名 称 ・ 法 人 種 別 社会福祉法人 陽光 代 表 者 名 理事長 上野 歩 所 在 地 ・ 連 絡 先 （住所） 〒８６１－５３４８熊本県熊本市西区河内町白浜字堀切１４４０番地２（電 話） ０９６－２７８－４０５５（FAX） ０９６－２７８－４０５６ 施 設 の 名 称 特別養護老人ホーム みかんの丘 所在地・連絡先 （住所）〒８６１－５３４８熊本県熊本市西区河内町白浜字堀切１４４０番地２（電話） ０９６－２７８－４０５５（FAX） ０９６－２７８－４０５６ 事 業 所 番 号 熊本市 第...
介護保険制度
短期入所生活介護事業
サービス利用契約書
法人名 社会福祉法人 陽光
事業所名 特別養護老人ホームみかんの丘
熊 本 市 x x 事 業 所 番 号
第４３７０１０４６３２号
特別養護老人ホーム みかんの丘 短期入所生活介護サービス利用契約書
（以下「代理人」という。）と社会福祉法人陽光（以下「事業者」という。）は、
（以下「利用者」という。）が、当法人の運営する特別養護老人ホームみかんの丘の短期入所生活介護事業所（以下「施設」という。）における、短期入所生活介護サービスの利用に関して、次の通り契約を結びます。
（目的）
第 １条 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護サービスを提供し、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的、精神的負担の軽減を図ります。
２ 事業者は、短期入所生活介護サービスの提供にあたっては、利用者の要介護状態区分及び利用者の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
（契約期間）
第 ２条 この契約書の契約期間は、令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします。但し、上記の契約期間の満了日前に、利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護（支援）認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。
２ 前項の契約期間の満了日の７日前までに利用者及び代理人（以下「利用者等」という。）から更新拒絶の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。
（運営規程の概要）
第 ３条 事業者の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、サービスの内容等）、従業者の勤務の体制等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
（短期入所生活介護計画の作成・変更）
第 ４条 事業者は、利用者が相当期間以上継続して入所する場合には、利用者の心身の状況及びその有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、サービス提供の開始前から終了後までの利用者が利用するサービスの継続性に配慮して、速やかに短期入所生活介護計画を作成します。
２ 短期入所生活介護計画には、本施設で提供するサービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。
３ 短期入所生活介護計画は、居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。
４ 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する短期入所生活介護サービスの目的に従い、短期入所生活介護計画の変更を行います。
一 利用者の心身の状況等の変化により、当該短期入所生活介護計画を変更する必要がある場合
二 利用者が短期入所生活介護計画の変更を希望する場合
５ 事業者は、前項に定める短期入所生活介護計画の変更を行う際には、利用者等に対し説明し、その同意を得るものとします。
（短期入所生活介護サービスの内容及びその提供）
第 ５条 事業者は、前条により作成された短期入所生活介護計画に基づき、利用者に対し短期入所生活介護サービスを提供します。ただし、短期入所生活介護計画を作成する必要がない場合は、事業者は、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスを提供します。各種サービスの内容は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 事業者は、利用者の短期入所生活介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から
５年間保存します。
３ 利用者等は、必要がある場合は、事業者に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧及び謄写は、事業者の業務に支障のない時間に行うこととします。
（短期入所生活介護サービスの利用）
第 ６条 利用者等は、事業者が提供する短期入所生活介護サービスの利用にあたっては、利用を希望する期間の初日の２カ月前から、事業者に対して利用する期間を明示して申し込むことができます。
２ 前項の申し込みに対して、事業者は正当な理由がない限り、利用者の利用を拒めません。
３ 事業者は、自ら適切な短期入所生活介護サービスを提供することが困難な場合は、利用者の利用する居宅介護支援事業者への連絡、適当な他の指定短期入所生活介護事業者等の紹介その他必要な措置を速やかに講じます。
（身体的拘束その他の行動制限）
第 ７条 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限しません。
２ 事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限する場合は、利用者等に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。また、この場合事業者は、事前又は事後速やかに、利用者の後見人又は利用者の家族に対し、利用者に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。
３ 事業者が利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限した 場合には、第５条第２項の短期入所生活介護サービスの提供に関する記録に次の事項を記載します。一 利用者に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実
施された期間
二 前項に基づく利用者に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要 三 前項に基づく利用者等に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
（協力義務）
第 ８条 利用者等は、事業者が利用者のため短期入所生活介護サービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。
（苦情対応）
第 ９条 事業者は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、事業者が提供した短期入所生活介護サービスについて利用者、利用者の後見人又は利用者の家族から苦情の申立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 事業者は、利用者等が苦情申し立て等を行ったことを理由として不利益な取扱いをしません。
（健康管理）
第１０条 事業者は、配置の医師及び看護職員に常に利用者の健康状態に注意させ、必要に応じて健康保持のための適切な措置をとるよう誠意を持って指導します。
２ 事業者は、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、利用者の主治医又は別紙重要事項説明書に記載する協力医療機関に速やかに連絡を取るなど必要な対応を講じます。
（費用）
第１１条 事業者が提供する短期入所生活介護サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 利用者等は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を事業者に支払います。
３ 事業者は、提供する短期入所生活介護サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、利用者等の同意を得ます。
４ 事業者は、短期入所生活介護サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、１カ月前までに利用者に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。
５ 事業者は、前項に定める料金の変更を行う場合には、新たな料金に基づく重要事項説明書を添付した利用サービス変更合意書を交わします。
（利用者負担額の滞納）
第１２条 利用者等が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担額を滞納した場合において、事業者が利用者等に対して２週間以内に滞納額を支払うように催告したにもかかわらず、全額の支払いがないとき、事業者は全額の支払いがあるまでの次回の利用をお断りすることがあります。
（秘密保持）
第１３条 事業者及びその従業員は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者及びその後見人又は家族の秘密を漏らしません。この守秘義務は解約後も同様に守ります。
２ 事業者及びその従業員は、サービス担当者会議等において、利用者等に関する個人情報を用いる必要がある場合には、利用者等に使用目的等を説明し同意を得なければ、使用することができません。
（利用者の解除権）
第１４条 利用者等は、現に短期入所生活介護サービスを利用中でない限り、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 利用者等は、現に短期入所生活介護サービスを利用中であっても、事業者に債務不履行、不法行為の事由がある場合、即時にこの契約を解除することができます。
（事業者の解除権）
第１５条 事業者は、利用者等が次の各号に該当する場合は、２週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
一 第１２条の利用停止にもかかわらず、滞納額全額の支払いがない場合。
二 利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をする危険性が極めて高く、事業者において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
三 利用者等が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。
２ 事業者は、利用者が次の各号に該当する場合において、事態の回復が見込めないときは、即時にこの契約を解除することができます。
一 利用者が伝染性疾患により他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがある場合。
二 利用者の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、事業者において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
３ 事業者は、前二項によりこの契約を解除しようとする場合は、前もって利用者の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者や公的機関等と協議し、必要な援助を行います。
（契約の終了）
第１６条 次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。一 利用者が、要介護（支援）認定を受けられなかったとき
二 第２条１項及び２項により、契約期間満了日の７日前までに利用者等から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。
三 第１４条に基づき、利用者等が契約を解除したとき四 第１５条に基づき、事業者が契約を解除したとき
五 利用者が、介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき
六 利用者が、死亡したとき
（清算）
第１７条 契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について事業者がすでに受領している利用料があるときは、事業者は利用者等に対し相当額を返還します。
（緊急時の対応）
第１８条 事業者は、利用者が入所中に利用者の容態が急変した場合その他必要な場合は、速やかに利用者の主治医又は本施設の協力医療機関に連絡を取るなど必要な対応を講じます。
（損害賠償）
第１９条 事業者は、短期入所生活介護サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに代
理人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 前項において、事故により利用者に損害が発生した場合は、事業者は速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者に故意、過失がない場合はこの限りではありません。
３ 前項の場合において、当該事故発生につき利用者に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。
（利用者代理人）
第２０条 利用者は、代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
２ 利用者の代理人選任に際して必要がある場合は、事業者はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業
の内容を説明するものとします。
（合意管轄）
第２１条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、熊本地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
（協議事項）
第２２条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、利用者、事業者の協議により定めます。
この契約の成立を証するため本証２通を作成し、利用者、事業者各署名押印して１通ずつを保有します。
令和 年 月 日
契約者（利用者） 住所 〒
氏名 □ 代理人代筆
契約者は、署名が出来ないため、契約者本人の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行いたします。
代理人（家族等） | 住所 〒 | |
氏名 | 印 | |
身元引受人 | 住所 〒 | |
（選任した場合） | 氏名 | 印 |
事 業 者 | 住所 〒861-5348 |
xxxxxxxxxxxxxxxx 0000 xx 0
事業者名 社会福祉法人 陽光
代表者名 理事長 xx x ㊞施設名 特別養護老人ホーム みかんの丘
事業番号 熊本市 第 4370104624 号
管理者名 施設長 xx xxx
介護保険制度
短期入所生活介護事業
重要事項説明書
個人情報利用に関する同意書
法人名 社会福祉法人 陽光
事業所名 特別養護老人ホームみかんの丘
熊 本 市 x x 事 業 所 番 号
第４３７０１０４６３２号
特別養護老人ホーム みかんの丘
短 期 入 所 生 活 介 護 重 要 事 項 説 明書
＜令和 6 年 4 月 1 日現在＞
１ 事業者（法人）の概要
名 称 ・ 法 人 種 別 | 社会福祉法人 陽光 |
代 表 者 名 | 理事長 xx x |
所 在 地 ・ 連 絡 先 | （住所） x000－0000 xxxxxxxxxxxxxxxx0000xx0 （電 話） ０９６－２７８－４０５５ （FAX） ０９６－２７８－４０５６ |
２ 事業所（ご利用施設）
施 設 の 名 称 | 特別養護老人ホーム みかんの丘 |
所在地・連絡先 | （住所）x000－0000 xxxxxxxxxxxxxxxx0000xx0 （電話） ０９６－２７８－４０５５ （FAX） ０９６－２７８－４０５６ |
事 業 所 番 号 | 熊本市 第 ４３７０１０４６２４ 号 |
施 設 長 の 氏 名 | 施設長 xx xxx |
３ 施設の目的及び運営方針
(1)施設の目的
社会福祉法人陽光が設置する特別養護老人ホーム みかんの丘（以下「施設」という）の職員及び業
務管理に関する重要事項を定める事により、施設の円滑な運営を図ると共に、社会福祉事業の適正な運営及び利用者に対する適切な事業の提供を確保することを目的とします。
(2)運営方針
① 施設は、老人福祉法に基づき、身体上または精神上著しい障害がある為に、日常的な介護を要する者 (いわゆる寝たきり老人等)が在宅で適切な介護を受けることが困難な要介護者の入居に対し、日常生活上必要なサービスを提供すると共に、個別処遇の向上、生活の質の向上を目指し、自立して日常生活を営むことができるように努力します。
② 施設は、入居者の意思、人格を尊重しながらも、離床を心掛け、地域との交流、家族との絆を通じ、自立への支援を目指します。
③ 施設は、生活の場としての「環境づくり」に努力すると共に、感謝・献身・創造・親切・笑顔の心で、常にサービスを受ける側の立場に立ってこれを提供するよう努力します。
（3）その他
事 項 | x x |
地域との連携 | 近隣の医療機関と福祉医療ネットワークを形成し、緊急時や利用者の急変時に敏速に対応できるようになっています。 地域交流センターにおいて温泉を楽しまれたり、地域ボランティアとの交流もxxxx |
従 業 員 研 修 | 年数回、従業員の研修を行っています。 |
４ 施設の概要
（１）構造等
敷 地 | ５，５１１㎡ | |||||
建 | 物 | 構 | 造 | 鉄筋コンクリート造 ３階建 1 棟 | ||
述 べ 床 x x | ３７１５，９５㎡ | |||||
利 | 用 | 定 | 員 | 特養 ５０名 短期入所 ６名 | ||
（２）居室
居室の種類 | 室 数 | 面積 | 備 x |
x 人 部 屋 | ５０ | １３㎡ | ブザー、トイレ、洗面台を設置 |
（３）主な設備
設 備 | 室 x | x x | 備 考 |
食 堂 | ６ | ６２．７６５㎡ | 各ユニット |
機能訓練室 | １ | ４０．２３４㎡ | ２階 |
浴 室 | ６ | ６．８２５㎡ | 各ユニット |
医 務 室 | １ | ９．２４０㎡ | ２階 |
特 浴 室 | 1 | １７．３８０㎡ | ２階 |
５ 施設の職員体制
従 業 者 の 職 種 | 人数 （ 人） | 区 | 分 | x x 換 算 後 の 人 数 （人） | 職 務 の x x | ||||
常勤(人) | 非常勤(人) | ||||||||
専 従 | x x | 専 従 | x x | ||||||
施 | 設 | 長 | １ | １ | １ | 施設の運営管理を統括する。 | |||
生活相談員 | １ | １ | １ | 入居者の生活相談、指導に関すること。 | |||||
介 護 職 員 | 24 | 24 | 24 | 入居者の日常生活の介護に関すること。 | |||||
看 護 職 員 | 4 | 2 | 1 | 1 | 4 | 医師の指示のもと入居者の看護、xxxxに関 すること。 | |||
医 | 師 | １ | １ | 入居者の診療と健康管理及び保健衛生の指導に 関すること。 | |||||
管理栄養士 | １ | １ | １ | 献立の作成、栄養の計算、食品の管理及び調理 指導に関すること。 | |||||
機能訓練指導員 | １ | １ | １ | 入居者の機能訓練指導に関すること。 | |||||
介護支援専門員 | １ | １ | １ | 入居者の施設サービス計画の作成に関するこ と。 | |||||
６ 職員の勤務体制
従 業 者 の 職 種 | 勤務体制 | |||||
施 | 設 | 長 | 常勤で勤務（シフト制） | |||
生活相談員 | 常勤で勤務（シフト制） | |||||
看・介護職員 | Ａ① （ 7:15～18:15） Ａ② （ 7:15～16:15） Ｄ （10:15～21:15） 夜① （20:15～ 8:15） 早半 （8：00～17：00 遅半 （16:15～21:15） | Ａ③ （ 7:00～17:00） 夜② （21:15～ 9;15）日半 （9：15～15：30） | ||||
医 | 師 | 週に１回 2 時間程度勤務 | ||||
管理栄養士 | 常勤で勤務（シフト制） | |||||
機能訓練指導員 | 常勤で勤務（シフト制） | |||||
介護支援専門員 | 常勤で勤務（シフト制） | |||||
宿 | 直 | 17：30～8：30 | ||||
７ 短期入所生活介護サービスの内容と費用
（１）介護保険給付対象サービスア サービス内容
種類 | x x |
食 事 | （食事時間）朝食 7 : 30 ～ 8 : 30 昼食 12 : 00 ～ 13 : 00 夕食 18 : 00 ～ 19 : 00 （食事場所 ） 各ユニット食堂 栄養士の立てる献立表により、栄養と入所者の身体状況に配慮した食事を提供します。利用者の状況や希望に応じて時間と場所を選択することがxxxx。 |
入 浴 | ケアプランに応じて入浴方法（個浴・特殊xx）・入浴回数・入浴日を決めさせていただきます。 |
排 泄 | 適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。 |
離床､着替え整容等 | 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。シーツ交換は週１回実施します。 |
機能訓練 | 機能訓練指導員により個人の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。 |
健康管理 | 嘱託医師による週１回の診察日を設けます。また協力医療機関との連携により、入所者の健康x xに努めます。外部の医療機関に通院する場合は、その付き添いについて出来る限り配慮します。 |
レクリ エーション等 | 当施設では、次のような娯楽設備を整えております。地域交流センターでのカラオケなど |
相談及び援助 | 入所者とその家族からのご相談に応じます。 |
洗濯 | 施設で洗濯を無料で行います。 |
イ 費用
別紙１「特別養護老人ホームみかんの丘 利用料金表」参照
原則として料金表の利用料金の１割が利用者の負担額となります。利用者負担額減免を受けている場合は、減免率に応じた負担額となります。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えにサービス提供証明書と領収証を発行します。
サービス提供証明書及び領収証は、後に利用料の償還払いを受けるときに必要となります。
（２）介護保険給付対象外サービス
種 類 | x x | x 用 料 |
理髪・美容 | 理美容店の出張による理髪サービスを利用いただけます。 | 実費 |
健康管理費 | インフルエンザ予防接種代等 | 公費負担を除 く実費 |
レクリエーション行事 | お祭り・運動会・敬老会・食レク・生け花教室等などの様々なレクリエーションにご参加いただけます。 | 実費 |
日用品代 及び 生活必要物品の購入 | ティッシュ、リンス、ボディシャンプー等日常生活品に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるもの。 （おむつ代は介護保険給付対象）他、実費で購入する嗜好品等の日 用品の購入代行を行います。 | 100 円／月 |
電気使用料 | テレビ等の電気製品を持ち込み使用する事ができます。 | １品 50 円／日 |
行事食費用 | 利用時の行事食や特別食（おせち等）の費用です。（行事の時利用の 場合） | 500 円／月 |
外出時送迎費用 | ご家族希望での、外出時の送迎費用です。 | 片道 2,000 円 |
病院送迎時付添費用 | 協力病院以外への、病院受診時の付添費用です。 | 2,000 円／回 |
エンゼルケア （死亡時処置費用） | 施設での死亡確認後、清拭、衛生処置、着替え、化粧等 | 10,000 円 |
診断書・証明書等 | 主治医が作成する診断書・証明書等の作成依頼ができます。 | 4,000 円 |
○ その他短期入所生活介護の中で提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係わる費用であって、お客様に負担させることが適当と認められる費用は、お客様の負担となります。
８ 利用料等のお支払方法
毎月、２０日までに「７ 施設サービスの内容と費用」に記載の金額を基に算定した前月分の利用料等を利用料明細書により請求いたしますので、施設窓口か、振り込み、引き落としのいずれかの方法でお支払いください。入金確認後、領収証を発行します。
９ サービス内容に関する苦情等相談窓口
当 施 設 苦 情 相 談 窓 口 | 苦情解決窓口担当者 生活相談員 苦情解決責任者 施設長 xxxxx ご利用時間 平日 午前９時００分～午後５時００分 ご利用方法 電話（０９６－２７８－４０５５） 面接（当施設１階相談室）苦情箱（エレベーター横、夢見館入口に設置） 第三者委員 大石 勝久（0968-66-8870） 井元 久留子（090-7292-2084）林田 美奈子（070-5498-8591） ※上記時間帯、利用日以外でも必要に応じて対応させていただきます。 |
熊本市役所 高齢介護福祉課 | 住 所 〒860-8601 熊本県熊本市中央区手取本町１番１号 ＴＥＬ ０９６－３２８－２３４７ |
熊本県国民健康保険団体連合会 介護保険対策室 苦情処理（相談）窓口 | 住 所 〒862-0911 熊本市東区健軍２丁目４番１０号 熊本県自治会館３階業務時間 ８：００～１７：００ ※土・日・祝祭日を除く ＴＥＬ ０９６－２１４－１１０１ ＦＡＸ ０９６－２１４－１１０５ |
１０ 非常災害時の対策
非常時の対応 | 「特別養護老人ホームみかんの丘 消防計画」にのっとり対応を行います。 | |||
避難訓練及び防災設備 | 「特別養護老人ホームみかんの丘 消防計画」にのっとり年２回夜間及び昼間を想定し た避難訓練を、入所者の方も参加して行います。 | |||
設備名称 | 個数等 | 設備名称 | 個数等 | |
スプリンクラー | あり | 防火扉・シャッター | ３個所 | |
避難階段 | ２個所 | 屋内消火栓 | あり | |
自動火災報知機 | あり | ガス漏れ探知機 | あり | |
誘導灯 | １５個所 | |||
カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しています。 | ||||
消防計画等 | 熊本西消防署への届出日：平成 24 年 10 月 25 日防火管理者： 田上 健二 | |||
１１ 緊急時等における対応方法
入所中に病状の急変などがあった場合は、速やかにお客様の主治医、当事業所の協力医療機関、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。
主治医 | 病 院 名及 び 所 在 地 | |
氏 名 | ||
電 話 番 号 |
緊急時連絡先（家族等） | 氏名（続柄） | （ ） |
住 所 | ||
電 話 番 号 |
１２ 協力医療機関等
医療機関 | 病院名 及び所在地 | 医療法人 朝日野会 朝日野総合病院 熊本県熊本市北区室園町１２番１０号 |
電 話 番 号 | ０９６－３４４－３０００ | |
診 療 科 | 内科、外科、歯科 | |
入 院 設 備 | あり | |
歯 科 | 病院名 及び所在地 | 医療法人社団友志会 翼ハロー歯科診療所 熊本県熊本市東区画図町重富 529-1 |
電 話 番 号 | ０９６－２４３―０１８２ | |
入 院 設 備 | なし | |
歯 科 | 病院名 及び所在地 | 臣歯科診療所 熊本県熊本市中央区大江 4 丁目 19-20 |
電 話 番 号 | ０９６－２２３－５００１ | |
入 院 設 備 | なし |
１３ 施設の利用にあたっての留意事項
来訪・面会 | 面会時間 ９：００～１９：００（看取り期 除く） 来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出てください。食べ物の持込に関しては、担当の職員に申し出てください。 来訪者が宿泊される場合には、必ず許可を得てください。 |
外出・外泊 | 外出・外泊の際には、必ず行き先と帰宅日時を職員に申し出てください。 |
居室・設備・器具の利用 | 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。 これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。 |
喫 煙 | 決められた場所以外での喫煙はご遠慮ください。 |
迷惑行為等 | 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮ください。 また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないでください。 |
所持金品の管理 | 所持金品は、自己の責任で管理してください。 |
宗教活動・政治活動 | 施設内での他の入所者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。 |
動物飼育 | 施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。 |
当事業者は、重要事項説明書に基づいて、特別養護老人ホームみかんの丘 短期入所生活介護サービスの内容及び重要事項の説明をいたしました。
令和 年 月 日
事業者 住 所 熊本県熊本市西区河内町白浜字堀切１４４０番地２事業者（法人）名 社会福祉法人 陽光
代表者名 理事長 上 野 歩
施設名 特別養護老人ホーム みかんの丘
（事業所番号） 熊本市 第４３７０１０４６２４号
管理者名 施設長 池尻 久美子 ㊞
説明者 職 名 生活相談員
氏 名
私は、重要事項説明書に基づいて、介護老人福祉施設のサービス内容及重要事項の説明を受けました。令和 年 月 日
契約者（利用者） 住所 〒
氏名 □ 代理人代筆
契約者は、署名が出来ないため、契約者本人の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行いたします。
代理人（家族等） 住所 〒
氏名 印
身元引受人 住所 〒
（選任した場合）
氏名 印
個人情報利用に関する同意書
私（利用者・利用者代理人・ご家族）の個人情報については、次の記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用目的
① 居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設の関係者がサービス担当者会議等サービス提供上情報を用いる必要がある場合。
② 主治医等が施設サービス計画等の内容について情報提供を求めた場合。
③ 利用者の希望により介護保険施設への入所及び入院を紹介する場合。
④ 施設サービス計画等の内容について、関係する都道府県、市町村、付属機関及びその委託を受けた機関が情報提供や報告を求めた場合。
２ 使用する事業者の範囲
利用者が使用するサービス事業者の全て及び医療機関・行政機関
３ 使用期間
契約書の定める期間
４ 使用条件
① 個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないように細心の注意を払うこと。
② 個人情報を使用する場合、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
令和 年 月 日
社会福祉法人 陽光
特別養護老人ホーム みかんの丘 殿
【任意代理について】
利用者名
住 所 （重要事項説明書に同じ）
氏 名 印
利用者が自らの意思を表明することが困難な状況である為に、私が利用者に代わり判断を行います。
利用者代理人
住 所 （重要事項説明書に同じ）
氏 名 印
写真利用に関する同意書
当法人では、利用者様の個人情報の管理やプライバシーの保護に留意し、慎重に取扱っております。以下の説明をお読みいただき、利用目的をご理解いただいた上で同意をお願い致しております。
記
社会福祉法人 陽光（以下陽光と略す）における催し物等での写真撮影で、利用者様が写っている画像
（動画も含む）を利用させていただきたく、ご説明申し上げます。
１．事例検討会での利用
陽光ではサービス向上の為、事例検討会を開催しております。日常の生活風景など写真撮影し、陽光および陽光が属する青洲会グループ内で画像を事例検討会に利用させていただきます。その場合はお顏やお名前は伏せて利用させていただきます。
２． 広報誌・ホームページ・施設内掲示板での利用
陽光が発行する広報誌や施設紹介等のパンフレット、並びに陽光のホームページ、施設内掲示板に、利用者様の画像や作品を利用させていただきます。
※ 上記項目についてのみ、個人情報保護法に基づいて使用させていただきます。
令和 年 月 日
同意する ・ 同意しない （いずれかに○）
「同意しない」に○をされた場合、下記の記入は不要です。社会福祉法人 陽光
特別養護老人ホーム みかんの丘 殿
利用者名
住 所 （重要事項説明書に同じ）
氏 名 印
【任意代理について】
利用者が自らの意思を表明することが困難な状況である為に、私が利用者に代わり判断を行います。
利用者代理人
住 所 （重要事項説明書に同じ）
氏 名 印