小康团体社会统筹补充医疗保险（A 款）条款

小康团体社会统筹补充医疗保险（A 款）条款

阅 读 指 引

小康人寿[2021]医疗保险 021 号

本阅读指引有助于投保人理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。

👉 投保人拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 投保人有解除本合同的权利 1.6

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.4

👉 投保人应当特别注意的事项

❖ 退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策 1.6

❖ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.5、2.6

❖ 保险事故发生后请及时通知本公司 4.2

❖ 投保人有如实告知的义务 5.1

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请仔细阅读本条款。

👉 条款目录

1. 投保人与本公司的合同 1.1 投保范围 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 合同内容变更 1.5 投保信息变更 1.6 投保人解除合同的手续及风险 2. 本公司提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 不保证续保 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 保险责任的免除 2.6 其他免责条款 2.7 本合同的终止 3. 保险费的支付 3.1 保险费的支付 4. 如何申请领取保险金 4.1 保险金受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金申请 4.4 保险金给付 4.5 诉讼时效 5. 其他事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 年龄错误 5.4 被保险人变动 5.5 事故鉴定 5.6 争议处理

我们对一些重要术语进行了解释，详见每页脚注。

我们对可能影响被保险人享受本保险合同保障的重要内容进行了显著标识，请投保人仔细阅读正文文字突出显示的部分。

小康人寿保险有限责任公司

小康团体社会统筹补充医疗保险（A 款）条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”指小康人寿保险有限责任公司。“本合同”指您与我们之间订立的“小康团体社会统筹补充医疗保险（A 款）合同”。

❶	投保人与本公司的合同
1.1	投保范围	凡已参加基本医疗保险1，并按期足额交纳基本医疗保险费的单位可作为投保人。 凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工，在参加基本医疗保险后，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向本公司投保本保险。被保险人之配偶或子女，凡已参加当地基本医疗保险，身体健康者，经投保人申请，本公司审核同意，可作为本保险合同的连带被保险人。
1.2	合同构成	小康团体社会统筹补充医疗保险（A 款）合同(以下简称本合同)由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单以及与本合同有关的其他书面协议共同构成。
1.3	合同成立与生效	投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。
1.4	合同内容变更	在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在受理投保人的申请后在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
1.5	投保信息变更	为了保障投保人的合法权益，在本合同有效期内，如果投保人提供给本公司的住址或其他投保信息发生了变更，请及时以书面或双方认可的其他形式通知本公司，以便于本公司及时为投保人改变保险合同上的相关信息。若投保人的住所或通讯地址变更而未通知本公司，本公司按本合同载明的最新住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
1.6	投保人解除合同的手续及风险	保险期间内，投保人可申请解除本合同。申请解除本合同时，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： （1）保险合同；

1 基本医疗保险：基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

		（2）投保人相关证件； （3）本公司需要的投保人能够提供的其他证明材料。 自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止，本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值2。 投保人解除合同会遭受一定损失。
❷	本公司提供的保障
2.1	基本保险金额	本合同每一被保险人的基本保险金额由投保人和本公司约定并在保险单中载明。
2.2	不保证续保	本条款为不保证续保条款。 本产品保险期间不超过一年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。 若保险期间届满时，本产品已停售，我们将不再接受您的投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
2.3	保险期间	本合同的保险期间不超过一年，自本合同生效日零时起至约定终止日二十四时止，保险期间在保险单上载明。
2.4	保险责任	在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任： （一） 必选责任 1.基本医疗住院补充保险金 被保险人在医院3 住院治疗而发生的符合被保险人所在地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，本公司对基本医疗保险统筹基金起付标准以上到统筹基金最高支付限额之间需个人自付的部分，按与投保人约定的给付比例赔付基本医疗住院补充保险金。 2.大额医疗住院补充保险金 被保险人在医院住院治疗而发生的符合被保险人所在地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，本公司对基本医疗保险统筹基金支付限额之上、被保险人所在地的城镇职工基本医疗保险办法规定的大额医疗费用互助资金（以下简称“大额医疗互助资金”）住院医疗费用支付限额以下的被保险人自负部分，按与投保人约定的给付比例赔付大额医疗住院补充保险金。 （二） 可选责任 1.小额住院补充保险金 被保险人在医院住院治疗而发生的符合被保险人所在地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，本公司对基本医疗保险统筹基金

2 现价价值：指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，由本公司退还的那部分金额。每一被保险人解除合同时对应的现金价值=该被保险人的当期保险费×（1-25%）×（1-当期保险费经过日数/当期保险费承保日数），经过日数不足 1 日的按 1 日计算。若该被保险人已发生保险金给付，则对应的现金价值为零。

3 医院：是指国家卫生局医院等级分类中的二级或二级以上公立医院，但不包括主要为门诊、康复、护

理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。

起付标准以下的部分，按与投保人约定的免赔额与给付比例赔付小额住院补充保险金。

2.超大额住院补充保险金

被保险人在医院住院治疗而发生的符合被保险人所在地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，本公司对大额医疗互助资金住院医疗费用支付限额以上部分，按与投保人约定的给付比例赔付超大额住院补充保险金。

同一被保险人的超大额住院补充保险金累计给付金额以投保人投保时与本公司约定的该被保险人超大额住院补充基本保险金额为限。

3.小额门(急)诊补充保险金

对于已经建立起基本医疗保险大额门(急)诊医疗费用互助资金的地区，被保险人在医院就诊而发生的符合被保险人所在地大额门(急)诊医疗费用互助资金支付范围的门(急)诊医疗费用， 本公司对大额门 (急)诊医疗费用互助资金起付标准之下的门(急)诊医疗费用，按与投保人约定的免赔额和给付比例赔付小额门(急)诊补充保险金。

因患属于被保险人所在地基本医疗保险中由统筹基金支付的“门急诊特殊病”、“门急诊慢性病”等病种所发生的门急诊医疗费用，不在该项保险责任范围之内。

4.大额门(急)诊补充保险金

对于已经建立起基本医疗保险大额门(急)诊医疗费用互助资金的地区，被保险人在医院就诊而发生的符合被保险人所在地大额门(急)诊医疗费用互助资金支付范围的门(急)诊医疗费用， 本公司对大额门 (急)诊医疗费用互助资金起付标准之上、大额门(急)诊医疗费用互助资金支付限额之下的需被保险人个人负担的部分，按与投保人约定的给付比例赔付大额门(急)诊补充保险金。

上述免赔额和给付比例在投保时一经选定，在保险期间内不得变更。

若被保险人可从其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构、基本医疗保险、城乡居民大病保险等）取得补偿，本公司在本合同各项保险金的给付限额内根据各项保险金的约定范围，向被保险人给付获得补偿后的各项费用的余额。

本合同所述的统筹基金支付范围，统筹基金起付标准，统筹基金支付限额，大额医疗费用互助资金支付限额，大额门(急)诊医疗费用互助资金起付标准，大额门(急)诊医疗费用互助资金支付限额按投保当地现行有效的基本医疗保险规定执行，且各项医疗费用应与医生的医嘱和处方一致。

2.5 保险责任的免除

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任，对该被保险人的保险责任继续有效：

(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2) 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

		(3) 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品4； (4) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (5) 核爆炸、核辐射或核污染； (6) 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的医疗费用支出； (7) 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药5不在此限； (8) 牙齿修复、牙齿整形及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢及其他附属品； (9) 美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗； (10) 本合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症6。
2.6	其他免责条款	除“2.5 保险责任的免除”外，本合同中还有一些免除我们责任的条款，详见“2.4 保险责任”、“4.2 保险事故通知”、“5.1 明确说明与如实告知”、 “5.3 年龄错误”及“脚注 3 医院”。
2.7	本合同的终止	以下任何一种情况发生时，本合同效力终止： （1）在本合同有效期内投保人向本公司申请解除合同； （2）本合同其他条款所列本合同终止的情形。
❸	保险费的支付
3.1	保险费的支付	本合同保险费根据被保险人的年龄、免赔额、给付比例、基本保险金额和保险期间等因素确定。 本合同保险费由投保人在投保时一次交清。
❹	如何申请领取保险金
4.1	保险金受益人	除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.2	保险事故通知	投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

5 非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医

师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

6 既往症：指被保险人在本合同生效日之前已患的经医生明确诊断的有关疾病。

4.3	保险金申请	申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）申请人的有效身份证件7； （3）由本公司认可的医院出具的医疗诊断书（写明诊断全称、简单病史及治疗过程）； （4）医疗费用原始凭证、费用结算明细表及处方； （5）相关费用已由基本医疗保险部分支付的，则提供上述单证的复印件以及基本医疗经办机构出具的医疗费用报销凭证原件； （6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
4.4	保险金给付	本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内 作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。 对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
4.5	诉讼时效	受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
❺	其他事项
5.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。 对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影 响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责

7 有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

		任，但应当退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
5.2	本公司合同解除权的限制	前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
5.3	年龄错误	投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保文件上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前本公司有权解除合同，并向投保人退还保险单的现金价值。本公司行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例赔付。 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。
5.4	被保险人变动	（1）投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，签发相应批单作为本合同附件，并自批单所载明的生效日零时开始对增加的被保险人承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。 （2）投保人与被保险人的团体与成员关系终止的，自团体与成员关系终止之日起，对该被保险人本公司不再承担保险责任。对于未发生保险金给付的，本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值。但已发生任何保险金给付的，本公司不退还现金价值。
5.5	事故鉴定	在申请保险金给付时，本公司有权要求被保险人在本公司认可的医院进行身体检查。
5.6	争议处理	本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可依法向法院提 起诉讼。与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。