税務署へ提出した「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」の「１給与所得の源泉徴収票合計表」の「○A 俸給、給与、賞与等の総額」の「人員」欄に記載された数値を転記してください。

役務の提供を受ける契約に係る競争入札参加資格審査申請の手引き

青森県が発注する役務の提供を受ける契約（免許関係事務業務に係るもの、指定自動車教習所職員講習業務に係るもの及び更新時講習・停止処分者講習・違反者講習業務に係るものに限る。以下「役務契約」という。）についての競争入札に参加を希望する者は、下記の事項に留意の上、申請書及び添付書類（以下「申請書等」という。）を提出してください。

記

１ 申請できる者

申請できる者は、青森県と役務契約を締結することを希望する法人その他の者（免許関係事務業務に係るものについては、法人に限る。）であって、次のいずれにも該当しないものとします。

⑴ 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号。以下「政令」という。）第167条の４第１項の規定に該当する者（ただし、被補助人、被保佐人又は未xx者であって、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く。）

⑵ 営業に関し許認可等を必要とする場合で、当該許認可等を受けていない者

⑶ 政令第167条の４第２項各号（政令第167条の11第１項において準用する場合を含む。）に掲げる事由に該当し、競争入札参加資格を停止された期間を経過しない者及びこれらの者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者

⑷ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下｢法｣という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）

⑸ 次に掲げる者に該当する者

ア 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）

イ 役員等（法人にあっては役員であって経営に事実上参加している者、法人でない団体にあっては代表者、理事その他法人における経営に事実上参加している役員と同等の責任を有する者、個人にあってはその者及びその使用人（支配人、本店長、支店長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、事業所の業務を統括する者（事業所の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者を含む。）をいう。）をいう。以下同じ。）が自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団の威力を利用したと認められる者

ウ 役員等が暴力団の威力を利用する目的で、若しくは暴力団の威力を利用したことに関し、金品その他財産上の利益の供与（以下この号において「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められる者

エ 役員等が正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められる者

オ 役員等が暴力団と交際していると認められる者

２ 申請書等の提出方法、受付期間及び受付時間

⑴ 提出方法

郵送、信書便又は持参のいずれかの方法で提出してください。

⑵ 受付期間

原則として、令和６年１月17日から同年１月31日までとします。ただし、令和６年度の役務契約に係る競争入札に参加するか否かを問わず、申請書等は随時受け付けします。

⑶ 受付時間

持参の場合は、８時30分から17時15分までです。

３ 競争入札参加資格の有効期間

申請結果の通知により指定された日から令和９年３月31日までです。

４ 申請書の提出先及び提出部数

⑴ 提出先

申請書等は、県と契約を希望する役務の業務種別により、次のいずれかの係へ提出してください。

なお、提出先の住所は、下記のとおりです。

〒038－0031

xxxxxxxxxx000xx0 青森県運転免許センター青森県警察本部交通部運転免許課

代表電話 017－782－0081

免許関係事務業務

提出先 免許係

指定自動車教習所職員講習業務

提出先 試験・教習所係

更新時講習・停止処分者講習・違反者講習業務

提出先 高齢運転者等支援係

⑵ 提出部数

１部

５ 提出書類

次の⑴から⒀までの申請書等を提出してください。ただし、⑺から⑾までの添付書類については、該当するもののみを提出してください。

また、申請書及び⑷の財務諸表は、日本語で作成してください。⑸から⒀までの添付書類について外国語で作成されているものには、日本語の訳文を付記又は添付し、金額欄については、日本通貨に換算し、記載してください。

なお、提出書類はファイル綴じする必要はありません。

⑴ 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）

⑵ 経営規模等総括表（様式第２号）

⑶ 商業登記事項証明書又は営業証明書の原本若しくは写し（申請日における最新の情報が反映され、かつ、申請日前３か月以内に発行されたもの）

ア 法人の場合 商業登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）

登記事項証明書に記載されている創業年月日から申請書を提出する日までの期間が５年未満の場合で、組織変更等により同一性を保ちながらそれ以前から営業している場合は、履歴事項全部証明書（個人から法人へ組織変更した場合は営業証明書）を提出してください。

イ 個人の場合 営業証明書（市町村の税務担当課が発行）

創業年月日等の記載がない場合で、創業後５年以上を経過している事業者は過去５か年分の営業証明書を、創業後５年未満の事業者は創業した年からの営業証明書を提出してください。ただし、競争入札参加資格者名簿の更新を希望する方で、営業の内容に変更がない場合は、直前１か年分の営業証明書を提出してください。

⑷ 財務諸表

ア 法人の場合（直前２か年度分の決算報告書）貸借対照表及び損益計算書

イ 個人の場合（直前２か年度分の青色申告決算書等） (ｱ) 青色申告をしている者

税務署へ提出した青色申告決算書（損益計算書及び貸借対照表を含む。）の写し (ｲ) 白色申告をしている者

税務署へ提出した確定申告書及び収支内訳書の写し等

（賃借対照表は、青色申告決算書の様式に準じて作成してください。） (注１) 連結決算の場合は、法人単体の財務諸表を提出してください。

(注２) 直前２か年度分の事業期間が24月に満たない場合は、更に前年度分の書類を提出してください。

(注３) 組織変更、家業相続等が行われ、かつ、現企業体と前企業体とが同一性を保持している場合は、前企業の財務諸表を、また、企業の合併が行われた場合は、合併した企業すべての財務諸表を提出することができます。

⑸ 納税証明書の原本（申請日における最新の情報が反映され、かつ、申請日前３か月以内に発行されたもの）

ア 法人の場合

(ｱ) 国税（法人税並びに消費税及び地方消費税（その３の３）） (ｲ) 都道府県税（法人事業税及び法人都道府県民税）

イ 個人の場合

(ｱ) 国税（所得税並びに消費税及び地方消費税（その３の２）） (ｲ) 都道府県税（個人事業税）

(注) 本店の所在地又は住所を管轄する税務署及び都道府県が発行する確定した直近の事業年度

１年分の未納税額がないことを証明するもの。

⑹ 給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表の写し税務署へ提出したものを添付してください。

⑺ 許認可証等の写し

契約の履行に関し、法令等に基づく許可、認可又は登録等が必要な場合は、当該許可、認可又は登録等を受けていることを証する書類の写しを添付してください。

⑻ 障害者雇用状況報告書の写し

毎年６月１日現在の障害者雇用状況を公共職業安定所に報告する義務が課せられている企業

で、申請法人等の障害者雇用状況報告書の障害者実雇用率が2.3％以上(法定雇用率達成)となっている場合に添付してください。

⑼ ＩＳＯ認証取得登録証の写し

ＩＳＯ9001又は14001の認証を取得している場合に添付してください。

⑽ 青森県健康経営事業所認定証の写し

青森県健康経営事業所の認定を取得している場合に添付してください。

⑾ あおもり働き方改革推進企業認証書の写し

あおもり働き方改革推進企業の認証を取得している場合に添付してください。

⑿ 役員等一覧表（様式第３号）

この表には、次に該当する者について記載してください。

ア 法人にあっては、商業登記事項証明書記載の全役員等（監査役も含む。）

イ 法人でない団体にあっては、代表者、理事その他法人における経営に事実上参加している役員と同等の責任を有する者

ウ 個人にあっては、その者及びその使用人（支配人、本店長、支店長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、事業所の業務を統括する者（事業所の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者を含む。）をいう。）

（注） 役員等一覧表に記載された個人情報は、警察本部担当課に役員等の暴力団照会を行う目的のみに使用し、それ以外の目的には使用しません。氏名・フリガナ・性別・生年月日・住所は全役員等について必ず記載してください。

⒀ その他青森県警察本部長が必要と認めた書類

６ 記入要領

⑴ 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）

申請年月日と申請者の項目欄のみを記入してください。

⑵ 経営規模等総括表（様式第２号）

ア 郵便番号、電話番号・ＦＡＸ番号、本申請の担当者を必ず記入してください。イ 「平均生産額又は販売額」（単位：千円（千円未満切り捨て））

「直前第２年度決算①」及び「直前第１年度決算②」欄には、資格審査の申請をする日の直前２年度の各決算（前企業を含む）における「損益計算書」の「売上高」欄から転記し、「平均生産額（①＋②）／２」に平均を計算の上、記入してください。なお、直前第２年度決算がない場合は、「直前第２年度決算①」の記入は不要です。「直前第１年度決算②」欄に記入した額をそのまま「平均生産額（①＋②）／２」欄に記入してください。

ウ 「自己資本額」（単位：xx（xx未満切り捨て）） (ｱ) 法人の場合

直前第１年度決算の「貸借対照表」から当期末における①資本金、②純資産の部の合計額を各欄に転記してください。

(ｲ) 個人の場合

直前１年間の青色申告決算書から①元入金、②次年度繰越純資本金額（元入金と事業主貸借の清算の合計）を記入してください。

（注） 白色申告の場合は、青色申告決算書の様式に準じて作成した賃借対照表から上記のとおり転記してください。なお、記入がない場合は、審査値（格付等級）が低くなることがあります。

エ 「職員数」

税務署へ提出した「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」の「１給与所得の源泉徴収票合計表」の「○A 俸給、給与、賞与等の総額」の「人員」欄に記載された数値を転記してください。

オ 「流動比率」（小数点以下切捨て）

直前の決算時の「貸借対照表」から、流動資産及び流動負債の額（千円未満切捨て）を転記してください。

（注） 流動負債の額が０の場合は、「流動負債」欄には「１」を記入してください。カ 「営業年数」

(ｱ) 「創業日」欄は、組織変更、家業相続等があり、かつ、現企業体と前企業体が同一性を保持している場合は前企業体の創業日を、また、企業の合併があった場合は合併前の各企業体の古いものの創業日を記入してください。

(ｲ) 「通算年数」欄は、創業日から申請日までの期間から当該事業を中断した期間を控除し、

１年未満は切り捨てて記入してください。

（注）当該創業日は、登記事項証明書又は営業証明書等の原本又は写しにより確認します。

（前記５⑶参照）キ 「障害者雇用状況」

(ｱ) 「障害者雇用状況報告義務有り」とは、毎年６月１日の障害者雇用状況を公共職業安定所に報告する義務が課せられている場合で、一般企業では常用雇用労働者数が43.5人以上の場合に該当します。

(ｲ) 「法定雇用率達成」は、「障害者雇用状況報告義務有り」の企業において、申請法人等の障害者雇用状況報告書の障害者実雇用率が2.3％以上となっている場合は「有」を、2.3％未満の場合は「無」を「○」で囲んでください。

(ｳ) 「障害者雇用状況報告義務無し」で障害者を雇用している場合は、常時雇用障害者数を記入してください。

ク 「ＩＳＯ認証取得」

ＩＳＯ認証を取得している場合は「有」を、取得していない場合は「無」を「○」で囲んでください。なお、取得している場合は、該当する種類についても「○」で囲んでください。

ケ 「青森県健康経営事業所認定取得」

青森県健康経営事業所の認定について、取得している場合は「有」を、取得していない場合は「無」を「○」で囲んでください。

コ 「あおもり働き方改革推進企業認証取得」

あおもり働き方改革推進企業の認証について、取得している場合は「有」を、取得していない場合は「無」を「○」で囲んでください。

７ 申請結果の通知

審査の結果については、書面により申請者に通知します。

８ 申請書記載事項の変更

次の各号に掲げる事項について変更があったとき、営業を休業するとき又は廃止したときは、競争入札参加資格審査申請書記載事項変更（休・廃業）届（様式第４号）を提出してください。

ただし、⑴から⑷に係る事項について、その内容が登記事項である場合は、商業登記事項証明書

（個人の場合は営業証明書）の原本又は写し及び役員等一覧表（様式第３号）を添付してください。

⑴ 商号又は名称

⑵ 本店又は年間委任状を提出している支店等の所在地又は住所

⑶ 法人にあっては、代表者、取締役等の役員（新たに就任した場合に限る。）

⑷ 個人にあっては、その者の氏名

⑸ 電話番号又はファクシミリの番号

⑹ その他競争入札参加資格に関し重要と認められる事項

９ その他

提出した申請書等は、青森県情報公開条例（平成11年12月青森県条例第55号）第５条の規定により、開示請求の対象となる場合があります。