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威海市职工医疗（生育）保险规定
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为保障参保职工的医疗（生育）需求，根据国家和省有关法律法规，结合我市实际，制定本规定。
本市行政区域内职工医疗（生育）保险（以下简称医疗（生育）保险）的参保、待遇、服务及管理，适用本规定。
医疗（生育）保险制度遵循以收定支、收支xx、略有结余的原则，筹资标准、保障水平与经济社会发展水平以及各方承受能力相适应，根据上级规定及我市实际，适时进行调整。
第四条 医疗保障行政部门是医疗（生育）保险工作的主管部门，负责医疗（生育）保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，其所属的医疗保障经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。
第五条 市纪委监委机关，工会、妇联、残联，发展改革、教育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、审计、行政审批服务、市场监管、税务、大数据中心等单位应按照各自职责协同做好医疗（生育）保险相关工作。
第二章 参保缴费
第六条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、各类所有制企业、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织（以下简称用人单位）及其在职职工和退休（职）人员应依法参加医疗（生育）保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加医疗（生育）保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可按本规定参加医疗（生育）保险。
第七条 用人单位及未办理医疗（生育）保险退休相关手续的参保职工应当按时足额缴费，其中灵活就业人员可按月、季、半年、年缴费。
用人单位应当按规定为职工办理医疗（生育）保险登记并按月申报缴费。
第八条 用人单位在职职工的医疗（生育）保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按8.5%的比例缴纳（其中医疗保险费7.5%，生育保险费1%），其中机关事业单位按8.2%（其中医疗保险费7.5%，生育保险费0.7%）的比例缴纳。职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。
灵活就业人员的医疗（生育）保险费由个人缴纳，以个人申报的缴费基数，46周岁以下的按照7%的比例缴纳（其中医疗保险费6%，生育保险费1%），46周岁及以上的按照6.5%的比例缴纳（其中医疗保险费5.5%，生育保险费1%）。
享受医疗（生育）保险退休待遇的参保职工不缴纳医疗（生育）保险费。
2024年前，逐步实现灵活就业人员缴费比例与在职职工用人单位缴费比例一致。
第九条 医疗（生育）保险缴费基数应当不低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称省全口径平均工资）的60%、不高于300%。低于60%的按60%缴纳；超过300%的按300%缴纳。
第十条 用人单位未按规定按时足额缴纳和代扣代缴医疗（生育）保险费的，由医疗（生育）保险费征缴机构限期缴纳，逾期仍未缴纳的，按规定加收滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
第十一条 符合有关条件的用人单位可以按规定申请缓缴或延期缴纳医疗（生育）保险费。缓（延）缴期限一般不超过一年，缓（延）缴期内免收滞纳金，职工按规定享受医疗（生育）保险待遇。
第十二条 用人单位因法定事由解散或者其他原因终止的，应按规定清偿其欠缴的医疗（生育）保险费。
第十三条 医疗（生育）保险实行最低缴费年限（含视同缴费年限）制度。参保职工办理养老保险退休手续时，医疗（生育）保险累计缴费男满30年、女满25年，且在我省实际缴费满10年的，自办理医疗（生育）保险退休相关手续确认次月起享受医疗（生育）保险退休待遇。
2025年前，原连续足额缴纳医疗（生育）保险费至退休，男满25年、女满20年的政策同时施行，逐步过渡至上述最低缴费年限规定。
第十四条 参保职工计算最低缴费年限，其1999年5月以前养老保险缴费年限和符合国家规定的养老保险制度实施前的连续工龄视同医疗（生育）保险缴费年限，与实际缴费（含补缴）年限合并计算。
过渡期按连续缴费方式计算最低缴费年限的，应自1999年5月起连续缴纳医疗（生育）保险费或虽未连续缴纳但补齐所欠缴医疗（生育）保险费，其1999年5月以前养老保险缴费年限和符合国家规定的养老保险制度实施前的连续工龄视同医疗（生育）保险缴费年限，与实际缴费（含补缴）年限合并计算。
军队转业干部、退役士兵（含士官）应自退役后按规定参加医疗（生育）保险，其军龄视同医疗（生育）保险缴费年限按现行有关规定执行。
第十五条 参保职工医疗（生育）保险缴费年限达不到最低缴费年限的，可在办理医疗（生育）保险退休相关手续前任一年度补缴医疗（生育）保险费。参保职工以补缴时上年度省全口径平均工资为基数，以补缴当年的在职职工医疗（生育）保险用人单位与个人缴费比例之和进行补缴。
补缴中断缴费年限的，按规定计入个人账户，其他补缴情况不计入个人账户。
参保职工补缴医疗（生育）保险费时，应签订补缴协议。
第十六条 参保职工办理养老保险退休手续时，达不到规定医疗（生育）保险最低缴费年限且在我省实际缴费满10年的，可以办理延长缴费，以缴费时上年度省全口径平均工资的60%为基数，按灵活就业人员的缴费比例缴纳医疗（生育）保险费，享受在职灵活就业人员待遇。
第十七条 参保职工办理养老保险退休手续时，未达到最低缴费年限又未按规定补足所差缴费年限医疗（生育）保险费或延长缴费的，停止职工医疗（生育）保险关系，不再享受职工医疗（生育）保险待遇，符合条件的可以参加居民基本医疗保险。
第十八条 失业人员领取失业金期间个人不缴纳医疗（生育）保险费，其应缴纳的医疗（生育）保险费由失业保险基金，以上年度省全口径平均工资的60%为基数，按照用人单位在职职工的缴费比例缴纳。
2011年7月之前的失业人员领取失业金期间未缴纳保险费的，视为连续参保，但不计算为医疗（生育）保险缴费年限。
第十九条 在我市参加居民基本医疗保险的人员，转为职工医疗（生育）保险时，其自2014年（含）后的居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工医疗（生育）保险视同缴费年限。具体折算标准为：居民基本医疗保险按照一档缴费的，每足额缴费1年，视同职工医疗（生育）保险缴费2个月；居民基本医疗保险按照二档缴费的，每足额缴费1年，视同职工医疗（生育）保险缴费3个月。视同缴费年限不计发个人账户。
第二十条 医疗（生育）保险关系转移接续按有关规定执行。
第二十一条 参保职工不允许重复参保，重复参保的按有关规定进行处理。
第三章 待遇保障
第二十二条 参保职工的医疗（生育）保险待遇由个人账户待遇和统筹待遇组成。
第二十三条 用人单位在职职工个人缴纳的医疗（生育）保险费，全额计入个人账户。
用人单位为职工缴纳的医疗保险费，以职工本人缴费基数为计算基数，按不同比例计入个人账户：不满46周岁的，按1.5%计入；46周岁以上的，按2%计入。
享受医疗保险退休待遇参保人员按本人上年度退休费总额的7%计入个人账户，其中享受居民养老保险待遇的，以上年度全市企业退休人员平均养老金作为个人账户划入基数。
2024年前，逐步实现用人单位在职职工单位缴纳的医疗（生育）保险费不再划入个人账户，享受医疗（生育）保险退休待遇的参保职工个人账户由统筹基金定额划入。
灵活就业人员、仅享受统筹待遇的有关参保职工不计发个人账户。
第二十四条 个人账户主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用，以及参加居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费部分。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
个人账户余额随医保关系转移，无法转移的，可以将个人账户余额一次性支付给本人。
第二十五条 统筹待遇包括符合政策规定的住院保障待遇、门诊共济保障待遇及生育保险待遇。
第二十六条 住院保障待遇设置起付标准。一级医院400元、二级医院700元、三级医院900元。在一个自然年度内，参保职工第一、第二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。对按规定办理转诊手续的连续住院参保职工，在医疗保健集团内向上转诊的，只计算首次起付标准；下转的及在医疗保健集团外向上转诊的，连续计算起付标准。
第二十七条 参保职工一个自然年度内发生的政策范围内的住院医疗费用，根据医院级别按下列比例由基本医疗保险与大额医疗费用补助实行分段累进制支付。
（一）基本医疗保险待遇。
1.超过起付标准至1万元部分，在职职工待遇为：一级医院支付90%、二级医院支付85%、三级医院支付80%；退休待遇为：一级医院支付95%、二级医院支付92.5%、三级医院支付90%。
2.超过1万元至4万元部分，在职职工待遇为：一级医院支付92%、二级医院支付90%、三级医院支付88%；退休待遇为：一级医院支付96%、二级医院支付95%、三级医院支付94%。
（二）大额医疗费用补助。
超过4万元部分各级医疗机构支付标准一致，在职职工与退休待遇一致。超过4万元至24万元部分支付90%；超过24万元至50万元部分支付80%。
第二十八条 大病保险待遇具体按医疗保障等部门制定的有关规定执行。
第二十九条 门诊共济保障待遇包括普通门诊和门诊慢性病待遇，具体由医疗保障等部门另行制定。
第三十条 生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴，具体按医疗保障部门制定的有关规定执行。机关事业单位职工与享受退休养老保险待遇职工不享受生育津贴待遇。
第三十一条 异地长期居住人员，可在居住地和参保地同时享受医保待遇，年度费用累计计算，在居住地就医发生的符合政策规定的医疗费用，按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。
临时外出就医人员市域外产生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。
第三十二条 参保职工发生意外伤害事故，应如实向定点医疗机构及医保经办机构描述受伤经过，对发生的符合规定的医疗费用，按规定报销。
第三十三条 下列医疗费用不纳入医疗（生育）保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的医疗（生育）保险基金不予支付的其他费用。
遇对经济社会发展有重大影响的，可做临时调整，按上级有关规定执行。
第三十四条 应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，个人可以按规定向经办机构申请医疗（生育）保险基金先行支付。医疗（生育）保险基金先行支付后，经办机构有权按规定向第三人进行追偿。
第三十五条 参保职工待遇享受设置等待期。
首次参加医疗（生育）保险的职工，自用人单位实际缴费之月起按规定享受个人账户待遇，自用人单位实际缴费次月起按规定享受统筹待遇。首次参加医疗（生育）保险的灵活就业人员，自实际缴费次月起享受统筹待遇。
用人单位未按时足额缴纳医疗（生育）保险费导致职工中断缴费的，该用人单位职工自该用人单位再次缴费次月起享受医疗（生育）保险待遇。用人单位参照本办法保障中断缴费及等待期职工相关医疗（生育）保险待遇。
灵活就业人员未按时足额缴纳医疗（生育）保险费导致中断缴费的，自再次缴费次月起享受医疗（生育）保险待遇，中断缴费及等待期发生的医疗（生育）费用，医疗（生育）保险基金不予支付。
用人单位在职职工变更劳动（人事）关系或转换为灵活就业的，3个月内接续并补缴中断缴费期间费用的，中断期间享受统筹待遇。超过上述期限接续，自再次缴费次月起享受医疗（生育）保险待遇。
第三十六条 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗（生育）保险时，居民基本医疗保险待遇享受至其职工基本医疗（生育）保险参保缴费的月底，自职工基本医疗（生育）保险参保缴费的次月起享受职工基本医疗（生育）保险。
职工基本医疗（生育）保险参保职工停止缴费3个月内转为参加居民基本医疗保险的，自居民基本医疗保险缴费之日起按规定享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月缴费的，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月）。
第四章 基金管理
第三十七条 医疗（生育）保险基金由统筹基金和个人账户构成。
医疗（生育）保险基金使用应当符合国家、省、市关于基本医疗（生育）保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录范围和支付标准等有关规定。
第三十八条 医疗（生育）保险基金实行市级统筹、统收统支，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的机制运行。全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务、统一信息管理。
第三十九条 医疗（生育）保险基金纳入医疗保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。生育保险基金不单列账户，在医疗（生育）保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。医疗（生育）保险基金专款专用，专户管理，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于xx财政预算。
第四十条 各区市（含国家级开发区，下同）的各项医疗（生育）保险基金收入全额上解市级财政专户，所需的支出基金由市级经办机构统一申请、拨付。
第四十一条 医疗保障行政部门应当加强预算管理，科学编制医疗（生育）保险基金收支预算，全面实施预算绩效管理。
第四十二条 医疗保障行政部门应加强对纳入医疗（生育）保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗（生育）保险经办服务，依法查处违法违规使用医疗（生育）保险基金的行为。
医疗保障行政部门应当健全医疗（生育）保险基金监管体制机制。健全医疗（生育）保险基金监管执法体系。建立健全定点医药机构、医药企业、医保医师（药师护师）、参保职工信用体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。
第四十三条 医疗保障行政部门应当建立完善综合监管制度。建立健全执法案件线索纪检监察和司法机关移送机制，强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管，依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，构成犯罪的，由有关部门依法追究刑事责任。
第四十四条 医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保职工发生与医疗（生育）保险基金有关的违法违规行为，按有关规定处理。
第五章 服务管理
第四十五条 我市对医疗（生育）保险服务机构实行定点管理。医疗保障行政部门应当制定定点医药机构服务协议管理政策，对经办机构、定点医药机构进行监督。经办机构应与定点医药机构建立集体谈判协商机制，协商签订服务协议，明确双方权利义务，并实施日常管理与考核。定点医药机构应严格执行协议，按规定向参保职工提供医药服务。
第四十六条 定点医药机构应当为参保职工提供合理、必要的医药服务，执行符合规定的价格政策，提高服务质量，合理有效使用医疗（生育）保险基金，维护公民健康权益。在满足临床需求的前提下，定点医疗机构应当优先使用可由医疗（生育）保险基金支付的医药服务项目。
第四十七条 定点医药机构应当由专门机构或者人员负责医疗（生育）保险基金使用管理工作，建立医疗（生育）保险基金使用内部管理制度，鼓励医务人员主动控制成本和费用，提高医疗（生育）保险基金使用效率。
定点医药机构应当组织开展医疗（生育）保险相关政策的培训，定期检查本单位医疗（生育）保险基金使用情况，及时纠正医疗（生育）保险基金使用不规范的行为。
第四十八条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保职工医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保职工如实出具费用单据和相关材料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗（生育）保险基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗（生育）保险基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保职工或者其近亲属、监护人同意。
第四十九条 定点医药机构应当按规定执行集中采购政策，优先使用集中带量采购中选的药品和耗材，按照购销协议约定及时支付款项。药品、耗材应当按规定在医疗保障部门规定的平台上采购，并真实记录“购、销、存”等情况。
第五十条 经办机构应当完善医疗（生育）保险信息系统，实行全市统一联网管理。参保职工在定点医药机构就医购药的，定点医药机构应当即时结算由个人负担的部分；定点医药机构垫付的属于统筹基金支付的费用，由定点医药机构与经办机构进行结算。
第五十一条 定点医药机构应当按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗（生育）保险基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗（生育）保险基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第五十二条 经办机构应当按规定与定点医药机构进行医疗费用结算，在总额控制的基础上，实行总额预算付费、按疾病诊断相关分组付费、按人头付费、按病种付费、按项目付费等多种方式相结合的复合式支付方式。经办机构应当与定点医疗机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医疗机构的基金预算金额和支付标准。经办机构基金拨付应当与定点医药机构年度考核结果挂钩，建立“结余留用，合理超支给予适当补偿”的激励约束机制。
第五十三条 经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，负责参保登记、个人权益记录、医保关系转移接续办理、协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、经办稽核、异地就医和医疗费用结算管理等工作，并定期向社会公开医疗（生育）保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第五十四条 经办机构应当推进医疗保障公共管理服务现代化治理，积极引入符合条件的社会力量参与经办服务，建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险公司、会计师事务所、社会组织等合作，完善激励约束机制。
第五十五条 医疗保障行政部门应当完善医药服务价格形成机制，对医疗服务项目价格实施动态调整，建立健全药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策。
公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，特需等非基本医疗服务实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。依法实行市场调节价的药品和医用耗材，以及医疗服务应当按照公平、合法、质价相符、诚实守信的原则形成价格。
第五十六条 参保职工应当按规定享受医疗（生育）保险待遇，不得重复享受。参保职工应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
第五十七条 参保职工死亡后，其继承人或原单位工作人员等关系人应及时到经办机构办理销户手续。对因未及时办理销户手续导致医疗（生育）保险基金流失的部分，死亡参保人的继承关系人应及时将多支付的医疗（生育）保险基金返还经办机构。
第五十八条 参保职工有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗（生育）保险基金的使用提出改进建议。
第六章 附则
第五十九条 离休人员、建国前参加革命工作的退休老工人发生的医疗费用按现行管理办法执行。
第六十条 公务员医疗补助按有关规定执行，鼓励用人单位开展补充医疗保险。
第六十一条 按威劳发〔2001〕17号、威劳发〔2002〕22号、威劳发〔2003〕27号文件规定参加基本医疗保险的灵活就业人员以及按威政办发〔2006〕77号文件参加医疗（生育）保险的人员，其医疗（生育）保险缴费年限，均按参保时的规定执行。
第六十二条 本规定自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。原《威海市职工基本医疗保险规定》（威政发〔2008〕10号）同时废止。以往公布的其他有关规定与本规定不一致的，以本规定为准。
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