者人 ）	フリガナ		生年月日
	氏名		年	月	日
	住所	〒	－	連絡先電話番号		続柄
				（ 未 xx 約年 者者 ）	フリガナ		生年月日			年齢
氏名		年	月		日	歳
住所	〒	－	連絡先電話番号

ご同意事項について

私は、契約申込者が個別信用購入あっせんまたは個品割賦販売により携帯電話機等を購入する場合は、契約申込者が貴社と「個別信用購入あっせん契約約款」または「個品割賦販売契約約款」に基づき契約を締結すること、および分割支払金または賦払金の支払期間途中に分割支払金または賦払金の一括清算の申し込みを行うことについてあらかじめ同意します。

なお、契約者本人がau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用料金の支払方法として私名義のクレジットカードまたは口座（※親権者同意書の親権者名義に限ります）を指定した場合には、契約者が利用したau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用料金を、指定されたクレジットカードまたは口座から支払うことにも同意します。また、万一料金の支払いが遅滞することがあれば、 その解消に努力します。

１．「個別信用購入あっせん契約」または「個品割賦販売契約」のお申し込みに関するご注意

⚫ 割賦販売法の規定（個品割賦販売契約は除く）により、個別信用購入あっせん契約または個品割賦販売契約のお申し込み時および契約後に、ご契約者のお支払状況等を含む個人信用情報を、経済産業省の指定する信用情報機関に照会・登録します。また、登録されたご契約者の情報は指定信用情報機関の他の会員により利用される場合があります。

⚫ ご契約者が未xxで支払名義人の親権者がお支払いを延滞された場合も、未xxのご契約者の支払延滞情報として扱われます。また、支払延滞情報は完済後から5年間は指定信用情報機関に記録が残るため、他のクレジットやローン等のお申し込みが断 られる場合がありますのでご注意ください。

⚫ 携帯電話機等購入を伴う各申し込みで「個別信用購入あっせん契約」または「個品割賦販売契約」をお申し込みの場合は、都度、親権者のご来店（親権者の同意）が必要となります。

２．その他のご注意・確認事項

⚫親権者名義のクレジットカードまたは口座で、毎月料金のお支払いを希望される場合は、お手続き時に、支払名義人である親権者の同伴が必要となります。

⚫記載内容（氏名・住所・連絡先等）に虚偽の記述があった場合は、契約解除となることがあります。

【販売店使用欄】※販売店担当者様がご記入ください。太枠内すべて記入が必要です。

受付店コード		申込書番号
受付店名連絡先 担当者		同意確認	1 同意者来店により対面同意確認 2 同意者来店ではないため、架電により同意確認 架電日時 月 日 時 分頃 ※不通の場合は、受付できません

本票取扱い：スキャン返却 業マ検索：04700040、06020000 SDFJ2205