現 住 所（書類等送付先住所） （〒999－9999 ） '○○県 ○○市 ○○町 ９－９－９ ○余剰配線の場 合は，契約者が営業者かご確認願います。 (フリガナ) ○○○○○カブシキガイシャ ○全量配線の場合は，たとえ個人（サラリーマン等）であっ ご契約名義 ○○○○○株式会社 印㊞ 電 話 番 号 ご自宅 (９９９） ９９９－ ９９９９ 携帯電話 ９９９ － ９９９９ － ９９９９ 営業者区分（注1） 営業者に該当する ・ 営業者に該当しない いずれかに○ 申込代理人 ○○○○電気工事株式会社...
北陸電力株式会社 宛
申込日 | ○○年 | ○○月 | ○○日 | |
受付日 （北陸電力記入） | 年 | 月 | 日 | |
※申込書類一式を不備なく受付した日を申込み受付日とします。
「再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱」による受給契約申込書
北陸電力株式会社（以下，「北陸電力」という。)の再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱および本申込書記載の契約条件に同意のうえ，下記のとおり申込みを行います。 なお，以下のいずれかに該当する場合には，本申込みは撤回するものとし，本申込みに基づく接続契約および特定契約が既に成立している場合であっても，当該契約が貴社によって解除されることに同意します。 ・経済産業大臣から受けた「再生可能エネルギー発電事業計画の認定」の効力が失われた場合 ・貴社が再エネ特措法施行規則第14条に定める「正当な理由」または，再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱28のいずれかに該当すると判断した場合 ・貴社が再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱に基づき算定した発電設備の系統連系に必要な費用または精算額を貴社の定める支払期日までに支払わない場合 ・受給開始予定日を経過してもなお電気の供給を開始しない場合（ただし，特段の理由があると貴社が認めた場合を除きます。）また，本申込みに関して以下の点についても，併せて同意します。 ・接続契約締結後，貴社が定める「特定契約締結に係る意思表明書」および「再生可能エネルギー発電事業計画の認定について（通知）」の写しを提出し、貴社が内容を確認することで，特定契約の締結とすること ・本申込みを撤回した場合，本申込みの内容の検討に要した費用等を貴社に支払うこと ・貴社からの求めに応じ，出力抑制を行うために必要な機器の設置，費用の負担その他必要な措置を講ずること | ||||
✓ | 接続契約 | ✓ | 特定契約 | 該当する契約申込みの太枠四角内にチェック（レ点）を記入ください。 |
現 住 所 （書類等送付先住所） | （〒999－9999 ） | |||||
'○○県 ○○市 ○○町 ９－９－９ | ○余剰配線の場 | 合は，契約者が営業者かご確認願います。 | ||||
(フリガナ) | ○○○○○カブシキガイシャ ○全量配線の場合は，たとえ個人（サラリーマン等）であっ | |||||
ご契約名義 | ○○○○○株式会社 | 印㊞ | ||||
電 話 番 号 | ご自宅 | (９９９） ９９９－ ９９９９ | 携帯電話 | ９９９ － ９９９９ － ９９９９ | ||
営業者区分（注1） | 営業者に該当する ・ 営業者に該当しない | いずれかに○ | ||||
申込代理人 | ○○○○電気工事株式会社 | （担当者） | ○○課 ○○ | |||
TEL | (９９９） ９９９－ ９９９９ | （担当者TEL) | ９９９ － ９９９９ － ９９９９ | |||
申込代理人への委任 | 本申込手続きに関して，上記申込代理人に ( 一切を委任する ・ 一部を委任する ・ 一切委任せず ) | いずれかに○ | ||||
【申込者】
※必ずご契約者ご自身でご記入ください。
○原則，接続契約と特定契約の双方にチェックしてください。
太枠内に必要事項をご記入のうえ,ご捺印下さい。
ても「営業者に該当する」に○をお願いいたします。
(注1）営業者とは,株式会社等の営利法人,個人商店,個人事務所等をいいます。法人の場合,公益社団法人,公益財団法人,学校法人等の公益法人は営業者に該当いたしま日せをん記。入してください。
また，配線形態が全量配線の場合は，発電した電気をすべて売電することを目的をしていることから，個人であっても営業者に該当します。
【申込内容】
○「連系希望日」には，当社系統への接続希望日を記入して
ください。なお，「受給開始日」と同一の場合は，同じ日を記入してください。
新規 ・ 廃止 ・ 変更（変更理由： ）
（〒999－9999 ）
○カッコ内には，「一般木材」等の
バイオマス区分を記入してください。
連系希望日
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
発電場所
住 所
電話番号
△△県 △△市 △△町 △△－△
'(９９９）
９９９－ ９９９９
受給開始希望日
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
電気方式
交流 ３ 相 ３ 線式 60Hz
連系電圧
６，６００
Ｖ
配線形態
その他自家発電設備の併設の
有無および出力
余剰配線
・ 全量配線
発電種別
xxx
・
風力
・
水力
・
バイオマス（
）
・
地熱
（いずれかに○）
再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰ発電設備の
有無および出力
有 ・ 無
有 ・ 無
再エネ発電設備概
要
「有」の場合
・燃料電池 ・ガスエンジン
・蓄電池
・その他
（
）
逆転防止装置の設置有 ・ 無
「有」の場合
・xxx
・風力
・水力
出力
(kW) ・バイオマス
・地熱
(注1) 新設の場合は①，増設の場合は①へ既設発電設備，②へ増設発電設備の情報をご記入願います。
(注2) 発電設備とインバーターのどちらか小さい容量の合計値を小数点以下第2位までご記入願います。
有の場合，該当番号を下記より記入ください
「
」
出力
(kW)
自家発電設備等からの逆潮流を防止
する装置の設置
1 逆潮流を防止する装置の設置により，自家発電設備等からの逆潮流は発生しないものの，当該発電設備等の併設により再生可能エネルギー電気の逆潮流電力量が増加しうる設備形態（押し上げ効果あり）
2 逆潮流を防止する装置の設置により，自家発電設備等からの逆潮流は発生せず，再生可能エネルギー電気の逆朝時は，自家発電設備等を停止・解列する設備形態（押し上げ効果なし）
3 逆潮流を防止する装置を設置しない設備形態
xx技術者名・電話番号
○○ ○○
(９９９） ９９９－ ９９９９
（申込代理人に一部を委任もしくは，一切を委任しない場合）
本申込手続きに関わる連絡 | 契約者（現住所） ・ 契約者（設置場所） ・ 上記申込代理人 ・ その他（下記に記載） | いずれかに○ |
工事費負担金等の請求 | 契約者（現住所） ・ 契約者（設置場所） ・ 上記申込代理人 ・ その他（下記に記載） | いずれかに○ |
各契約書類の送付 | 契約者（現住所） ・ 契約者（設置場所） ・ 上記申込代理人 ・ その他（下記に記載） | いずれかに○ |
その他の場合（住所/宛先/連絡先） | （〒 - ） ○「受給開始希望日」には，受給T電EL力（ の当） 社への- 供給希望 | |
発電設備 最大出力(注1) | ① | ２，０００．００ | ｋＷ | ② | ｋＷ | |
インバータ 定格出力 | ① | １，９９０．００ | ｋＷ | ② | ｋＷ | |
発電出力(注2) | ① | １，９９０．００ | ｋＷ | ② | ｋＷ | |
合計発電出力 | １，９９０．００ | ｋＷ | ||||
再エネ卸約款にもとづく再生可能エネルギー電気特定卸供給を行うことの希望の 有無 | 希望なし ・ 希望あり （いずれかに○） | |||||||||||||||
事業認定ID | 本事業計画にかかる再エネ特措法第9条第3項の認定を受けた後，遅延なく当該認定を受けたことを証明する書類を提出します。 | |||||||||||||||
振込先口座※ | 銀行 ・ 金庫 | 本店 ・ 支店 | ※当社指定の銀行への振込みとなりますのでご了承願います。 | |||||||||||||
○ ○ | ○ ○ | |||||||||||||||
農協 ・ 漁協 | 支所 ・ 出張所 | 指定銀行につきましては，裏面にあります指定銀行一覧をご覧ください。 | ||||||||||||||
銀行ｺｰﾄﾞ | 支店ｺｰﾄﾞ | 預金種別 | 口座番号 | （フリガナ） | ○○○○○（カ | |||||||||||
9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 普通 ・ 当座 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 口座名義 | ○○○○○株式会社 |
■特定契約について申込みされる場合は，こちらもご記入ください。
【添付資料】
技術検討用資料(例:保護継電器整定値一覧表,単線結線図等），その他必要資料
この申込書により北陸電力株式会社が取得するお客さまの個人情報は，電気の受給契約の締結・履行，当社及びお客さまの電気工作物の保安維持及びその他託送供給等を実施する目的以外に利用いたしません。
【個人情報の利用目的】
【北陸電力記入欄】 （対応する電気需給契約）
－ | － |
お客さま番号 認定ＩＤ ※意思表明書受領時に記入
＜指定銀行一覧＞ | |
地方銀行 | 十六 第四 富山 富山第一 xx x邦 北陸 北國 |
信用金庫 | xx 越前 xx x能 新湊 高岡 髙山 敦賀 鶴来砺波 富山 にいかわ のと共栄 氷見xx 福井 北陸 |
信用組合 | イオ（金沢，富山） 金沢中央 富山県 飛騨 福泉 xxx銀 |
労働金庫 | 東海 北陸 |
ゆうちょ銀行 | 全国の店舗 |
農業協同組合 | 農林中央金庫に加入する富山県内の農協（JA)xx県信連に加入する農協（JA) xx県信連に加入する農協（JA) ＜xx農協を除く＞飛騨農協（JA） めぐみの農協（JA） |
魚漁協同組合 | 富山xx漁連に加入する漁連（JF）xxxx漁連に加入する漁連（JF）xxxx漁連に加入する漁連（JF） |
都市銀行等 | あおぞら（xx） 商工組合中央金庫（富山，高岡，金沢，福井） xx xxx xxx信託（富山） 三井住友 三井住友信託 三菱UFJ |