Contract
新北市 (單位名稱) 長期照顧「居家失能個案家庭醫師照護方案」
契約書(診所配合居護所合作範例)
10806 修訂
立約書人 先生/女士（以下簡稱乙方）同意接受 (單位名稱) (以下簡稱甲方）之家庭醫師與本診所委託 (單位名稱) 護理師(個案管理師)擔任長照服務使用者(以下簡稱個案） 先生/女士長照服務之家庭醫師及護理師(個案管理
師)。乙方已充分了解及確認服務，在任何時間有權利終止接受甲方所提供之服務。若服務對象已符合結案條件，甲方即可終止服務。
本契約內容經 年 月 日已行使審閱權利並雙方皆已確認充分了解契約內容及其附件，審閱無誤且無異議。(契約審閱期間至少為五日) 本契約書一式兩份，經雙方簽名或蓋章後，各執一份為憑。
第一條、提供長照服務-家庭醫師照護
1.□開立醫師意見書(AA12)：每6個月開立1次，上限2次/年。
2.□「居家失能個案家庭醫師方案」個案管理(YA01)：每月定期追蹤及評估。
包含提出長照醫事照護意見、定期監測個案健康及慢性病情形(高血壓、高血糖、高血脂)、衛教指導、推動居家醫療照護、預立醫療、安寧緩和及尊嚴善終。
第二條、收費標準：免自付額。第三條、乙方應有的權利：
一、個案有權利得到家庭醫師及護理師(個案管理師)所提供的醫事照護。
二、若個案因健康或精神上無行為能力時，個案的家人或法定監護人可代行使權利。三、宗教信仰、文化信念等個案有權受到尊重。
四、個案有權知道照顧進展，以及參與訂定照顧計畫。
五、個案有權知道各項照顧措施的目的、進行過程、及接受來訪的頻率等注意事項。六、個案有權接受或拒絕任何照顧措施，並獲知所做決定可能引起的後果。
七、個案有權獲得照顧知識與技巧。
八、個案有權獲得隱私，包括照顧資料保密。
九、個案有權選擇是否接受乙方相關專業人員進行教學活動或研究計劃。
第四條、甲方禁止不當行為如下
一、遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。二、侵害個案及其家屬隱私權。
三、因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。
四、向個案推銷、販售、借貸及不當金錢往來之行為。五、假借廣告名義，行招攬服務。
六、巧立名目向甲方收取費用。
第五條、提供家庭醫師照護後有下列任一情形者，甲方主動終止服務並回報個案管理師或照管中心：
1.個案拒絕或服務資格不符之個案。 2.個案或家屬無法積極配合服務。
3.個案無長照服務需求。 4.其他第六條、契約協議補充
x契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。
第七條、契約書之收執
x契約書一式兩份，經甲、乙雙方簽名或蓋章後，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。
第八條、服務申訴
服務爭議處理可透過新北市「長期照顧服務爭議調處」流程辦理。相關資料可於市府網站雲端櫃台 xxxxx://xxxxxxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/XxxxxxXxxxXxxx.xxxxxx 鍵入「長期照顧服務爭議調處」搜尋即可。
立契約書人甲方：
機構負責人： 機構統一編號：機構地址：
電話：
乙方(簽名或蓋章)：
身分證統一編號： 聯絡電話：
地址： 與個案關係：